何 通，王先毅，隆志泉，劉 雄，高遠(yuǎn)華，張 勇 (四川省綿陽(yáng)市鹽亭縣腫瘤醫(yī)院胸外科，四川 鹽亭 621600)

食管癌是發(fā)生于食管上皮的惡性腫瘤，我國(guó)是食管癌的高發(fā)地區(qū)，其死亡率一直位居世界首位。資料統(tǒng)計(jì)食管癌的單純放療的中位生存期僅為6～12個(gè)月，5年生存率為10%。手術(shù)切除是目前唯一有可能治愈食管癌的方法。但單純外科手術(shù)作為局部晚期食管癌的治療方法常常無(wú)法獲得根治性切除和長(zhǎng)期生存。筆者對(duì)42例食管癌患者采用紫杉醇聯(lián)合順鉑行術(shù)前新輔助化療，與同期49例單純手術(shù)治療的患者進(jìn)行近期對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:從我科2010年8月～2011年7月單組收治的91例患者中隨機(jī)分出42例患者行術(shù)前新輔助化療。其中男19例，女23例;年齡41～72歲，中位58歲。全部入組患者按AJCC/UICC 2009第7版分期均為Ⅱa～Ⅲc期。胸上段9例，胸中段21例，胸下段12例;病變長(zhǎng)度2～3 cm 19例，3～5 cm 15例，5 cm以上8例。初治患者Kamofsky評(píng)分≥70。治療前臨床分期均按臨床表現(xiàn)、體格檢查、食管胃鏡、胸部CT及食管鋇餐X線攝片檢查，無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)頭顱CT、盆腹腔B超或CT、ECT檢查排除重要器官的轉(zhuǎn)移。治療前的病理檢查均證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。單純手術(shù)組49例，在臨床確診后直接接受手術(shù)治療。兩組均定期復(fù)查。

1.2 治療方法:術(shù)前采用新輔助化療2～3個(gè)療程，化療方案采用紫杉醇聯(lián)合順鉑。第1天采用紫杉醇175 mg/m2，第1～3天采用順鉑75 mg/m2聯(lián)合化療，21 d為1周期?；熐耙蟀准?xì)胞(WBC)＞3.6×109/L，PLT＞75×109/L，肝腎功能正常。第2～3個(gè)療程結(jié)束后休息3～4周行手術(shù)。治療組和對(duì)照組均按左胸一切口，左頸、右胸、腹三切口實(shí)行手術(shù)，全部均采用管狀胃成形，食管胃胸頂或頸部吻合，常規(guī)徹底清掃縱隔及各區(qū)域淋巴結(jié)。以術(shù)后標(biāo)本病理檢查切緣陰性作為根治性切除的判斷依據(jù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):完全緩解(R):病變完全消失;部分緩解(PR):病變縮?。?0%;進(jìn)展(PD):病灶增大＞25%，或出現(xiàn)新病灶;穩(wěn)定(SD):病灶縮?。?%或增大＜25%。總緩解率=(CR+PR)÷100。

2 結(jié)果

2.1 化療不良反應(yīng):治療組患者均完成1～3個(gè)周期化療(其中行2周期化療36例，3周期化療5例，1例無(wú)法耐受胃腸反應(yīng)僅行1周期化療)?；煵涣挤磻?yīng):主要為血液系統(tǒng)反應(yīng)26例(61.9%)。骨髓抑制表現(xiàn)為白細(xì)胞下降、血小板下降等給予皮下注射粒細(xì)胞刺激因子均得到了改善。非血液系統(tǒng)反應(yīng)33例(78.6%)，消化道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降及脫發(fā)、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等。給予對(duì)癥處理均得到了緩解。

2.2 療效評(píng)價(jià):近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):完全緩解(CR)6例，部分緩解(PR)25例，進(jìn)展期(PD)2例，穩(wěn)定期(SD)8例，總緩解率為73.8%。

2.3 手術(shù)情況:治療組術(shù)中病灶無(wú)明顯外侵、病灶較前縮小而行根治性切除39例(92.8%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶與胸主動(dòng)脈和氣管有緊密粘連而行姑息性切除3例(7.2%)。術(shù)中探查未見有明顯的腫塊8例(19%);術(shù)中清掃淋巴結(jié)1～5枚5例，6～12枚12例，15枚以上24例。單純手術(shù)組根治性切除40例(81.6%);姑息行切除8例(16.3%)。術(shù)中病變外侵明顯跟胸主動(dòng)脈及氣管粘連緊密無(wú)法切除1例(2.04%)。術(shù)中清掃淋巴結(jié)1～5枚8例，6～12枚15例，15枚以上26例。

2.4 術(shù)后病理檢查:治療組手術(shù)中清掃淋巴結(jié)468枚，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移70枚，陽(yáng)性率為15%。單純手術(shù)組術(shù)中清掃淋巴結(jié)643枚，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移213枚，陽(yáng)性率為33.1%。治療組術(shù)后標(biāo)本病理檢查食管原發(fā)灶未查見癌細(xì)胞及癌巢明顯破壞被纖維結(jié)締組織代替6例，占14.3%。食管原發(fā)灶與治療前CT檢查臨床分期相比，病理T分期有明顯下降和食管病變長(zhǎng)度化療后明顯縮短25例(59.5%)(P＜0.01)。全組無(wú)死亡病例。手術(shù)采用左頸、右胸、腹三切口19例，左頸、左胸兩切口28例，左胸一切口44例。全部手術(shù)患者均采用管狀胃成形、食管胃胸頂或頸部吻合。主要并發(fā)癥詳見表1。

