喻兆恒 鄒天明 陳廣祥 王東來(lái) 黃士中 徐人杰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院本部骨科，蘇州215007）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期切口愈合問(wèn)題可引發(fā)災(zāi)難性的關(guān)節(jié)感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。早期發(fā)現(xiàn)切口愈合問(wèn)題，并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)干預(yù)治療，可有效避免關(guān)節(jié)感染，挽救假體[2]。切口愈合問(wèn)題包括切口滲出、脂肪液化、周圍皮膚壞死裂開(kāi)和感染等[3,4]7年1月至2011年9月，我科行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)84例87膝中5例5膝（5.95%）術(shù)后早期出現(xiàn)切口愈合問(wèn)題，回顧性分析其發(fā)生原因、處理方法及結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

84例87膝，男37例38膝，女47例49膝；年齡56～83歲，平均66.7歲；入院前均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙致行走困難不能爬樓梯；病程0.5～30年；分別接受休息、口服非甾體抗炎藥、局部熱療和關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等保守治療，均效果不佳；入院診斷均為膝骨關(guān)節(jié)炎。術(shù)前患者評(píng)估包括：體重指數(shù)（BMI）、HSS評(píng)分、下肢全長(zhǎng)X線片檢查、血常規(guī)及血生化檢查7年8月以后收治的患者常規(guī)接受心臟彩超和下肢血管彩超檢查。合并高血壓51例（61%），糖尿病39例（46%）。排除手術(shù)禁忌證，包括關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍有活動(dòng)性感染、患肢合并下肢血栓性脈管炎。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前控制血壓在140/95 mmHg以下、血糖7～8 mmol/L。采用全麻51例、腰硬聯(lián)合麻醉33例。大腿近段置氣囊止血帶，驅(qū)血屈膝90°上止血帶，壓力30～50 Kpa。均采用膝前正中切口內(nèi)側(cè)髕旁入路，切口長(zhǎng)12～18 cm，髕骨上緣股四頭肌腱切開(kāi)2～3 cm，保留髕內(nèi)側(cè)支持帶5 mm縱行切開(kāi)至關(guān)節(jié)囊，遠(yuǎn)端至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm，髕骨翻向外側(cè)暴露膝關(guān)節(jié)3個(gè)間室。肌層及髕旁支持帶均用電凝切開(kāi)以方便止血。去除骨贅，脛骨截骨8～10 mm、股骨遠(yuǎn)端截骨8～12 mm，測(cè)試伸屈間隙后松解軟組織以達(dá)到平衡。安裝骨水泥型膝關(guān)節(jié)表面假體，不保留后交叉韌帶。關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管1根。硬膜外留置鎮(zhèn)痛泵47例，關(guān)節(jié)周圍雞尾酒注射37例。切口及下肢彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

膝關(guān)節(jié)伸直位抬高，膝前放置冰袋冷敷，吸氧。使用預(yù)防性抗生素3～5 d。12 h內(nèi)引流管不使用負(fù)壓，36～48 h拔引流管，開(kāi)始進(jìn)行屈曲鍛煉。全麻患者術(shù)后第1 d注射低分子肝素抗凝藥，腰麻患者術(shù)后第2 d注射。每天復(fù)查血常規(guī)，Hb＜85 g/L時(shí)考慮輸血，術(shù)后3 d復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后3～5 d開(kāi)始扶步行器下床行走。術(shù)后3 d檢查血常規(guī)和血生化。出院時(shí)進(jìn)行第2次HSS評(píng)分。

1.4 切口愈合問(wèn)題的判定

術(shù)后2 d換藥拔引流管，觀察切口皮膚邊緣色澤。第3 d和第4 d觀察敷料有無(wú)滲出，敷料厚可觀察里層滲出情況，包括滲出的切口部位和滲出液的性質(zhì)，滲出液及關(guān)節(jié)穿刺液送培養(yǎng)加藥敏檢查。有滲出或皮膚邊緣色澤異常者需每日更換敷料，連續(xù)3次送培養(yǎng)。術(shù)后1周內(nèi)切口持續(xù)滲出、切口皮膚色澤發(fā)黑壞死或裂開(kāi)均視為切口愈合問(wèn)題。綜合患者全身及手術(shù)局部情況分析可能的原因，判斷有無(wú)感染。

2 結(jié)果

84例87膝中5例5膝出現(xiàn)切口愈合問(wèn)題，男1例，女4例；年齡64～79歲，平均67.4歲。切口愈合問(wèn)題包括：切口無(wú)菌性滲出1例、切口脂肪液化1例、切口皮膚壞死1例、切口皮膚壞死伴淺層感染1例、切口淺層皮膚壞死1例（表1）。

