孟夢(mèng)

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 200040）

1 原文摘要

Uniparental disomy（UPD）is an uncommon chromosome condition，but UPD involving chromosome 21is rarely reported.We reported here a case who had first trimester screening test for Down syndrome，chorionic villus sampling for fetal karyotyping，quantitative fluorescence polymerase chain reaction （QF-PCR），as well as non-invasive prenatal testing（NIPT）by maternal plasma sequencing.There were discordant results between fetal karyotyping and NIPT due to UPD 21combined with confined placental mosaicism of trisomy 21.This demonstrated that it is possible to detect placental mosaicism by NIPT，but further studies are required to confirm its sensitivity.Therefore，all positive NIPT results must be confirmed by conventional invasive test and karyotyping.QF-PCR has the additional benefit in diagnosing UPD.

2 論文核心內(nèi)容及點(diǎn)評(píng)

本文發(fā)表于2013年3月的《Prenatal Diagnosis》雜志?；谠袐D外周血胎兒游離DNA的非侵入性產(chǎn)前檢測(cè)胎兒非整倍體技術(shù)（NIFTY）是當(dāng)前逐漸走向臨床的新技術(shù)。這一技術(shù)避免了因侵入性取材過(guò)程導(dǎo)致的胎兒流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，在分子水平實(shí)現(xiàn)了快速、早期檢出高危非整倍體胎兒的目標(biāo)。近年來(lái)的多項(xiàng)研究顯示，NIFTY技術(shù)的檢測(cè)敏感性和特異性均超過(guò)99%。隨著檢測(cè)樣本量的快速增加，其與核型分析結(jié)果不一致的報(bào)道時(shí)有所聞。如何理解、咨詢、處置這類情況，也成為NIFTY技術(shù)臨床應(yīng)用必須考慮的重要問(wèn)題。本次點(diǎn)評(píng)的論文針對(duì)1例單親二倍體導(dǎo)致的NIFTY與核型分析結(jié)果不一致的病例進(jìn)行遺傳學(xué)分析，相信這個(gè)過(guò)程能對(duì)我們平時(shí)的臨床咨詢工作帶來(lái)一些啟發(fā)。

病例情況及處置過(guò)程：孕婦42歲，G4P1，2次早孕期自然流產(chǎn)史，有一3歲女兒，體健。本次系自然妊娠，早孕期唐氏篩查高危（1∶5），其中 NT 1.7mm，血清PAPP-A 0.18MoM，游離β-HCG 5.11MoM。于孕12周行絨毛活檢（CVS），后續(xù)的實(shí)驗(yàn)室分析包括染色體核型分析、QF-PCR和NIFTY。染色體核型分析結(jié)果：46，XX；QF-PCR顯示13、18號(hào)染色體正常，21號(hào)染色體上所有7個(gè)STR位點(diǎn)單峰，考慮21號(hào)染色體單親二倍體（isodisomy type，iUPD21）。親子鑒定顯示絨毛樣本中的21號(hào)染色體均源自孕婦。同時(shí)進(jìn)行的NIFTY顯示21三體陽(yáng)性。鑒于核型分析和NIFTY結(jié)果不一致，孕婦于16周行羊膜腔穿刺，羊水核型結(jié)果：46，XX合并iUPD21。超聲結(jié)構(gòu)檢查未見(jiàn)異常。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，UPD 21胎兒超聲無(wú)表型異常。臨床咨詢后夫婦決定終止妊娠。引產(chǎn)后取4塊胎盤組織行QF-PCR檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1號(hào)組織為iUPD21，2～4號(hào)組織為21三體（多的一條染色體為母源性）。4個(gè)胎盤組織經(jīng)培養(yǎng)后核型結(jié)果均為46，XX.。

通過(guò)這篇文章可加深對(duì)胎盤局限性嵌合體（CPM）及單親二倍體（UPD）的理解。CPM是指胎盤細(xì)胞和胎兒細(xì)胞的染色體組成不一致，當(dāng)CVS檢查發(fā)現(xiàn)絨毛細(xì)胞為三體和正常細(xì)胞混合存在，而羊水細(xì)胞檢查或出生后新生兒檢查正常時(shí)可以診斷。UPD是指在一染色體核型中，某一對(duì)同源染色體或染色體上的某一片段均來(lái)源于雙親中的一方，而沒(méi)有另一方該染色體存在，其發(fā)生機(jī)制三體自救、配子互補(bǔ)、單倍體復(fù)制等。染色體三體或單體自救是造成UPD的主要原因（機(jī)制見(jiàn)圖1）。一些染色體發(fā)生UPD可無(wú)任何不良表型后果。二者可能引起的不良后果有：①因三體自救不完全導(dǎo)致的胎兒發(fā)育異?；蛞駽PM導(dǎo)致的胎盤功能不全；②某些染色體隱性遺傳病攜帶者的后代由雜合子變成純合子而患病；③存在印記基因的染色體發(fā)生UPD導(dǎo)致遺傳綜合征。因此臨床上當(dāng)CVS核型結(jié)果提示嵌合體時(shí)，需要進(jìn)一步行羊水染色體檢查，明確胎兒染色體核型，針對(duì)某些可能因UPD導(dǎo)致不良表型的染色體，如6、7、11、14、15號(hào)染色體等，需要考慮進(jìn)一步分子診斷明確是否存在胎兒UPD的可能。在本例中，QF-PCR的使用使UPD的發(fā)現(xiàn)更為簡(jiǎn)易。咨詢前的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)顯示21號(hào)染色體UPD沒(méi)有明顯表型異常，也為咨詢提供了依據(jù)。

圖1 三體自救和單親二倍體。雙倍染色體的卵巢與單倍染色體的精子結(jié)合形成三體的合子（受精卵），細(xì)胞經(jīng)過(guò)多次分裂和增生，部分細(xì)胞因細(xì)胞分裂后期的遲滯可以轉(zhuǎn)換為二倍體染色體，這是由于母親或父親的染色體丟失造成的。如果母親的染色體丟失，結(jié)果是細(xì)胞恢復(fù)正常，如果父親的染色體丟失，結(jié)果造成細(xì)胞內(nèi)的二倍染色體均來(lái)自母親（引自人衛(wèi)版常才《婦產(chǎn)科超聲學(xué)》）

這篇文章的另一個(gè)重要意義就是讓我們重新審視NIFTY的定位。以往的檢測(cè)提示孕婦外周血中的胎兒游離DNA來(lái)自胎盤凋亡細(xì)胞，事實(shí)上顯示的是未經(jīng)培養(yǎng)的胎盤細(xì)胞的染色體核型。本例中，引產(chǎn)后3／4胎盤組織QF-PCR顯示為21三體，也印證了這一結(jié)果，結(jié)合培養(yǎng)或胎盤染色體核型分析陰性的結(jié)果可以推斷為僅累及滋養(yǎng)細(xì)胞的1型CPM。這也提示我們，若發(fā)現(xiàn)NIFTY的異常，尤其懷疑存在CPM等假陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，直接進(jìn)行胎兒羊水細(xì)胞核型分析更為準(zhǔn)確。

相信隨著NIFTY臨床應(yīng)用的逐漸增多，我們對(duì)于CPM和UPD的理解會(huì)進(jìn)一步加深。同時(shí)也會(huì)有更多的“特殊”NIFTY結(jié)果需要臨床咨詢前的遺傳學(xué)思考。