陳靜子，劉陽(yáng)陽(yáng)，郭 義

(天津中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)研究中心，天津 300193)

針刺手法是針刺治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，是影響針刺療效的關(guān)鍵因素之一。臨床研究表明，在針刺治療時(shí)應(yīng)用手法與不應(yīng)用手法療效存在差異，應(yīng)用手法療效明顯優(yōu)于不應(yīng)用手法［1－3］。針刺手法的實(shí)質(zhì)可認(rèn)為是不同參數(shù)(包括作用形式作用力方向、大小、頻率、作用時(shí)間等)的組合，構(gòu)成了不同的手法及刺激量，在療效上是否產(chǎn)生差異，又產(chǎn)生怎樣的差異，即針刺手法的量效作用規(guī)律，一直是學(xué)者們關(guān)注的問(wèn)題，這對(duì)于指導(dǎo)針刺手法的臨床應(yīng)用具有重要意義。

本文以針刺基本手法——捻轉(zhuǎn)法與提插法為研究對(duì)象，以“針刺手法”、“針刺”、“捻轉(zhuǎn)”、“提插”并含“刺激量”、“強(qiáng)度”、“頻率”作為關(guān)鍵詞或篇名在CNKI、萬(wàn)方、維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近三十年相關(guān)文獻(xiàn)，以“Acupuncture Manipulation”、“Manual Acupuncture”、“Acupuncture”合并“Dose”、“Twisting － Rotating”、“Lifting－Thrusting”為檢索詞在 PubMed 和“Web of Knowledge”上進(jìn)行檢索，刪去復(fù)檢的文獻(xiàn)，共得到155篇，其中，為針刺基本手法量效作用關(guān)系的文獻(xiàn)共25篇，納入本文的整理范圍。本文主要從不同手法與效應(yīng)程度及補(bǔ)瀉效應(yīng)兩個(gè)方面進(jìn)行分析總結(jié)，使讀者對(duì)針刺基本手法的量效關(guān)系研究有一個(gè)整體認(rèn)識(shí)，為后續(xù)的研究工作提供參考。

1 針刺基本手法與效應(yīng)程度的研究

早在上世紀(jì)60年代，蘭州醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研組［4］就開(kāi)展了針刺手法量效關(guān)系的研究，他們觀察了以輕、中、重三種不同程度的手法刺激家兔內(nèi)庭穴對(duì)鼻中隔抑痛的作用。規(guī)定以留針10～30 min為輕刺激手法;以捻針留針交替刺激為中等強(qiáng)度刺激，大部分動(dòng)物每捻針30 s留針30 s，共捻留10 min;以連續(xù)重捻10 min，或中間留針1 min作為重刺激。結(jié)果顯示，三種刺激強(qiáng)度均對(duì)鼻中隔有抑痛作用，且隨著刺激強(qiáng)度的增加，產(chǎn)生顯著抑痛作用的家兔例數(shù)也增多。

從上述研究可以看出，當(dāng)時(shí)對(duì)于手法刺激量的界定主觀描述較多，許多參數(shù)缺乏量化的標(biāo)準(zhǔn)，手法操作的一致性也難以保證。在隨后的研究中，學(xué)者們逐漸意識(shí)到針刺手法量化在針灸傳承、臨床實(shí)踐和科學(xué)研究中的重要性，開(kāi)始開(kāi)展針刺手法的量化研究，從理論到實(shí)踐，從參數(shù)量化到針刺手法測(cè)試儀和仿真手法儀的研制與應(yīng)用［5－8］，手法參數(shù)逐步得到量化和規(guī)范化。以下對(duì)針刺基本手法，即捻轉(zhuǎn)、提插手法以及捻轉(zhuǎn)提插復(fù)合手法的量效作用關(guān)系文獻(xiàn)分述總結(jié)。

1.1 捻轉(zhuǎn)刺激量與效應(yīng)的關(guān)系

捻轉(zhuǎn)手法量效作用研究的文獻(xiàn)見(jiàn)表1，通過(guò)比較分析，其主要變化的參數(shù)是捻轉(zhuǎn)角度和頻率，隨著參數(shù)數(shù)值的增大，刺激強(qiáng)度越強(qiáng)。大部分研究表明不同針刺手法(不同刺激量)效應(yīng)存在差異，且輕、中刺激強(qiáng)度療效優(yōu)于重刺激強(qiáng)度，但不同研究者的受試對(duì)象、指標(biāo)有所不同，其結(jié)果亦有所差別。此外，不同研究者中對(duì)于刺激強(qiáng)度的描述存在差異，有的規(guī)定捻轉(zhuǎn)180°，頻率60次/分為中刺激強(qiáng)度，有的則定義捻轉(zhuǎn)90°，頻率120次/分為中刺激強(qiáng)度?？梢?jiàn)手法刺激強(qiáng)度并沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，這是目前針刺手法研究中普遍存在的問(wèn)題。

