2012年1～10月我院抗菌藥物使用情況分析

陳丹華 李建宇 邱卓嬋 謝展鴻

廣東省普寧市人民醫(yī)院，廣東普寧 515300

抗菌藥物是目前我國醫(yī)院中應用最廣泛的一類藥。隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，新型抗生素不斷用于臨床，抗生素的濫用已成為嚴重的社會問題?？咕幬锏牟缓侠硎褂貌粌H增加了不良反應和相關(guān)藥源性疾病的發(fā)生，而且導致細菌耐藥性快速增長、院內(nèi)感染發(fā)生率增高、患者住院時間和醫(yī)療費用增加以及浪費醫(yī)藥資源等。為加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物的合理應用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全?，F(xiàn)將本院2012年抗菌藥物的使用情況作回顧性分析，總結(jié)出本院抗菌藥物的使用情況，以期為進一步規(guī)范抗菌藥物的合理應用提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年1～10月出院病歷46 267份，篩選出使用抗菌藥物的病歷27 976份。其中，泌尿外科1558份，胸外科2096份，神經(jīng)外科1072份，普通外科2003份，骨外科1264份，創(chuàng)傷骨外科1264份，腎內(nèi)科1345份，呼吸內(nèi)科2487份，神經(jīng)內(nèi)科1064份，傳染科1626份，心血管內(nèi)科1519份，消化內(nèi)科797份，婦科1255份，產(chǎn)科2004份，兒科4566份，重癥病區(qū)647份，住院五官科1409份。

1.2 方法

將27 976份有使用抗菌藥物的病歷，按患者抗菌藥物應用情況調(diào)查表（包括住院號、性別、年齡、科室、入院時間、診斷、抗菌藥物品種、劑量、給藥方法、起止時間、手術(shù)名稱、持續(xù)時間、切口類別、應用指征、血尿常規(guī)、肝腎功能、高危因素、經(jīng)治醫(yī)生、預防用藥時間、住院時間、住院費用、藥物費用等[1]）逐項填寫，結(jié)合本院的數(shù)據(jù)庫資料進行分類、統(tǒng)計，進行抗菌藥物應用合理性評價分析。

2 結(jié)果

本院1～10月出院病歷中，27 976例使用了抗菌藥物，抗菌藥物的總使用率為60.47%，比規(guī)定的60.00%高，見表1。本院抗菌藥物的使用以頭孢菌素類、青霉素類等β-內(nèi)酰胺類為主，青霉素類＋酶抑制劑哌拉西林他唑巴坦使用率最高，使用居前10位的抗菌藥物名稱、用量、總金額及使用率見表2。27 976份使用抗菌藥物病歷中，有手術(shù)者7552例，其中Ⅰ類切口手術(shù)4081例，Ⅱ類切口手術(shù)3162例，Ⅲ類切口手術(shù)309例，各類切口手術(shù)的抗菌藥物用藥時機與持續(xù)用藥時間見表3。本院各類切口手術(shù)抗菌藥物的聯(lián)用統(tǒng)計結(jié)果提示，單用的病例占67.29%，Ⅰ類切口單一用藥達84.49%，藥物聯(lián)用占32.71%，抗菌藥物的使用以單用為主，見表4。各種不合理用藥形式及比例見表5。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用情況

本院46 267例病例中，27 976例使用了抗菌藥物，抗菌藥物的總使用率為60.47%，比規(guī)定的60.00%高。且本院抗菌藥物的使用強度很大，這可能是因為：（1）聯(lián)合用藥。例如聯(lián)合使用3種抗生素，均使用常用劑量，那么3藥聯(lián)合就是3個DDD；（2）成人的用藥劑量大于說明書常用量；（3）出院帶藥也占一定比例；（4）使用療程太長。另外，本院平均藥品費用為2518.80元，平均抗菌藥費用為992.80元，抗菌藥物費用占藥品總費用約39.00%。比WHO調(diào)查的＜30%高，可能是抗菌藥物的選擇起點太高。過度用藥（檔次過高、療程過長及不必要用藥）等不合理使用抗菌藥物都導致了耐藥菌的大量出現(xiàn)。

