郭莉娜 徐英春 楮云卓 呂火祥 陳冬梅 佟明慶 劉勇 席麗艷 施毅 俞云松 周新0

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng) 110001;3.浙江省人民醫(yī)院，杭州 310014;4.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州 510080;5.江蘇省人民醫(yī)院，南京 210029;6.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004;7.中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣州 510120;8.南京軍區(qū)總醫(yī)院，南京 210002;9.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，杭州 310003;10.上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080)

近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的大量應(yīng)用，腫瘤放化療，器官移植以及艾滋病的流行，深部真菌感染越來越多。引發(fā)深部真菌感染的病原體排在前三位的依次為念珠菌，新生隱球菌和曲霉菌［1-2］。治療真菌感染的藥物有很多，但是受抗菌譜，耐藥性和藥物相互作用的影響，可供我們選擇的抗真菌藥物常常是有限的。重視并重新評(píng)估現(xiàn)有抗真菌藥具有重要意義，如伊曲康唑，隨著靜脈滴注劑型的應(yīng)用，能夠快速達(dá)到有效血藥濃度并具有較好的生物利用度。伊曲康唑在人體內(nèi)經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450-3A4同工酶系統(tǒng)代謝為多種產(chǎn)物，其中羥基伊曲康唑是伊曲康唑的主要活性代謝產(chǎn)物，有報(bào)道稱羥基伊曲康唑與伊曲康唑有相似的抗菌活性［3］。本研究收集了10家醫(yī)院共338株真菌臨床分離株，微量肉湯稀釋法測(cè)定伊曲康唑及其代謝產(chǎn)物羥基伊曲康唑的體外抗菌活性，并進(jìn)行比較分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2007～2008年全國(guó)十家醫(yī)院深部真菌感染真菌的338株，其中念珠菌和新生隱球菌分離自血液和無(wú)菌體液，曲霉菌分離自氣管插管吸取物，支氣管肺泡灌洗液和保護(hù)性毛刷。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料

API 20C AUX(法國(guó)生物梅里埃公司);沙堡弱培養(yǎng)基(英國(guó)OXOID公司);科瑪嘉顯色培養(yǎng)基(英國(guó)OXOID公司);RPMI1640液體培養(yǎng)基 (Invitrogen公司)，含谷氨酰胺，不含碳酸氫鈉，緩沖液用MOPS溶液，并調(diào)整pH至6.9～7.1，過濾除菌，4℃保存?zhèn)溆?伊曲康唑 (ITZ)和羥基伊曲康唑(HO-ITZ)粉末由西安楊森公司提供。

1.3 菌種鑒定

酵母樣菌落經(jīng)科瑪嘉顯色培養(yǎng)基進(jìn)行鑒定，不能鑒定到種者采用API 20C鑒定;曲霉菌經(jīng)乳酸酚棉蘭染色壓片，根據(jù)鏡下特點(diǎn)鑒定到種。

1.4 體外藥敏試驗(yàn)

微量肉湯稀釋法嚴(yán)格按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) (CLSI)規(guī)定，酵母菌參照 M27-A3［4］，曲霉菌參照M38-A2［5］進(jìn)行。伊曲康唑和羥基伊曲康唑的測(cè)定濃度范圍為 0.031 3 ～16 μg/mL，孵育條件:將96孔板置35℃溫箱中孵育并觀察菌落生長(zhǎng)情況，念珠菌和曲霉菌孵育48 h，新生隱球菌為72 h;質(zhì)控菌株為ATCC22019近平滑念珠菌，隨實(shí)驗(yàn)菌株平行操作。

1.5 結(jié)果判讀

對(duì)念珠菌和新生隱球菌來說，相對(duì)于生長(zhǎng)對(duì)照孔50%菌落生長(zhǎng)被抑制時(shí)的濃度為最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)，對(duì)曲霉菌來說，相對(duì)于生長(zhǎng)對(duì)照孔100%菌落生長(zhǎng)被抑制時(shí)的濃度為最低抑菌濃度MIC。伊曲康唑:MIC≤0.125 μg/mL 為敏感株 (S)，0.25 ～0.50 μg/mL 為劑量依賴性敏感株 (SDD)，≥1.0 μg/mL為耐藥株 (R)［4］。

