黃月蓮

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530023)

《靈樞·九針十二原》曰:“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”。針灸醫(yī)生在辨證論治之前，當先診脈。目前，診脈方法常用的有寸口診法［1－2］、人迎寸口對比診法［2－7］、三部九候遍診法［8］。寸口診脈法是最簡便實用的診脈方法。診寸口脈可以判斷出五臟六腑的虛實［1］，也能判斷出十四經(jīng)脈的虛實，茲論述如下。

1 具體方法和意義

1.1 定寸、關(guān)、尺脈位

病人把手伸出與心同高，自然側(cè)置(掌心側(cè)向)，醫(yī)生左手診病人右手的寸口脈，右手診病人左手的寸口脈，雙手寸、關(guān)、尺三部脈位定取方法跟常規(guī)診寸口脈定寸、關(guān)、尺脈位法一致。

1.2 寸、關(guān)、尺三部脈的診法

指尖斜置寸、關(guān)、尺脈位皮膚上為輕取(浮取)，輕取所得之脈為表脈，表為陽，表脈候陽經(jīng)的虛、實或正常狀態(tài)，即輕取脈力相對弱為陽經(jīng)虛，輕取脈力相對強為陽經(jīng)實，輕取脈力不強不弱為陽經(jīng)正常;之后重按至肉骨之間為重取(沉取)，重取所得之脈為里脈，里為陰，里脈候陰經(jīng)的虛、實或正常狀態(tài)，即重取脈力相對弱為陰經(jīng)虛，重取脈力相對強為陰經(jīng)實，重取脈力不強不弱為陰經(jīng)正常。

1.3 寸、關(guān)、尺三部表里脈分候的經(jīng)脈

根據(jù)《難經(jīng)·十八難》和《脈經(jīng)·平三關(guān)陰陽二十四氣脈第一》得知:左寸脈候小腸經(jīng)和心經(jīng)，表脈候小腸經(jīng)，里脈候心經(jīng);左關(guān)脈候膽經(jīng)和肝經(jīng)，表脈候膽經(jīng)，里脈候肝經(jīng);左尺脈候膀胱經(jīng)和腎經(jīng)，表脈候膀胱經(jīng)，里脈候腎經(jīng)。右寸脈候大腸經(jīng)和肺經(jīng)，表脈候大腸經(jīng)，里脈候肺經(jīng);右關(guān)脈候胃經(jīng)和脾經(jīng)，表脈候胃經(jīng)，里脈候脾經(jīng);右尺脈候三焦經(jīng)和心包經(jīng)，表脈候三焦經(jīng)，里脈候心包經(jīng)。

1.4 寸、關(guān)、尺三部脈的強弱表現(xiàn)和臨床意義

寸、關(guān)、尺三部脈輕取弱(脈動乏力)，重取強(脈動太有力)，臨床意義為陽經(jīng)虛，陰經(jīng)實;寸、關(guān)、尺三部脈輕取強，重取弱，臨床意義為陽經(jīng)實，陰經(jīng)虛;寸、關(guān)、尺三部脈輕取重取都弱，臨床意義為陽經(jīng)和陰經(jīng)俱虛;寸、關(guān)、尺三部脈輕取重取都強，臨床意義為陽經(jīng)和陰經(jīng)俱實。例如某人右關(guān)脈輕取和重取都弱，就是胃經(jīng)和脾經(jīng)都虛，輕取強，重取弱，就是胃經(jīng)強脾經(jīng)弱;某人左關(guān)脈輕取強，就是膽經(jīng)實，左尺脈輕取弱，就是膀胱經(jīng)虛，右寸脈重取弱，就是肺經(jīng)虛等，余同理。左右寸、關(guān)、尺三部脈輕取都弱，臨床意義為督脈虛;左右寸、關(guān)、尺三部脈輕取都強，臨床意義為督脈實;左右寸、關(guān)、尺三部脈重取都弱，臨床意義為任脈虛;左右寸、關(guān)、尺三部脈重取都強，臨床意義為任脈實;左右寸、關(guān)、尺三部脈輕取重取都弱，臨床意義為督脈和任脈俱虛;左右寸、關(guān)、尺三部脈輕取重取都強，臨床意義為督脈和任脈俱實。任脈獨虛的脈象在針灸科少見。

2 理論依據(jù)

2.1 寸口脈分候臟腑經(jīng)脈的理論根據(jù)

2.1.1 《難經(jīng)》 《難經(jīng)·十八難》中詳細論述了兩手寸口脈寸、關(guān)、尺三部與臟腑經(jīng)脈的關(guān)系，并以此作為確定臟腑經(jīng)脈疾病的部位，按照原文所述，如表1。