出現(xiàn)切口愈合問(wèn)題的患者首先伸直位制動(dòng)，了解患者的全身狀況，切口滲出液送培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，及時(shí)更換敷料。病例1培養(yǎng)提示無(wú)菌性滲出，身體營(yíng)養(yǎng)狀況差，給予血漿和白蛋白補(bǔ)充治療后切口愈合。病例2切口脂肪液化，敷料上可見(jiàn)淡黃色油脂樣滲出物，觀察3 d仍有滲出，給予清創(chuàng)及清除皮下液化脂肪至正常組織，切口垂直褥式縫合后痊愈。病例3和病例4切口邊緣皮膚壞死，均為外側(cè)緣，且壞死面積較?。? cm×2 cm），直接切除處理，病例3切除后愈合；病例4切除后結(jié)痂脫落，淺層培養(yǎng)提示草綠色鏈球菌感染，關(guān)節(jié)腔穿刺培養(yǎng)為陰性，予以擴(kuò)大切除后切口愈合好（圖1）。病例5出現(xiàn)切口周圍淤血及張力性水泡，破潰后淺層皮膚壞死而真皮層完好，創(chuàng)面滲出較多，給予清創(chuàng)后更換敷料，后期外用美寶及紅外線照射治療，術(shù)后3周切口完全愈合（圖2）。

全部患者獲得至少1年的隨訪。5例切口愈合問(wèn)題患者的術(shù)前HSS評(píng)分與79例無(wú)切口愈合問(wèn)題患者的術(shù)前HSS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）；出院時(shí)和術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，5例切口愈合問(wèn)題患者的HSS評(píng)分均低于79例無(wú)切口愈合問(wèn)題患者的HSS評(píng)

3 討論

分，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.01和0.02，表2）；術(shù)后1年隨訪時(shí)，5例切口愈合問(wèn)題患者的HSS評(píng)分低于79例無(wú)切口愈合問(wèn)題患者的HSS評(píng)分，相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.16，表2）。5例切口愈合問(wèn)題患者均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)慢性感染，1例切口周圍淤血淺層皮膚壞死的患者膝關(guān)節(jié)屈曲小于90°。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期切口愈合問(wèn)題的發(fā)生率尚無(wú)明確的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，但由切口愈合問(wèn)題引起的深部感染發(fā)生率達(dá)6%，未發(fā)生切口愈合問(wèn)題的深部感染發(fā)生率為0.8%[4]。早期解決切口問(wèn)題有利于預(yù)防切口深部感染。在出現(xiàn)皮膚愈合障礙、皮膚壞死時(shí)即及時(shí)干預(yù)，防止關(guān)節(jié)腔感染和竇道形成。

3.1 影響切口愈合的自身因素

全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差、肥胖（中國(guó)人群修訂標(biāo)準(zhǔn)BMI＞25為偏胖）、糖尿病和吸煙、膝關(guān)節(jié)僵直、內(nèi)外翻畸形和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都是導(dǎo)致切口愈合問(wèn)題的危險(xiǎn)因素[5-7]。本研究中病例1系切口無(wú)菌性滲出，老年患者，身體營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)前即合并有低蛋白血癥，切口有淡黃色滲出，術(shù)后4 d開(kāi)始反復(fù)滲出，培養(yǎng)陰性；病例2系切口脂肪液化，肥胖患者（BMI=28），切口有油性滲出，培養(yǎng)陰性；病例3和病例4系髕前切口外側(cè)切緣皮膚干性壞死，術(shù)前均合并膝關(guān)節(jié)僵直，伸直欠10°～15°，屈曲＜80°；病例5系切口皮膚淺層壞死伴滲出，術(shù)前合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形32°，切口周圍皮下淤血。

表1 切口愈合問(wèn)題一覽表

3.2 切口愈合的治療因素

膝前皮膚缺少肌肉保護(hù)，血供源于膝周圍血管網(wǎng)皮下毛細(xì)血管支。術(shù)中軟組織過(guò)度剝離松解和牽拉可導(dǎo)致切口感染和愈合不良[1]。本研究中切口均選擇髕前正中縱切口髕骨內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入，病例3和病例4系切口邊緣皮膚壞死，均合并膝關(guān)節(jié)僵直，因手術(shù)切口小使得暴露不充分，造成對(duì)切口皮膚的過(guò)度牽拉，以及過(guò)度屈曲練習(xí)降低切口血運(yùn)，影響切口愈合[8]；病例5系切口皮緣淺層壞死，術(shù)后見(jiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮下大面積淤血并向外側(cè)擴(kuò)散，切口周圍出現(xiàn)張力性水泡，為術(shù)中矯正下肢力線而過(guò)度進(jìn)行軟組織松解所致；病例2系切口脂肪液化，與術(shù)中采用電刀止血，皮下脂肪層燒灼過(guò)度有關(guān)。

