朱玉霞 陳錫陽(yáng) 陳秋*

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 610072；2.四川省人民醫(yī)院崇州分院 成都 611200）

痰濁內(nèi)阻證冠心病的發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)逐年升高，近十年來(lái)已位居第一。2011年毛靜遠(yuǎn)等[1]通過(guò)對(duì)近40年國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)行的中醫(yī)、西醫(yī)雜志中冠心病中醫(yī)證候相關(guān)文獻(xiàn)的全面檢索，納入文獻(xiàn)367篇，冠心病病例44 357例，對(duì)冠心病中醫(yī)證候特征進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，冠心病臨床常見(jiàn)證候要素為心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻、氣陰兩虛、氣虛血瘀、心氣不足、氣滯血瘀、陽(yáng)氣虧虛等，其中心血瘀阻及痰濁內(nèi)阻證在1970-1989年、1990-1999年、2000-2010年3個(gè)時(shí)間段所占比例呈逐步增高趨勢(shì)，且在2000-2010年這個(gè)時(shí)間段，痰濁內(nèi)阻證冠心病的發(fā)病率已超過(guò)心血瘀阻證，發(fā)病率已躍居第一（表1）。

表1 不同時(shí)期冠心病中醫(yī)證候類(lèi)型分布[例數(shù)(%)]

造成以上證候演變的原因可能有：①飲食結(jié)構(gòu)的改變，以肉蛋奶為主的膳食結(jié)構(gòu)逐步替代以菜蔬米面為主的膳食結(jié)構(gòu)，加上不斷增加的煙酒等危險(xiǎn)因素使痰濁證候要素在心絞痛病理中日益明顯。②交通條件、工作生活環(huán)境改善，人們多靜少動(dòng)的生活方式增加了血瘀、痰濁的可能性。③除了疾病譜系本身的變化外，不同時(shí)期不同地區(qū)的學(xué)術(shù)思想的不同和變遷也可能在主觀層面上影響了人們對(duì)疾病的判斷。

以上研究結(jié)果表明，對(duì)冠心病的防治要在標(biāo)本兼顧的基礎(chǔ)上更加注重對(duì)痰濁、瘀血標(biāo)實(shí)證的防治，而以往的治療往往重瘀血而輕痰濁。

1 痰濁內(nèi)阻證冠心病的現(xiàn)代詮釋

中醫(yī)把痰分為有形之痰和無(wú)形之痰，有形之痰指咳嗽咳出來(lái)的痰，無(wú)形之痰就心腦血管疾病而言，是指由于遺傳、肥胖或長(zhǎng)期飲食失調(diào)，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，導(dǎo)致脾臟的運(yùn)化功能失職，水液輸布障礙，停聚于體內(nèi)，則可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生。因此，痰濁是臟腑功能失調(diào)，水液輸布障礙而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。它一旦形成，可以流串停滯于各個(gè)機(jī)體組織器官中，作為新的致病因素引起更廣泛的病理變化，導(dǎo)致多種疾病和臨床表現(xiàn)。這些與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的高脂血癥、高膽固醇高糖飲食、缺少運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)肥胖等因素具有高度一致性，因此，高脂、高糖等致病因子均可稱(chēng)為“血中之痰濁”。

高脂、高糖是痰濁的生化物質(zhì)基礎(chǔ)，它們生化反應(yīng)所產(chǎn)生的痰濁必然會(huì)使血液黏稠性增高，血漿流動(dòng)性降低，血小板聚集性增高，纖維蛋白原增加及紅細(xì)胞電泳減慢等表現(xiàn)，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。

中醫(yī)臨床判斷痰濁內(nèi)阻證冠心病的5個(gè)主證：苔膩脈滑、胸悶痞痛、口黏納呆、頭重肢困，形胖痰多。

西醫(yī)角度而言，痰濁內(nèi)阻證冠心病為合并有高脂或高糖的體型肥胖的冠心病患者，尤其表現(xiàn)為胸悶者。

2 痰濁內(nèi)阻證冠心病的中藥治療

早在東漢時(shí)期，張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇中就提及瓜蔞薤白湯為主的幾個(gè)方劑（瓜蔞為君藥），為從痰論治胸痹心痛奠定了基礎(chǔ)，成為古今治療胸痹屢試不二的名方。

吳榮等[2]對(duì)多名名老中醫(yī)冠心病用藥規(guī)律的研究表明：瓜蔞薤白類(lèi)方劑、活血通脈劑及生脈散是名醫(yī)治療冠心病的基本方藥，三者之間的配合應(yīng)用構(gòu)成了名醫(yī)用藥的一般規(guī)律。其中化痰法中最常用的就是瓜蔞薤白類(lèi)方劑。