2 結(jié) 果

2.1 質(zhì)控菌株對(duì)伊曲康唑的敏感性

據(jù)CLSI規(guī)定，ATCC22019的MIC范圍為0.12～0.5 μg/mL。本實(shí)驗(yàn)中質(zhì)控菌株藥敏結(jié)果均在上述范圍內(nèi)，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可靠。

2.2 各醫(yī)院菌株分離情況

按比例分別從各家醫(yī)院選取酵母菌和曲霉菌若干，見表1。

2.3 真菌的鑒定結(jié)果

338株真菌分離株中，白念珠菌99株，占29.29%;熱帶念珠菌72株，占21.3%;光滑念珠菌50株，占14.79%;近平滑念珠菌42株，占12.43%;新生隱球菌18株，占5.33%;克柔念珠菌13株，占3.85%;季也蒙念珠菌3株，占0.88%;奧默畢赤酵母2株，占0.59%;葡萄牙念珠菌1株，占0.3%;菌膜念珠菌 1 株，占 0.3%;黃曲霉20株占5.92%;煙曲霉14 株，占 4.14%;黑曲霉3 株，占 0.88%。

2.4 藥敏結(jié)果

伊曲康唑 (ITZ)對(duì)白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌的敏感率較高，分別為83.8%，70.8%，78.6%;克柔念珠菌敏感株只有38.5%，一半多菌株為劑量依賴性敏感，也提示臨床在選擇抗真菌藥物時(shí)慎重考慮不同種病原體的藥敏特點(diǎn)以及藥物劑量對(duì)治療效果的影響。伊曲康唑?qū)饣钪榫舾行暂^差，耐藥率達(dá)72%，見表2。

表2 伊曲康唑?qū)?76株念珠菌的敏感性(%)Tab.2 Sensitivity of itraconazole against 276 Candida isolates(%)

體外藥敏結(jié)果顯示，伊曲康唑?qū)π律[球菌、煙曲霉和黃曲霉有較好的體外活性，其中MIC50/MIC90分別為 0.5/0.5 μg/mL、1/1 μg/mL、1/1 μg/mL;100%試驗(yàn)新生隱球菌體外MIC≤1 μg/mL，超過92%曲霉菌體外MIC≤1 μg/mL(見表3)。

羥基伊曲康唑作為伊曲康唑主要的體內(nèi)代謝產(chǎn)物，顯示了與伊曲康唑相近但對(duì)部分菌種略弱的體外抗菌活性。如果以MIC≤1 μg/mL為臨床有效進(jìn)行分析，羥基伊曲康唑?qū)Π啄钪榫⒐饣钪榫?、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、新生隱球菌的抗菌活性與伊曲康唑類似，MIC50/MIC90分別為0.25/1 μg/mL、1/2 μg/mL、0.25/0.5 μg/mL、1/1 μg/mL、0.5/1 μg/mL。但是對(duì)熱帶念珠菌、黃曲霉、煙曲霉的活性較伊曲康唑差些，MIC50/MIC90分別為0.5/32 μg/mL、1/2 μg/mL，1/4 μg/mL(見表3)。同伊曲康唑類似，羥基伊曲康唑同樣存在劑量依賴現(xiàn)象，當(dāng) MIC≤0.125 μg/mL時(shí)，羥基伊曲康唑?qū)Ρ狙芯烤晟俨糠钟谢钚曰驔]有活性，但是隨著濃度增加活性明顯增強(qiáng)。

3 討 論

侵襲性真菌感染已經(jīng)成為免疫缺陷患者健康的最大殺手之一，而三唑類藥物是治療侵襲性真菌感染的常用藥物。雖然新型三唑類藥物如伏立康唑，泊沙康唑等相繼出現(xiàn)，為臨床醫(yī)生治療真菌感染提供了更多選擇，但是由于真菌耐藥株的出現(xiàn)以及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面的因素，評(píng)價(jià)并利用好經(jīng)典抗真菌藥物具有重要意義。伊曲康唑在中國(guó)應(yīng)用于抗真菌治療將近20 a［6］，其作用機(jī)制和其他三唑類藥物一樣，主要干擾真菌細(xì)胞膜麥角固醇的生物合成。早期應(yīng)用時(shí)，口服膠囊制劑生物利用度差，血漿濃度很難達(dá)到0.5 μg/mL，故其應(yīng)用受到限制。隨著伊曲康唑靜脈注射劑型的應(yīng)用，其生物利用度得到了較大的改善，血漿峰濃度很容易達(dá)到2～4 μg/mL［7］，所以選擇伊曲康唑作為抗真菌治療的常用藥物成為一種可能。