表1 本院抗菌藥物使用情況

表2 本院1～10月使用量居前10位的抗菌藥物統(tǒng)計

表3 本院抗菌藥物用藥時機與持續(xù)用藥時間統(tǒng)計（n）

表4 本院抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計

表5 本院抗菌藥物不合理應用情況比較

3.2 抗菌藥物的選擇

從表2可知，本院抗菌藥物的使用以頭孢菌素類、青霉素類等β-內(nèi)酰胺類為主。青霉素類+酶抑制劑哌拉西林他唑巴坦使用率最高，這可能是因為大腸埃希菌對第三代頭孢菌素類的耐藥率在50%以上，但對哌拉西林他唑巴坦、美羅培南敏感，產(chǎn)酶細菌對大多數(shù)青霉素、頭孢菌素耐藥，必須使用加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物；頭孢菌素類中又以頭孢曲松為主；其次是碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類。碳青霉烯類美羅培南是治療產(chǎn)ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）細菌嚴重感染療效確切的藥物，但也是導致多重耐藥不動桿菌屬與銅綠假單胞菌感染的危險因素[2]，所以美羅培南不能作為普通的首選加以推薦和長期使用。本院美羅培南的使用率6.38%，且多用在有鮑曼不動桿菌合并感染的病例，比較合理。但哌拉西林他唑巴坦的使用率卻高達33.08%，應引起注意，特別是外科手術(shù)預防用藥應該禁用。另外，本院術(shù)前多選擇頭孢拉定、頭孢呋辛等第1、2代頭孢菌素類作為預防用藥，選擇合理。而頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢他啶為限制性應用抗菌藥物；頭孢孟多酯、頭孢地嗪為特殊性應用抗菌藥物，均不應作為圍術(shù)期的常規(guī)預防用藥[3]。但此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有152例應用了該類藥，應引起注意?！犊咕幬锱R床應用指導原則》（下文簡稱《原則》）中指出：外科等預防用抗菌藥物應選擇繁殖期殺菌劑，而非抑菌劑。頭孢菌素類和氟喹諾酮類屬繁殖期殺菌劑，但氟喹諾酮類因長期應用，耐藥菌株不斷增加，抗菌譜不均衡，大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，所以本院預防用抗菌藥物以頭孢菌素類為主的選擇還是合理的。

3.3 抗菌藥物用藥的時機和療程

本院7552例有使用抗菌藥物的手術(shù)病例，Ⅰ類切口手術(shù)4081例，占44.37%，Ⅱ類切口和Ⅲ類切口手術(shù)均100.00%使用抗菌藥物。《原則》規(guī)定，接受清潔手術(shù)者（Ⅰ類切口），預防性使用抗菌藥物應在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時一次給藥，如手術(shù)時間超過3 h或失血量過大（＞1500 mL）可考慮再次給藥，總預防用藥時間一般不超過24 h。接受清潔—污染手術(shù)者（Ⅱ類切口），預防用藥時間也為24 h，必要時延長至48 h。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）可依據(jù)患者情況酌量延長，一般不超過7 d[4]。本院部分Ⅰ類切口手術(shù)，比如乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)和疝氣手術(shù)已基本沒應用抗菌藥物，且預后良好。另外，本院術(shù)前0.5～2 h給藥的手術(shù)達90.52%，用藥的時機控制不錯。但療程3 d的有70.00%，4～7 d的有48.00%，術(shù)后用藥總體偏長。

3.4 抗菌藥物的聯(lián)用情況

本院各類切口手術(shù)抗菌藥物的聯(lián)用情況統(tǒng)計，單用的病例占67.29%，Ⅰ類切口單一用藥達84.49%，藥物聯(lián)用占32.71%，抗菌藥物的使用以單用為主。從聯(lián)用的情況看，本院抗菌藥物以二聯(lián)用藥為主，符合《原則》的要求。少數(shù)三聯(lián)用藥情況，多是嚴重感染病例及合并并發(fā)癥，且聯(lián)用主要是β-內(nèi)酰胺類+左氧氟沙星或氨基糖苷類再+甲硝唑。說明本院抗菌藥物的聯(lián)用情況比較合理。

