任曉旭，牛勇梅，秦曉中，李高峰

腮腺腫瘤以良性多見，約占81%～85%[1-2]，而其中約90%的良性腫瘤位于腮腺淺葉，手術切除是唯一有效的根治手段。然而對于腮腺淺葉良性腫瘤手術治療的術式一直是臨床上爭論的熱點與難點。

上世紀40年代以前，治療腮腺淺葉良性腫瘤常采用單純腫瘤剜除術來降低手術風險，但由于切除邊界不夠等問題常常導致術后較高的復發(fā)率，該術式已經(jīng)被棄用[3]。而后臨床上開始采用保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術，術后腫瘤復發(fā)的幾率降低，療效較好，成為了治療腮腺淺葉腫瘤的常規(guī)術式，但由于術中切除了較多的正常腮腺組織及易損傷鄰近組織，術后往往會出現(xiàn)面神經(jīng)受損癥狀、涎瘺、味覺出汗綜合征(Frey’s syndrome)等并發(fā)癥；自上世紀80年代以來臨床開始采用腮腺淺葉良性腫瘤區(qū)域性切除術，又稱腮腺次全切除術或局限性切除術[4-5]，這一術式是在保證腫瘤徹底切除的前提下，運用個性化手段，最大限度的保留腮腺組織及鄰近正常組織的功能，使得術后并發(fā)癥的發(fā)病率顯著降低[6]。我科自2006年以來，根據(jù)腫瘤生長的不同范圍及部位，采用區(qū)域性切除術或傳統(tǒng)的淺葉切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤，現(xiàn)將兩種術式的臨床應用體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2006年9月至2012年9月長治市人民醫(yī)院口腔科收治的84例腮腺淺葉良性腫瘤患者的臨床資料，其中男51例，女33例；年齡40～68歲，平均年齡55.3歲。術前采用B超或者CT檢查確定腫瘤的位置及大小，均位于腮腺淺葉，腫瘤直徑1.5～4.0 cm。依據(jù)腫瘤部位、大小分別采用腮腺淺葉切除術(38例)和區(qū)域性切除術(46例)，術中快速冰凍病理檢查均診斷為腮腺良性腫瘤，術后病理診斷：多形性腺瘤48例，腺淋巴瘤26例，肌上皮瘤8例，基底細胞腺瘤2例。

1.2 手術方法

1.2.1 區(qū)域性切除術 選擇術前CT或B超檢查顯示腫瘤直徑≤2.0 cm，邊界清楚，位于腮腺淺葉下極、耳屏前和顴下區(qū)、耳垂前方及下方的病例，共有46例。腮腺淺葉下極的腫瘤采用自耳屏前方至下頜下的弧形切口；耳屏前和顴下區(qū)腫瘤(包括副腮腺腫瘤)行“S”形切口(經(jīng)典腮腺腫瘤切口)、“L”形切口(耳前區(qū)采用縱切口上方轉(zhuǎn)向發(fā)際內(nèi))或“M”形切口(耳前區(qū)縱切口上方轉(zhuǎn)向發(fā)際，下方繞過耳垂轉(zhuǎn)向下頜角前下方)；耳垂前方及下方腫瘤行繞過耳垂下的弧形切口或小“S”切口。腫瘤周圍至少切除0.5～1.0 cm的正常腮腺組織，保留腮腺導管，殘留腺泡及小導管結(jié)扎，術中注意解剖及保護面神經(jīng)各分支，術區(qū)凹陷部以人工補片或者淺行分離胸鎖乳突肌瓣，使之斷端呈扇形與SMAS筋膜嚴密縫合，放置負壓引流管后分層縫合創(chuàng)面。

1.2.2 傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術 選擇術前CT或B超檢查顯示腫瘤直徑>2.0 cm，或者腫瘤邊界不清的病例，共有38例。均采用“S”形切口，翻瓣后尋找面神經(jīng)總干，沿總干解剖面神經(jīng)各分支，于面神經(jīng)淺面將腮腺淺葉及腫瘤全部切除，不保留耳大神經(jīng)，結(jié)扎腮腺導管，放置負壓引流管后分層縫合創(chuàng)面。

1.3 療效評價方法 隨訪腫瘤復發(fā)情況，記錄術后面神經(jīng)損傷、涎瘺、Frey綜合征發(fā)生率，面神經(jīng)損傷癥狀按House-Backmann標準(HB)[7]在術后1周進行評測，涎瘺在術后2周進行評測，F(xiàn)rey綜合征按碘-淀粉實驗在術后6個月評測。

2 結(jié)果

84例手術順利，無術中大出血及死亡病例。術后隨訪2～5年，隨訪率100%，無腫瘤復發(fā)患者。采用腮腺區(qū)域性切除術的46例中有8例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率17.39%，其中面神經(jīng)損傷5例，涎瘺2例，F(xiàn)rey綜合征1例；接受腮腺淺葉切除術的38例中有15例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率39.47%，其中面神經(jīng)損傷7例，涎瘺5例，F(xiàn)rey綜合征3例。