目前CLSI推薦的伊曲康唑藥敏折點(diǎn) (敏感MIC≤0.125 μg/mL;劑量依賴性敏感 MIC 0.25 ～0.5 μg/mL;耐藥 MIC≥1 μg/mL)適用于黏膜念珠菌感染且適用于傳統(tǒng)口服劑型，考慮到新劑型的應(yīng)用，使得伊曲康唑血藥濃度較容易達(dá)到2～4 μg/mL，可以認(rèn)真考慮重新評(píng)估伊曲康唑的活性并建立合理的敏感性判定折點(diǎn)。

本研究顯示，光滑念珠菌和克柔念珠菌對(duì)伊曲康唑的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，以 MIC≤0.125 μg/mL為敏性感判定折點(diǎn)，敏感率分別為14%和38.5%，與Pfaller等［7］報(bào)道相符，但國(guó)內(nèi)另外兩家醫(yī)院在同時(shí)期的數(shù)據(jù)顯示伊曲康唑?qū)饣钪榫涂巳崮钪榫拿舾新蚀笥?0%以上［8-9］，這種差異的出現(xiàn)可能和各醫(yī)院患者來源以及抗生素使用習(xí)慣有一定的關(guān)系，只可惜本研究中每家醫(yī)院不同種菌株各收集3～5株，以期具有較廣泛的代表性，但同時(shí)受菌株數(shù)限制，不便于比較不同醫(yī)院之間各個(gè)種的耐藥性差異。條件允許的情況下，我們會(huì)繼續(xù)收集更多的菌株，做更全面的研究。

通常認(rèn)為新生隱球菌MIC≤0.5 μg/mL為敏感［10］，本研究95%以上的新生隱球菌為敏感，無(wú)明顯耐藥株出現(xiàn);研究中伊曲康唑?qū)熐购忘S曲霉有較好的體外活性，90%以上菌株MIC≤1 μg/mL，且從MIC分布來看 (見表3)，煙曲霉和黃曲霉對(duì)伊曲康唑的敏感性相似，沒有發(fā)現(xiàn)耐藥株。有報(bào)道稱由于唑類藥物被廣泛地用來預(yù)防和治療侵襲性曲霉菌病，會(huì)容易出現(xiàn)對(duì)伊曲康唑敏感性降低的煙曲霉菌株［11］，所以對(duì)于感染人群實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)曲霉菌體外敏感性將有助于臨床大夫合理選擇抗生素和患者的早日康復(fù)。

表3 338株真菌對(duì)ITZ和HO-ITZ的體外藥敏結(jié)果Tab.3 In vitro activities of itraconazole and hydroxyl-itraconazole against 328 fungal isolates

羥基伊曲康唑與伊曲康唑有相似的抗菌活性，但其抗菌活性濃度依賴現(xiàn)象明顯，當(dāng)MIC≤0.125 μg/mL時(shí)，抑菌活性明顯低于伊曲康唑;隨著濃度增加到1 μg/mL時(shí)，羥基伊曲康唑?qū)Υ蟛糠终婢志钚栽黾?，且與伊曲康唑相似，只有對(duì)于熱帶念珠菌，黃曲霉和煙曲霉的活性較伊曲康唑差一些(見表3)。伊曲康唑的主要代謝產(chǎn)物有較好的抗菌活性，在一定程度上避免了抗生素的“首過效應(yīng)”，體現(xiàn)了較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究采用微量肉湯稀釋法，大范圍地評(píng)價(jià)了中國(guó)10家醫(yī)院的338株深部感染真菌對(duì)伊曲康唑和羥基伊曲康唑的體外抗菌活性，豐富了我國(guó)真菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并為臨床大夫合理選擇抗真菌藥物提供參考。

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