表1 左右手寸、關(guān)、尺三部脈和臟腑經(jīng)脈配合表

2.1.2 《五行針灸指南》［1］《五行針灸指南》指出五行針灸采用的脈象定位出于《難經(jīng)》，這種診脈法經(jīng)過日本針灸而流傳至英國，脈象定位如圖1所示。

圖1 脈象定位

2.2 寸口脈寸、關(guān)、尺三部脈候臟腑經(jīng)脈虛實的理論依據(jù)

《脈經(jīng)·平三關(guān)陰陽二十四氣脈第一》曰:“左手關(guān)前寸口陽絕者，無小腸脈也……左手關(guān)前寸口陽實者，小腸實也……;左手關(guān)前寸口陰絕者，無心脈也……左手關(guān)前寸口陰實者，心實也……左手關(guān)上陽絕者，無膽脈也……左手關(guān)上陽實者，膽實也……左手關(guān)上陰絕者，無肝脈也……左手關(guān)上陰實者，肝實也……左手關(guān)后尺中陽絕者，無膀胱脈也……左手關(guān)后尺中陽實，膀胱實也……左手關(guān)后尺中陰絕，無腎脈也……左手關(guān)后尺中陰實，腎實也……右手關(guān)前寸口陽絕者，無大腸脈也……右手關(guān)前寸口陽實者，大腸實脈也……右手關(guān)前寸口陰絕者，無肺脈也……右手關(guān)前寸口陰實者，肺實也……右手關(guān)上陽絕者，無胃脈也……右手關(guān)上陽實者，胃實也……右手關(guān)上陰絕者，無脾脈也……右手關(guān)上陰實者，脾實也……右手關(guān)后陽絕者，無子戶脈也……右手關(guān)后陽實者，膀胱實也……右手關(guān)后陰絕者，無腎脈也……右手關(guān)后陰實者，腎實也”。

2.3 以浮取、沉取脈象強弱判斷陰陽經(jīng)脈虛實的理論依據(jù)

《難經(jīng)·六難》曰:“脈有陰盛陽虛，陽盛陰虛，何謂也?然浮之損小，沉之實大，故曰陰盛陽虛。沉之損小，浮之實大，故曰陽盛陰虛。是陰陽虛實之意也?！奔锤∪∶}弱是陽虛，浮取脈強是陽實;沉取脈弱是陰虛，沉取脈強是陰實。

2.4 輕取和重取診脈方法的理論依據(jù)

根據(jù)《中醫(yī)診斷學》［9］載錄滑伯仁《診家樞要》說:“初持脈，輕手候之，脈是皮膚之間者，陽也，腑也，重手得之，脈伏于肉下者，陰也，臟也”。即用輕指力按在皮膚上叫輕取或浮取;輕取所得脈象候陽經(jīng)和陽腑;用重指力按在肉骨間，叫重取或沉取，重取所得脈象候陰經(jīng)和陰臟。

2.5 經(jīng)脈與臟腑之間的關(guān)系

《靈樞·海論》說:“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府臟，外絡(luò)于支節(jié)?！苯?jīng)絡(luò)是運行氣血，聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道［10］，而經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主干，主要有十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈，因此，經(jīng)脈是運行五臟六腑氣血到體表及全身各部的主要通道。經(jīng)脈之氣血源于臟腑之氣血，臟腑氣血盛，則經(jīng)脈之氣血盛;臟腑氣血弱，則經(jīng)脈之氣血弱。所以寸口脈寸、關(guān)、尺三部脈的強弱能反應臟腑氣血的強弱，也能反應經(jīng)脈氣血的強弱。

2.6 任、督脈與十二經(jīng)脈的關(guān)系

手足六陽經(jīng)交督脈于大椎穴。督脈為“陽脈之?！?，“總督諸陽”。手足六陽經(jīng)的氣血都旺，則督脈的氣血旺;手足六陽經(jīng)的氣血都弱，則督脈的氣血弱。手足六陰經(jīng)交任脈于關(guān)元和中極穴。手三陰經(jīng)通過足三陰經(jīng)而與任脈發(fā)生聯(lián)系，任脈為“陰脈之海”，手足六陰經(jīng)都旺;則任脈旺，手足六陰經(jīng)都弱，則任脈弱。