表1 兩組并發(fā)癥情況比較(例)

治療組吻合口漏在術(shù)后5周痊愈恢復(fù)，對(duì)照組在術(shù)后6周恢復(fù)，喉返神經(jīng)損傷在術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)。乳糜胸1例術(shù)后第2天胸腔引流大于1 200 ml給予二次進(jìn)胸胸導(dǎo)管結(jié)扎治愈。

3 討論

食管癌是常見的消化道腫瘤，其死亡率為我國(guó)腫瘤的第4位［1］。食管癌是常見的實(shí)體腫瘤，早期臨床癥狀不典型，且多點(diǎn)起源。由于食管的位置特殊，難以進(jìn)行廣泛切除，其次確診時(shí)多數(shù)患者已有鄰近器官侵犯和亞臨床轉(zhuǎn)移而使單純外科治療的遠(yuǎn)期療效多年來(lái)進(jìn)展遲緩。故食管癌的總體療效較差，究其原因主要是:①臨床上70% ～80%患者就診時(shí)已達(dá)晚期;②診療程序不規(guī)范;③術(shù)前分期不規(guī)范;④手術(shù)方式不規(guī)范。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，手術(shù)治療是食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，雖然隨著外科、麻醉圍手術(shù)期的處理和監(jiān)護(hù)條件的改善和技術(shù)的提高，但即使是食管早期病變其術(shù)后復(fù)發(fā)仍較高，多數(shù)臨床隨機(jī)調(diào)查(研究)證實(shí)，食管癌的術(shù)后5年生存率為10% ～35%。隨著對(duì)食管癌生物學(xué)特性的重新認(rèn)識(shí)的加深和治療方法的進(jìn)步，近年來(lái)食管癌的治療強(qiáng)調(diào)以多學(xué)科的綜合治療和個(gè)體化治療的新模式。單純追求擴(kuò)大手術(shù)范圍的方式正在被逐漸改變，食管癌的手術(shù)前后的綜合治療至關(guān)重要［2］。術(shù)前新輔助化療的目的在于:降低腫瘤的期別、縮小原發(fā)腫瘤體積、控制和消除微小或隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶;提高手術(shù)切除率，提高術(shù)后遠(yuǎn)期生存率;消除腫瘤細(xì)胞的活力，減少局部種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能;了解腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性等［3］。

隨著新輔助化療在外科領(lǐng)域的應(yīng)用，臨床研究結(jié)果表明術(shù)前給予2～4個(gè)周期的化療可使60%左右的患者獲得臨床療效，手術(shù)的難度及術(shù)后并發(fā)癥或死亡發(fā)生率未見明顯增高，而治療有效者術(shù)后長(zhǎng)期生存率卻有明顯提高。目前食管癌的術(shù)前治療的結(jié)果雖然不完全一致，但是可使患者獲益的結(jié)果已越來(lái)越被大多數(shù)臨床專家肯定［4］。新輔助治療有以下優(yōu)點(diǎn)［5］:①腫瘤血運(yùn)完整，有利于保持靶病灶局部化療藥物強(qiáng)度和氧濃度;②術(shù)前患者耐受性較好;③可降低腫瘤病期，提高Ro切除率;④早期消滅亞臨床遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶;⑤減少術(shù)中腫瘤種植轉(zhuǎn)移;⑥術(shù)前化療還具有互相增敏的協(xié)同作用;⑦可作為腫瘤對(duì)化療藥物體內(nèi)敏感性的評(píng)價(jià)。2006年美國(guó)NCCN(National Comperhensive Cancer Network)推薦采用5－FU加順鉑(共識(shí)級(jí)別1)和紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案(共識(shí)級(jí)別3)進(jìn)行食管癌的術(shù)前化療。筆者采用了共識(shí)級(jí)別3，紫杉醇聯(lián)合順鉑方案，對(duì)42例患者進(jìn)行2～3個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療后，手術(shù)根治切除率較對(duì)照組有明顯提高。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);雖然試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率略高于對(duì)照組，但兩組之間無(wú)明顯差異，如果能增加樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間兩者之間的關(guān)系會(huì)更加明確。此外由于本試驗(yàn)樣本量有限，術(shù)前新輔助化療對(duì)中晚期食管癌患者的療效尚需要更多的臨床試驗(yàn)和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間進(jìn)行探討。

雖然術(shù)前新輔助化療對(duì)局部中晚期食管癌的臨床療效尚在探索中，但對(duì)于中晚期的患者而言，術(shù)前新輔助化療可以明顯提高手術(shù)切除率，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，因此術(shù)前新輔助化療仍不失為一種較好的選擇。

綜上所述，筆者認(rèn)為術(shù)前行輔助化療沒有增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，筆者期待有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確不同的食管癌患者的多學(xué)科治療的選擇適應(yīng)證，并開發(fā)出更多的新藥，制定出最佳的聯(lián)合化療的方案應(yīng)用于局部中晚期食管癌的治療中。

［1］郭蘭敏，范全心，鄒承偉，等.實(shí)用胸心外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2010:675.

［2］呂 進(jìn)，曹秀峰，朱 斌，等.新輔助放化療對(duì)食管癌手術(shù)和預(yù)后的影響［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(1):159.

［3］陳曉梅，李志平，趙艷海.食管癌新輔助治療的研究進(jìn)展［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23(4):930.

［4］中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)，食管癌規(guī)范化診治指南［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011:111－112.

［5］傅劍華，楊 弘.食管癌術(shù)前新輔助治療原則及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)［J］.中國(guó)癌癥雜志，2011，21(7):518.