何偉平 鄧壽華 鐘克宣 楊耿華 袁惠康 廖志強 丘歡華 .廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院骨科，廣東東莞 5380；.廣東省東莞市大嶺山社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東東莞 5380

隨著社會人口的老齡化，老年人髖部骨折的發(fā)生率不斷增高。老年人股骨粗隆間骨折后非手術治療可引起較多嚴重的并發(fā)癥，故多采取手術治療[1]，手術治療又主要分髓內和髓外兩種內固定方式。在選擇內固定材料上，防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）近幾年已被大家廣泛接受。東莞市大嶺山醫(yī)院骨科收治65例老年股骨粗隆間骨折患者，均采用PFNA內固定治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月～2012年9月東莞市大嶺山醫(yī)院骨科收治的65例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，其中，男43例，女22例；年齡65～85歲，平均72歲；致傷原因：摔傷45例，高處墜落傷12例，車禍傷8例；骨折按Evan分型：Ⅱ型18例，ⅢA型32例，ⅢB型11例，Ⅳ型4例；合并原發(fā)性高血壓10例，腦血栓后遺癥5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例，2型糖尿病12例。P-POSSUM生理學[2]評分≤10%。

1.2 手術方法

手術前常規(guī)行患肢脛骨結節(jié)骨牽引，常規(guī)系統(tǒng)的術前評估和檢查，并進行內科合并癥的積極治療，于傷后3～7 d給予手術治療。采用持續(xù)性硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。牽引床上操作，患者取平臥位，C型臂X線機同時透視下持續(xù)牽引，并內旋患肢使骨折復位，在大轉子頂點上方3～5 cm處作外側切口，長約5 cm，暴露大轉子尖，在大轉子頂點處，正位于大轉子頂點，側位在大轉子前1/3，取空心尖錐開孔后，保持約6°外展角，插入導針，透視確定導針的位置，拔出尖錐，套筒保護擴髓后，手動插入主釘，主釘插入的深度要考慮螺旋刀片在股骨頸中的位置。拔出導針，置入螺旋刀片的螺紋導針（距關節(jié)面至少5 mm），測量長度，選擇合適的螺旋刀片打入，C型臂X線機下確認后，鎖定螺旋刀片，遠端固定螺釘通過瞄準器擰進，安放引流管后，結束手術。

1.3 術后處理

術后24～48 h拔除引流管，術后2 d內應用抗生素預防感染，術后24 h后開始抗凝治療5～7 d。術后第1天患肢開始進行連續(xù)被動運動（continuous passive motion，CPM）功能鍛煉，術后2～3周扶拐下地不負重行走，8～12周后可完全負重。每個月復查X線片，觀察骨折愈合情況及內固定情況。

2 結果

65 例患者手術失血量為 100～280 ml，平均 160 ml；手術時間45～85 min，平均53 min。11例患者術后4個月隨訪發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中，切口感染1例，髖內翻2例，螺旋刀片穿出及主釘遠端骨折各1例，需要再次手術（表1）。術后18個月隨訪所有骨折均愈合，無骨不連、畸形愈合及短縮，無主釘斷釘、螺旋刀片斷裂等現(xiàn)象。髖關節(jié)功能按Harris評分[1]：優(yōu)46例，良14例，中5例，優(yōu)良率為92.31%。

表1 65例PFNA術后4個月并發(fā)癥的發(fā)生情況（n）

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)病率高，保守治療需長期臥床，易引起壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)及肺部感染等并發(fā)癥。所以，老年人股骨粗隆間骨折在能夠接受手術的條件下應首選手術治療[3]。手術治療又分髓外和髓內兩種內固定方式。嚴重骨質疏松的老年患者，多為不穩(wěn)定骨折，做髓外固定時需剝離骨折端骨膜，骨折端血供明顯受破壞，髓外固定時側方應力遮擋，導致內固定物應力增大，股骨頸螺釘切割股骨頭，最后導致鋼板的疲勞、斷裂，出現(xiàn)髖內翻畸形，骨折不愈合或短縮[4]等并發(fā)癥發(fā)生率較高。而髓內固定則無需作骨折端軟組織剝離，于C型臂X線機透視下在閉合復位后操作，手術損傷小，手術時間短，術后能早期進行功能鍛煉，可明顯降低并發(fā)癥[5]。PFNA固定作為髓內固定的一種，力臂內移符合股骨距的生理負重力線，可使股骨距區(qū)的應力減少到最低[6]，有效降低釘棒結合處的壓應力與張應力，主釘根據股骨的解剖形態(tài)設計帶有6°外翻角[7]，便于主釘插入股骨髓腔；主釘遠端鎖定螺釘孔，設計有動態(tài)及靜態(tài)鎖定方式。股骨頸螺旋刀片打入股骨頸的骨質橫切片為四邊形的骨質隧道，有抗旋轉作用，可有效制螺旋刀片的旋轉，使其只能沿主釘孔退出，螺旋刀片在打入過程中，能充分填壓骨質，螺旋刀片與股骨頸的填壓骨質間能形成牢固的錨合力，而骨折端加壓時，又能起到抗旋轉和支撐作用，有利于骨折的穩(wěn)定及愈合，其鎖定裝置解決了內固定不牢的缺點；PFNA固定手術需要注意的事項：如肥胖的患者主釘置入困難，骨質疏松嚴重或大粗隆粉碎嚴重的可不用擴髓，主釘進釘點必須在大轉子的頂點，主釘遠端鎖釘置入困難，術者應對PFNA的設計原理有充分的理解等。

綜上所述，PFNA內固定具有手術操作簡單、損傷小、手術時間短等優(yōu)點；可有效預防骨折短縮[8-9]、髖內翻等并發(fā)癥，是治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法。

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