表1 捻轉(zhuǎn)手法量效關(guān)系研究

1.2 提插刺激量與效應(yīng)的關(guān)系

有關(guān)提插刺激量與效應(yīng)的研究相對(duì)較少，整理的相關(guān)文獻(xiàn)見(jiàn)表2。各研究都是從頻率角度來(lái)變換提插刺激量，但并未強(qiáng)調(diào)刺激量的輕重程度。各提插手法參數(shù)對(duì)觀察指標(biāo)都有一定影響，但研究?jī)?nèi)容未區(qū)分哪種刺激量效果更好。

1.3 捻轉(zhuǎn)提插刺激量與效應(yīng)的關(guān)系

捻轉(zhuǎn)提插復(fù)合手法量效關(guān)系的文獻(xiàn)見(jiàn)表3。對(duì)于捻轉(zhuǎn)提插復(fù)合手法，研究者定義的刺激強(qiáng)度與捻轉(zhuǎn)角度、提插幅度和操作頻率等都有關(guān)，隨著刺激參數(shù)數(shù)值的增大，認(rèn)為刺激強(qiáng)度越強(qiáng)。由于研究資料相對(duì)較少，且針刺手法參數(shù)、刺激量的確定有一定差別，觀察指標(biāo)亦不相同，所以提插捻轉(zhuǎn)復(fù)合手法的量效關(guān)系尚不明確。

表2 提插手法量效關(guān)系研究

表3 捻轉(zhuǎn)提插復(fù)合手法量效關(guān)系研究

1.4 捻轉(zhuǎn)、提插和捻轉(zhuǎn)提插復(fù)合手法效應(yīng)的比較

捻轉(zhuǎn)、提插和捻轉(zhuǎn)提插復(fù)合手法效應(yīng)比較的文獻(xiàn)見(jiàn)表4。從表4可見(jiàn)，各研究結(jié)果并不一致，不能得出哪種手法的效應(yīng)更顯著，這可能與手法刺激參數(shù)、觀察指標(biāo)的不同有一定關(guān)系。

2 刺激量與補(bǔ)瀉作用的關(guān)系

不同刺激量不僅在效應(yīng)程度上存在差別，有的也會(huì)產(chǎn)生相反的效應(yīng)，被看做是補(bǔ)和瀉的效應(yīng)。一般認(rèn)為，弱刺激產(chǎn)生的有效刺激量小，產(chǎn)生興奮作用的時(shí)間長(zhǎng)，可以糾正低下的功能狀態(tài)，為補(bǔ)法;強(qiáng)刺激產(chǎn)生的有效刺激量大，很快就進(jìn)入抑制狀態(tài)，可以制約亢盛的功能狀態(tài)，為瀉法［28］。吳氏［29］通過(guò)對(duì)古典醫(yī)籍的分析，認(rèn)為補(bǔ)法比瀉法刺激量要輕，而就同一補(bǔ)瀉手法而言，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法中，補(bǔ)法刺激量小，瀉法刺激量大，而提插補(bǔ)瀉法則正相反。但蔡氏等［30］則認(rèn)為補(bǔ)瀉與刺激強(qiáng)弱有聯(lián)系，但不能等同，即弱刺激不一定都起補(bǔ)的作用，強(qiáng)刺激也不一定都起瀉的作用。

刺激量與補(bǔ)瀉效應(yīng)關(guān)系的文獻(xiàn)見(jiàn)表5。從表5可見(jiàn)各研究皆顯示出不同刺激參數(shù)的手法可出現(xiàn)相反(補(bǔ)和瀉)的效應(yīng)，從操作頻率分析其補(bǔ)瀉效應(yīng)可見(jiàn)，＜60次/分的頻率多認(rèn)為是弱刺激，引起補(bǔ)的效應(yīng);＞120次/分的頻率多認(rèn)為是強(qiáng)刺激，引起瀉的效應(yīng)。

3 討論

上述各研究報(bào)道中，研究者對(duì)手法有的定義了刺激強(qiáng)度，有的則只是描述具體手法形式和參數(shù)，未指明刺激量?？傮w的研究結(jié)果表明，不同參數(shù)的提插、捻轉(zhuǎn)手法在所觀察的指標(biāo)上確實(shí)存在差異，有的表現(xiàn)為效應(yīng)程度的差異，有的則表現(xiàn)為相反的效應(yīng)。但其中具體的量效規(guī)律仍不明確，這可能與不同研究者觀察的對(duì)象、效應(yīng)指標(biāo)不同，具體的手法參數(shù)不同，致使得出的結(jié)果不同、規(guī)律不明有一定關(guān)系。