3 討論

3.1 術式選擇依據(jù)

對于腮腺淺葉良性腫瘤，手術切除是目前有效的治療方法。目前臨床上常用的術式有保留面神經(jīng)腮腺淺葉切除術和腮腺淺葉區(qū)域性切除術。保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術因術后腫瘤復發(fā)率低已成為治療腮腺淺葉良性腫瘤的經(jīng)典術式，但又因切除了較多的腮腺組織，導致術后發(fā)生面部塌陷畸形以及面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率大大增加。腮腺區(qū)域性切除術(即在腮腺淺葉腫瘤外1cm范圍切除)可達到切除腫瘤、防止復發(fā)的目的，又最大限度保留腮腺功能，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)溫玉明等[8]研究結(jié)果顯示，對于生物活性和術后復發(fā)率較高的多形性腺瘤，其包膜外浸潤和瘤芽局限在瘤體包膜外0.090～0.285 mm。俞光巖等[9]研究結(jié)果顯示腫瘤邊界外0.628～1.256 mm腺體組織增殖細胞核抗原免疫組化染色陽性率與正常腺體組織差異無統(tǒng)計學意義。以上研究均提示區(qū)域性切除是可行的。我們對邊界清楚、活動度好、直徑≤2.0 cm的腮腺淺葉良性腫瘤行腮腺區(qū)域性切除術，對直徑>2.0 cm、邊界不清楚的腮腺淺葉良性腫瘤仍用傳統(tǒng)的淺葉切除術，術后隨訪2～5年未見腫瘤復發(fā)，說明腫瘤大小可作為選擇術式的主要依據(jù)。

3.2 術后并發(fā)癥

3.2.1 面神經(jīng)損傷 面神經(jīng)損傷與手術中面神經(jīng)暴露的時間、術中的機械刺激以及腺體的缺失程度存在直接關系[10]。腮腺淺葉切除術所需手術時間較長，術中全程暴露面神經(jīng)總干及其分支，其暴露程度、時間以及機械刺激強度均較強，手術切除腺體組織較多，面神經(jīng)損傷比例可高達20%～60%[11-12]。而腮腺淺葉區(qū)域性切除術只暴露面神經(jīng)分支，且腺體損傷程度較腮腺淺葉切除術小，這在很大程度上降低了面神經(jīng)損傷的幾率。本組結(jié)果顯示腮腺區(qū)域性切除術的面神經(jīng)損傷率10.87%，低于腮腺淺葉切除術(18.42%)。

3.2.3 涎瘺 發(fā)生涎瘺的主要原因是術中腮腺導管被結(jié)扎，致使殘余腺體分泌的唾液不能經(jīng)導管分泌至口腔，而從面部手術切口排出。腮腺淺葉切除術在術中將腮腺導管結(jié)扎，唾液不能經(jīng)導管分泌至口腔，更易造成涎液潴留或者涎瘺。

3.2.4 Frey綜合征 目前公認的病因是迷走再生學說，是手術中切斷了分布于腮腺區(qū)的副交感神經(jīng)纖維，使其斷端與分布于汗腺及皮膚血管的交感神經(jīng)發(fā)生錯向再生愈合，臨床表現(xiàn)為患者在進食時患側(cè)皮膚潮紅和出汗。有研究表明傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除術后Frey綜合征的發(fā)病率高達60%～100%[13]。腮腺區(qū)域性切除術由于解剖范圍小，切除腺體組織較少，術中盡可能保留了腮腺表面的SMAS筋膜，在腮腺創(chuàng)面與皮膚之間形成了一層機械屏障，因而起到了預防Frey綜合征的效果。本組結(jié)果顯示腮腺區(qū)域性切除術Frey綜合征發(fā)病率低于腮腺淺葉切除術。

3.2.5 面部塌陷畸形 腮腺淺葉切除術手術創(chuàng)傷大，術中切除了大部分腺體組織并結(jié)扎了腮腺導管，導致術后患側(cè)腮腺功能喪失、腺體萎縮，患側(cè)面部塌陷畸形明顯，而且手術切口較長，也增加了患者心理負擔。腮腺區(qū)域性切除術最大程度的保留了腺體，可使面部畸形的發(fā)生率降至最低，基本不影響患者正常的社會生活。

總之，對于腮腺淺葉良性腫瘤手術治療方式的選擇，我們的體會是：區(qū)域性切除術適合于邊界清楚、活動度好、直徑≤2 cm的腮腺淺葉良性腫瘤，其術后并發(fā)癥發(fā)生率低，但須嚴格掌握手術適應證，術前需完善腮腺B超、CT等術前相關檢查，認為良性腫瘤的可能性大時才可選擇腮腺區(qū)域性切除術；而對于邊界不清、直徑>2 cm或者再次復發(fā)的腮腺腫瘤仍建議采用腮腺淺葉切除術。

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