3.3 切口愈合問(wèn)題的處理

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)注患者膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注切口愈合情況，包括切口是否紅腫、滲出以及皮膚色澤；并通過(guò)了解患者飲食情況和檢查血常規(guī)血生化，以進(jìn)一步掌握患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。早期切口愈合問(wèn)題常出現(xiàn)于術(shù)后3 d左右，并不一定伴有發(fā)熱和血象改變，出現(xiàn)切口持續(xù)滲出、切口皮膚色澤發(fā)黑壞死和裂開(kāi)均應(yīng)視為有切口愈合問(wèn)題。有切口愈合問(wèn)題的患者首先應(yīng)采取吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持和膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，再檢查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、滲液培養(yǎng)和關(guān)節(jié)腔穿刺液涂片以排除感染的可能。涂片檢查WBC計(jì)數(shù)＞2500/ml應(yīng)懷疑感染[9]。營(yíng)養(yǎng)不良患者的切口不會(huì)裂開(kāi)，脂肪液化的表面切口裂開(kāi)較小但皮下可能形成潛在的較大液化腔隙。對(duì)切口滲出、切口邊界皮膚明確壞死的觀察時(shí)間不超過(guò)3～5 d，并立即進(jìn)行清創(chuàng)、切除、創(chuàng)面覆蓋處理[10,11]。本研究中5例均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔感染，僅病例4培養(yǎng)提示切口淺層草綠色鏈球菌感染，清創(chuàng)后治愈。切口淺層感染和深層關(guān)節(jié)腔感染治療方法不同，急性關(guān)節(jié)腔感染需關(guān)節(jié)切開(kāi)沖洗更換聚乙烯墊片。

表2 有無(wú)切口愈合問(wèn)題病例個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HSS評(píng)分（分）

肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀況差、膝關(guān)節(jié)僵直和畸形是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合問(wèn)題的危險(xiǎn)因素，術(shù)中保護(hù)切口周圍皮膚、術(shù)后避免過(guò)度屈曲、給予營(yíng)養(yǎng)支持治療和及時(shí)處理問(wèn)題切口均可減少切口愈合問(wèn)題的出現(xiàn)及深部關(guān)節(jié)感染的發(fā)生。

[1]Vince K,Chivas D,Droll KP.Wound complication after total kneearthroplasty.JArthroplasty,2007,22(4Suppl1):39-44.

[2]Nahabedian MY,Orlando JC,Manson PN.Management strategies for complex wounds following total knee arthroplasty.Eur J Plast Surg,2000,23(1):7-11.

[3]Schroer WC,Calvert GT,Diesfeld PJ,et al.Effects of increased surgical volume on total knee arthroplasty complications.JArthroplasty,2008,23(6 Suppl 1):61-67.

[4]Galat DD,McGovern SC,Larson DR,et al.Surgical treatment of early wound complications following primary total knee arthroplaty.J Bone Joint SurgAm,2009,9(1):48-58.

[5]Ayers DC,Dennis DA,Johanson NA,et al.Common complications of total knee arthroplasty.J Bone Jiont Surg,1998,79(2):278-311.

[6]Bolognesi MP,Marchant MH Jr,Viens NA,et al.The impact of diabetes on perioperative patient outcomes after total hip and total knee arthroplasty in the United States.J Arthroplasty,2008,23(6 Suppl 1):92-98.

[7]Bongartz T,Halligan CS,Osmon DR,et al.Incidence and risk factors of prosthetic joint infection after total hip and total knee replacement in patients with rheumatoid arthris.Arthritis Rheum,2008,59(12):1713-1720.

[8]張磊,陶坤,吳海山,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口周圍血供變化的研究.中華關(guān)節(jié)外科雜志,2009,3(6):53-55.

[9]Ghanem E,Parvizi J,Burnett RS,et al.Cell count and differential of aspirated fluid in the diagnosis of infection at the site of totsl knee arthroplasty.J Bone Joint Surg Am,2008,90(8):1637-1643.

[10]O'Connor MI.Wound healing problems in TKA:just when you thought it was over!Orthopedics,2004,27(9):983-984.

[11]Galat DD,McGovern SC,Larson DR,et al.Surgical treatment of early wound complications following primary total knee arthroplasty.J Bone Joint Surg(Am),2009,91(1):48-53.