在定義刺激量上，研究者們沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以至于在A研究中捻轉(zhuǎn)360°被認(rèn)為是重刺激，而在B研究中捻轉(zhuǎn)360°又被定義為中等強(qiáng)度刺激，所以各研究之間難以進(jìn)行綜合分析。筆者建議針灸標(biāo)準(zhǔn)化研究工作者制定針刺手法刺激量參數(shù)的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范此類研究中不同刺激量的手法參數(shù)設(shè)定，這有利于針刺手法研究的規(guī)范操作和各研究之間、各指標(biāo)之間相關(guān)性的建立，從而有利于總結(jié)分析。

表4 捻轉(zhuǎn)提插復(fù)合手法量效關(guān)系研究(±s)

表4 捻轉(zhuǎn)提插復(fù)合手法量效關(guān)系研究(±s)

作者 刺激程度或分組 操作方法 頻率(次/分) 操作時(shí)間 指標(biāo) 結(jié)果 備注Tao Huang 等［22］(2012)捻轉(zhuǎn) 捻轉(zhuǎn)幅度180°～270° 120～150 20 s 血壓、心率(變異率)、穴位局部微循環(huán)等 手針提插 提插幅度10 mm 60～90 20 s兩種手法對(duì)指標(biāo)的影響都存在差異宿楊帥等［23］(2011) 輕 只捻轉(zhuǎn)不提插 60 10 min大鼠胃內(nèi)壓 胃內(nèi)壓增強(qiáng)，兩種刺激無(wú)差異 手針重提插捻轉(zhuǎn) 120～150 10 min捻轉(zhuǎn) 未提及 60 30 s王智君等［24］(2009) 提插 未提及 60 30 s 血壓波動(dòng)效應(yīng) 手針捻轉(zhuǎn)提插 未提及 60 30 s動(dòng)脈壓下降，提插與提插捻轉(zhuǎn)優(yōu)于單純捻轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn) 從左向右捻 60 30 s Thomas Friedemann 等［25］(2009)提插 提插0.5 cm 60 30 s 麻醉大鼠的血壓 手針捻轉(zhuǎn)提插 從左向右捻，提插0.5 cm 60 30 s李為民等［26］(2008) 捻轉(zhuǎn) 未提及 60 30 s坐骨神經(jīng)放電 提插與提插捻轉(zhuǎn)引起放電多于單純捻轉(zhuǎn) 手針提插 未提及 60 30 s提插強(qiáng)刺激 均勻提插0.5寸 180 1 min張旸等［27］(2008) 提插弱刺激 均勻提插0.1寸 60 1 min手厥陰經(jīng)前臂段皮膚阻抗都可降低血壓，捻轉(zhuǎn)提插手法作用更顯著手針捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激 均勻捻轉(zhuǎn)180° 120 1 min捻轉(zhuǎn)弱刺激 均勻捻轉(zhuǎn)90° 60 1 min皮膚阻抗降低，且強(qiáng)刺激優(yōu)于弱刺激;阻抗變化維持時(shí)間，捻轉(zhuǎn)由于提插

表5 刺激量與補(bǔ)瀉作用關(guān)系的相關(guān)研究

此外，在整理的文獻(xiàn)資料中，不同研究者觀察的對(duì)象、效應(yīng)指標(biāo)都有一定差別，針刺手法的研究平臺(tái)泛泛，研究?jī)?nèi)容尚不深入，對(duì)于臨床有確切指導(dǎo)意義的研究并不多。針灸疾病譜很廣，每種疾病的發(fā)病環(huán)節(jié)不一，針刺治療的途徑和機(jī)理也不盡相同，因此筆者認(rèn)為針刺手法的量效作用關(guān)系(或規(guī)律)不應(yīng)被看做是普適性的量效關(guān)系(或規(guī)律)，可能是針對(duì)某一具體病癥、穴位的量效關(guān)系(或規(guī)律)。筆者認(rèn)為既然已明確了針刺手法確實(shí)存在量效關(guān)系，則應(yīng)集結(jié)多家力量針對(duì)一些具體病證的治療開(kāi)展針刺量效作用規(guī)律的深入研究。集多家之力的多角度攻關(guān)，相較各家泛而不甚深入的研究，可能更容易得到明確的研究結(jié)果和結(jié)論，有利于揭示基于某一病證的針刺手法量效作用規(guī)律，從而指導(dǎo)針刺手法在臨床上的應(yīng)用。以上是筆者對(duì)針刺手法研究的一些拙見(jiàn)，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)指正。

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