3 臨床價值

通過分部位診寸口脈可知何經(jīng)虛何經(jīng)實，如頸項痛的病人，左尺脈浮取弱，是膀胱經(jīng)虛;左關(guān)脈浮取強，是膽經(jīng)實;右尺脈浮取弱，是三焦經(jīng)虛等。又可知經(jīng)脈之間是否平衡，如右寸脈浮取弱，沉取強，說明大腸經(jīng)與肺經(jīng)之間不平衡;右關(guān)脈浮取強，沉取弱，是脾胃經(jīng)之間不平衡。同時能夠指導針灸配穴和針刺補瀉手法的應用，例如對虛弱經(jīng)脈的治療，可取其本經(jīng)的母穴針刺，用補法，還可用灸法;對盛實經(jīng)脈的治療，可取其本經(jīng)的子穴針刺，用瀉法，不可用灸法;對不平衡經(jīng)脈之間的治療可應用其絡(luò)穴等進行治療。

4 病例

慕某某，女，45歲，因“雙側(cè)頸項疼痛伴中指、無名指和小指麻木2年多”于2010年4月初診。2年前病人曾在某三甲醫(yī)院做過頸椎CT檢查，診斷為“頸椎病”，做了頸椎牽引和按摩治療，頸項疼痛消失，手指麻木沒有減輕。目前又見輕微的頸項疼痛，經(jīng)人介紹來我院針灸門診診治，癥見:雙側(cè)中指、無名指和小指麻木，伴頸項輕微疼痛，睡眠差。檢查:雙側(cè)膽經(jīng)風池穴下方、三焦經(jīng)的天牖穴和小腸經(jīng)的天窗穴壓之發(fā)緊疼痛，脊柱叩擊試驗(+)，臂叢牽拉試驗(+)。舌質(zhì)淡紅，舌苔白，左寸脈、左關(guān)脈浮取無力，右尺脈沉取弱。診斷:中醫(yī):頸痹(膽經(jīng)、小腸經(jīng)和心包經(jīng)虛);西醫(yī):神經(jīng)根型頸椎病。治則:補膽經(jīng)、小腸經(jīng)和心包經(jīng)。治法:病人取坐位，用順和牌0.30 mm×40 mm毫針刺雙側(cè)頸項部的阿是穴，得氣后出針，再讓病人仰臥，用同樣規(guī)格的毫針針刺雙側(cè)的通里、懸鐘、光明、內(nèi)關(guān)和關(guān)元，補法，留針30 min，同時用清艾條溫和灸關(guān)元和雙內(nèi)關(guān)穴30 min，每天或隔天治療一次，共治療13次，手指麻木和頸項疼痛全部消失，一年后隨訪未見復發(fā)。

按語:經(jīng)絡(luò)之氣源于臟腑之氣，臟腑氣足，則經(jīng)絡(luò)氣足。關(guān)元是小腸的募穴，灸之可以補小腸，即是補小腸經(jīng)，小腸經(jīng)和膽經(jīng)是子午對沖經(jīng)，對沖經(jīng)氣血互相輸注［11］，小腸經(jīng)經(jīng)氣充足，則膽經(jīng)經(jīng)氣充足;針補內(nèi)關(guān)，加上艾灸內(nèi)關(guān)，則補心包經(jīng)的力量更強。通過上述治療，補足了膽經(jīng)、小腸經(jīng)和心包經(jīng)之經(jīng)氣，則病可愈，說明寸口脈象能指導經(jīng)絡(luò)臟腑的辨證與治療。

5 討論

《中醫(yī)診斷學》沒有要求分寸、關(guān)、尺三部診脈，《圓運動的古中醫(yī)學》［12］也說:“診脈須先定六脈的整個大體，切不可以先注意關(guān)脈怎樣，寸脈怎樣，尺脈怎樣。先診整個大體，診出大體是陽虛是陰虛。”但是作為針灸醫(yī)生，只知道陽虛陰虛或氣虛血虛無法分經(jīng)選穴治病，應該要明確經(jīng)脈及臟腑虛實，以及臟腑經(jīng)脈之間的平衡是否失調(diào)，只有這樣才能選擇相應臟腑經(jīng)脈上的穴位來治療。筆者經(jīng)多年臨床實踐認識到把寸、關(guān)、尺三部脈的強弱能判斷十四經(jīng)脈的虛實，并認為其準確率能達到90%左右，診脈經(jīng)驗越豐富的醫(yī)生，脈診的正確率越高。但是脈象有時候會表現(xiàn)假象的，多數(shù)見于受寒性疾病、疼痛性疾病和腸道有宿便者，病人某經(jīng)脈本質(zhì)是虛的，但在其相應部位的脈象上有時會出現(xiàn)弦脈或緊脈，這類病人經(jīng)過針灸治療后，其弦脈或緊脈會消失，從而出現(xiàn)虛弱的脈象，有時患者心情和活動狀態(tài)等也會影響診脈的準確性，值得注意。

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