張京春等[3]對(duì)陳可冀院士辨治冠心病醫(yī)案證法方藥的頻數(shù)分析研究也表明：冠心病患者證侯類(lèi)型以痰瘀互結(jié)證比例最高，達(dá)到39.6%。所用處方中以瓜蔞薤白半夏湯處方比例最高，達(dá)到35.2%。在對(duì)處方中藥物進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)瓜蔞皮用藥比例達(dá)到49.5%，排名第一。胸悶是臨床冠心病最常見(jiàn)的癥狀，陳可冀院士針對(duì)胸悶側(cè)重于半夏、瓜蔞等化痰藥物的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)痰瘀同治。

戴克敏等[4]對(duì)姜春華老中醫(yī)運(yùn)用瓜蔞經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)姜春華運(yùn)用瓜蔞皮配伍治療冠心病心絞痛、慢性肺源性心臟病，常取得顯著療效。

3 瓜蔞皮治療痰濁內(nèi)阻證冠心病的藥理機(jī)制及臨床應(yīng)用

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：瓜蔞皮提取物具有擴(kuò)張豚鼠離體心臟冠狀動(dòng)脈、增加冠脈血流量，改善心肌供血，同時(shí)還能使心肌收縮力減弱，心率減慢，從而減低心肌耗氧[5]；瓜蔞皮提取物能明顯降低血清膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，從而具有明顯的降脂作用[6]；此外，瓜蔞皮提取物具有抗血小板聚集[7]和保護(hù)血管內(nèi)皮的作用[8]。

1）抗缺氧能力 瓜蔞皮提取液腹腔注射，能明顯延長(zhǎng)常壓缺氧、組織缺氧、特異性心肌缺氧小鼠的存活時(shí)間，延長(zhǎng)率分別為145%、27.9%、110.7%。使減壓缺氧小鼠的存活率達(dá)85%，表明瓜蔞皮能增強(qiáng)整體動(dòng)物的抗缺氧能力[9]。

2）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加增加冠脈血流量 瓜蔞皮、子、仁等在給藥量極低時(shí)就能顯著增加離體豚鼠心臟冠脈流量。作用強(qiáng)度依次為瓜蔞皮>瓜蔞仁>瓜蔞子殼。以瓜蔞皮和種子制備的注射液可擴(kuò)張離體豚鼠心臟冠狀動(dòng)脈、增加冠脈流量[10]。3.0、5.0 mg/ml生藥對(duì)垂體后葉素引起的大鼠急性心肌缺血有保護(hù)作用，瓜蔞皮離體兔心實(shí)驗(yàn)也顯示相似結(jié)果[10]。瓜蔞皮提取液經(jīng)離子交換所得物質(zhì)(注射液)，具有擴(kuò)張豚鼠離體心臟冠狀動(dòng)脈、增加冠脈血流量的作用。用水煮醇沉制得的全瓜蔞注射液，1.0、5.0、10.0和30.0 mg/ml生藥均可使豚鼠離體心臟冠脈流量較對(duì)照組顯著增加，心率減慢，心肌收縮力減弱，并呈劑量依賴(lài)關(guān)系[11]。瓜蔞皮擴(kuò)冠脈作用與其所含類(lèi)生物堿有關(guān)[12]。

3）對(duì)血脂、血糖的影響 王冬梅等[13]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)瓜蔞皮提取物能夠降低大鼠的總膽固醇（TC）與低密度脂蛋白膽固醇（LDL）水平。瓜蔞的石油醚、乙酸乙酯、正丁醇和水提取物對(duì)α-葡萄糖苷酶活性均有不同程度的抑制。其中乙酸乙酯提取物的抑制作用略強(qiáng)于阿卡波糖[14]。

4）抗血小板聚集 瓜蔞皮注射液能明顯抑制二磷酸腺苷(ADP)或花生四烯酸誘導(dǎo)的家兔血小板聚集，且效應(yīng)與劑量相關(guān)，對(duì)心腦血栓性疾病的防治有一定的功效[15]。瓜蔞的主要成分栝樓酸具有抑制血小板環(huán)氧合酶的活性，減少TXA2的產(chǎn)生而發(fā)揮抗血小板聚集作用[16]。經(jīng)對(duì)瓜蔞皮60%乙醇提取物的正丁醇萃取物追蹤分離，發(fā)現(xiàn)4-羥基-2-甲氧基苯甲酸、香葉木素-7-O-β-D-葡萄糖苷、腺苷抗血小板聚集作用均很強(qiáng)，以腺苷活性最強(qiáng)，提示腺苷是瓜蔞抗血小板聚集活性成分之一[7]。