3.5 不合理應用抗菌藥物情況

（1）有5.46%的病例收治入院后在未做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的情況下就使用抗菌藥物，屬抗菌藥物應用無指征。（2）本院排前10位的抗菌藥物中，有限制使用級別的頭孢他啶和特殊應用的頭孢孟多酯、頭孢地嗪及青霉素類+酶抑制劑，抗菌藥物選擇的起點太高。（3）本院抗菌藥物使用3 d的占 28.60%，4～7 d的占 35.04%，顯示療程太長。（4）術(shù)前術(shù)后抗菌藥物不一致的占7.30%，無合理換藥理由。（5）時間依耐性的β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類應每天2～3次給藥，而氟喹諾酮類和氨基糖胺類等濃度依賴性藥物只要將全天劑量一次給予即可。本院有個別病例給藥剛好相反，存在給藥時機不當?shù)那闆r。（6）預防性用藥原則上應該只用一種抗菌藥物，聯(lián)合用藥容易使細菌產(chǎn)生耐藥性，如青霉素類和頭孢菌素類同一作用機制的兩藥聯(lián)用及一些未見厭氧菌感染的聯(lián)用甲硝唑都屬聯(lián)合用藥無指征。（7）由病毒引起的上呼吸道感染使用了第三代頭孢菌素等抗菌藥物；選擇主要作用于革蘭陰性菌的第三代頭孢菌素和加酶抑制劑復合劑用于骨科手術(shù)感染用藥（骨科手術(shù)創(chuàng)面的主要感染病原菌是葡萄球菌），都屬預防用抗菌藥物選擇不當。

3.6 抗菌藥物合理應用的管理

醫(yī)療資源屬于每一個人，濫用藥物造成抗菌藥物使用周期的縮短，其后果也將由全社會承擔。因此，合理應用抗菌藥物是每一位醫(yī)務人員不容忽視的責任[2]。本院抗菌藥物使用基本合理，但存在選擇起點高、療程長等問題。建議加強抗菌藥物使用干預力度、規(guī)范管理，做到：（1）開展抗菌藥物專項整治，定時發(fā)放抗菌藥物信息和抗菌藥物臨床應用專項檢查情況及處理通報。（2）加強臨床醫(yī)師的抗菌藥物應用學習培訓，及時更新藥物知識。加快完善臨床藥師制度，提高臨床合理用藥水平[5]。（3）規(guī)范化短程用藥，可以減少醫(yī)護人員對抗菌藥物過分依賴的心理，促使其將精力放在完善手術(shù)技能、嚴格無菌操作、加強術(shù)后護理方面，這對于提高醫(yī)療服務質(zhì)量具有積極的促進作用[6]。（4）醫(yī)院加強抗菌藥物的分級管理與合理應用監(jiān)測，制定各類切口手術(shù)抗菌藥物使用目錄，明確處方醫(yī)生權(quán)限，定期對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用知識培訓，強化合理用藥意識，強調(diào)重視無菌技術(shù)，以提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）和耐藥菌的產(chǎn)生[7-8]。 （5）貫徹落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，建立健全抗菌藥物處方點評制度，促進合理用藥。（6）定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進行調(diào)查、分析，對排序前幾名的品種重點進行監(jiān)測。（7）建立多重耐藥菌的監(jiān)測預警機制，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取相應的干預措施[4]。（8）完善電子處方程序，對不合理應用抗菌藥物提示或拒絕錄入，從網(wǎng)絡(luò)上干預不合理應用抗菌藥物。（9）將應用抗菌藥物合理性分析與評價列入住院病歷評分標準質(zhì)控表。（10）開展技術(shù)和行政干預等相結(jié)合的抗菌藥物合理應用干預措施，全面推動抗菌藥物的合理應用。

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