4 臨床應(yīng)用

口服瓜蔞片劑可用于治療冠心病，瓜蔞片配伍其他中藥，可用于治療心絞痛、慢性心功能不全、心律失常等[11]。瓜蔞皮注射液是以痰瘀同治為理論，具有行氣除滿，開(kāi)胸除弊的功效，可用于治療痰濁內(nèi)阻型冠心病。

莫子明等[17]臨床研究表明：瓜蔞皮注射液治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，治療組患者用藥后心絞痛每天的發(fā)作次數(shù)明顯減少，發(fā)作持續(xù)時(shí)間明顯減少，發(fā)作間期延長(zhǎng)了近一半時(shí)間；總有效率高，且治療期間未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。張衛(wèi)三等[18]臨床研究表明，瓜蔞皮注射液治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，治療組心絞痛癥狀療效及心電圖療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05和P<0.01)。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）心肌缺血時(shí)間減少較對(duì)照組更為明顯(P<0.01)，血漿纖維蛋白原明顯降低(P<0.01)，提示瓜蔞皮注射液有改善血液流變學(xué)及微循環(huán)、改善心肌供血及氧的供求、減輕心絞痛癥狀的作用，對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛有良好的治療效果。唐明[19]選擇100例冠心病心絞痛住院患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例，治療組以瓜蔞皮注射液10 ml加入5%葡萄糖液250 ml（或0.9%氯化鈉）靜脈滴注；對(duì)照組以燈盞花素注射液50 mg加入5%葡萄糖液250 ml（或0.9%氯化鈉）靜脈滴注。兩組均每日1次，2周為1療程。發(fā)現(xiàn)治療組心絞痛緩解率為84%、心電圖改變率為80%，均顯著優(yōu)于對(duì)照組。趙然尊等[20]選擇冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并2型糖尿病患者226例，隨機(jī)分為瓜蔞皮組(n=117)和丹參組(n=109)，分別給予瓜蔞皮注射液和復(fù)方丹參注射液靜脈滴注，qd，療程2周。發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者的心絞痛癥狀明顯緩解，表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少、發(fā)作間期延長(zhǎng)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間縮短，且伴隨ST段下移程度減輕；瓜蔞皮組血漿全血黏度低切和紅細(xì)胞聚集指數(shù)均較治療前明顯降低。

史永堂[21]臨床研究表明，瓜蔞皮注射液治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，治療組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作間隔時(shí)間和24 h缺血總時(shí)間指標(biāo)的改善均優(yōu)于對(duì)照組，降脂效果也優(yōu)于對(duì)照組，治療過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說(shuō)明瓜蔞皮注射液治療冠心病安全有效，未見(jiàn)毒副作用，值得臨床推廣使用。宋宏雁等[22]采用瓜蔞皮注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛患者52例，總有效率達(dá)93%，治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作間期、持續(xù)時(shí)間、心肌耗氧指數(shù)有顯著性差異。趙海燕等[23]觀察了瓜蔞皮注射液協(xié)同阿司匹林治療120例不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）患者血小板聚集功能的影響。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用瓜蔞皮注射液10 ml，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)14 d。治療1月后，阿司匹林加瓜蔞皮注射液組血小板最大聚集率（PAGM）值明顯低于阿司匹林組，兩組比較差異有顯著性。

蔡文仁[24]用瓜蔞皮注射液治療心律失常12例發(fā)現(xiàn)，瓜蔞皮注射液對(duì)心律失常所致的臨床表現(xiàn)，如胸悶、不適等有一定的療效。

李紅[25]用瓜蔞皮注射液聯(lián)合參附注射液治療心力衰竭，將60例心功能為II、III、Ⅳ級(jí)的患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組根據(jù)心力衰竭常規(guī)治療給藥，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辯證加用瓜蔞皮注射液和參附注射液。結(jié)果，治療組在心功能分級(jí)、彩色超聲動(dòng)圖、生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

劉艷艷[26]報(bào)告選擇急性腦梗死患者170例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組50例和對(duì)照組120例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別給與瓜蔞皮注射液（實(shí)驗(yàn)組）及舒血寧注射液（對(duì)照組）治療14 d，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組神經(jīng)功能恢復(fù)良好、合并有心肌缺血患者的心電圖較前有明顯改善、血脂水平明顯下降且無(wú)明顯不良反應(yīng)。周廣怡等[27]選取650例腦梗死患者，隨機(jī)分為治療組320例和對(duì)照組330例，兩組患者均給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予瓜蔞皮注射液12 ml加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 ml中靜脈滴注，兩組共治療14 d。治療后，治療組血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)、神經(jīng)功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），合并心肌缺血的治療組患者心電圖改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

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