劉繼軍 武琪 王永貴 武永剛

（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，內(nèi)蒙古臨河015000）

髕股關(guān)節(jié)炎是一種常見疾病，是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，以女性多見[1,2]。一項(xiàng)針對100具年齡≥65歲尸體的研究發(fā)現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高達(dá)79%[3]。由于髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病因多樣，以及對軟骨再生和膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的認(rèn)知不足，髕股關(guān)節(jié)炎一直被認(rèn)為難以治愈。膝外翻和髕骨或滑車先天性發(fā)育不良可加速髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)生，脛骨旋轉(zhuǎn)不良及不典型增生、股四頭肌受力方向異常也會影響其進(jìn)展[4]。目前，髕股關(guān)節(jié)炎的治療方案很多，如何根據(jù)每個(gè)病例的特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄓ葹橹匾?。本文對髕股關(guān)節(jié)炎診斷、治療等相關(guān)問題作一綜述。

1 病因

髕股關(guān)節(jié)是一個(gè)獨(dú)特而復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，由靜態(tài)元素（韌帶和骨骼）和動(dòng)態(tài)元素（神經(jīng)肌肉系統(tǒng)）組成，內(nèi)、外側(cè)髕股關(guān)節(jié)和韌帶維持關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定[5]。下肢力線包括膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻，股、脛骨對線及股骨旋轉(zhuǎn)，均可影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)與骨盆的位置關(guān)系是另一個(gè)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素。因此，髕股關(guān)節(jié)異?？赡芘c一種或多種因素相關(guān)[6]。髕骨的關(guān)節(jié)軟骨與其他關(guān)節(jié)相似，包括固體相和流體相，其中流體相主要由膠原蛋白及葡萄糖胺聚糖組成。當(dāng)關(guān)節(jié)面處于負(fù)載狀態(tài)時(shí)，流體相逐漸分配至固體相[7]。任何引起流體相損失的因素均可導(dǎo)致膠原纖維更高的應(yīng)力和更大的脆性，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞[8]。

髕股關(guān)節(jié)炎主要是由于滑車和髕骨磨擦造成的髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損，磨損最常見于髕骨外側(cè)面[6]，說明髕骨外側(cè)面比中央或內(nèi)側(cè)面更容易超負(fù)荷。髕股關(guān)節(jié)炎可由橫向小關(guān)節(jié)排列不齊或傾斜引起，髕骨軌跡異常導(dǎo)致膝前疼痛、髕骨半脫位或傾斜、異常Q角或股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)；引起髕股關(guān)節(jié)炎的原因還包括滑車發(fā)育不良、Q角增大繼發(fā)軟組織勞損、股內(nèi)側(cè)肌發(fā)育不良合并外側(cè)髕股韌帶攣縮、內(nèi)側(cè)髕骨韌帶缺如等[9]。髕骨和滑車關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是髕股關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素之一，這類髕股關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展速度很快。其病因還包括關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨關(guān)節(jié)炎、炎癥性關(guān)節(jié)炎、肥胖及遺傳因素[10]。

2 臨床表現(xiàn)

髕股關(guān)節(jié)炎并無特征性癥狀，膝前疼痛是患者最常見的主訴。上下樓梯、爬山、從坐姿站立、跪或蹲均可能導(dǎo)致疼痛加劇，有時(shí)可聽到摩擦音或捻發(fā)音，有時(shí)出現(xiàn)病變髕骨、滑車摩擦所致的骨性絞鎖現(xiàn)象。Iwano等[11]評估患者的7項(xiàng)活動(dòng)能力，計(jì)算其日常生活活動(dòng)（activities of daily living,ADL）評分。如無不適癥狀，每項(xiàng)得2分；出現(xiàn)癥狀但不明顯，得1分；出現(xiàn)癥狀且嚴(yán)重，得0分，7項(xiàng)最高14分（表1）。4分以下診斷為髕股關(guān)節(jié)炎合并股骨脛骨關(guān)節(jié)??；5～9分，診斷為單純髕股關(guān)節(jié)炎。而ADL評分與影像學(xué)表現(xiàn)和疾病嚴(yán)重程度并無明顯相關(guān)性。

表1 ADL評分標(biāo)準(zhǔn)

上述體征往往不具有特異性，同樣可提示有髕骨軟化和關(guān)節(jié)腔積液。Leslie和Bentley[12]報(bào)道，如股四頭肌肌腱比正常增加2 cm提示關(guān)節(jié)腔積液；髕骨下捻發(fā)音是髕骨軟化癥的重要臨床表現(xiàn)。髕骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)壓痛（檢查者將手指放在髕骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)緣，以適當(dāng)力量按壓髕骨引起髕股關(guān)節(jié)疼痛）是髕股關(guān)節(jié)炎的重要體征[13]，關(guān)節(jié)病變的部位可根據(jù)屈膝時(shí)在髕股關(guān)節(jié)表面施加壓力引起疼痛的部位確定。此外，應(yīng)注意觀察患者的站立姿勢和步態(tài)，以確定是否存在高位髕骨和外翻足，某些情況下可能是膝前疼痛的原因。

3 診斷

3.1 XX線片檢查

站立負(fù)重側(cè)位X線片可以發(fā)現(xiàn)髕骨的增生及軟骨損傷，但不能詳細(xì)評價(jià)髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙的損傷程度；同時(shí)結(jié)合45°Rosenberg相[14]以及標(biāo)準(zhǔn)Merchant軸位相可評估髕股關(guān)節(jié)及股骨脛骨關(guān)節(jié)，因?yàn)楣晒呛兔劰侵g的間隙未被遮擋；25°～30°軸位片可評估近端髕股關(guān)節(jié)及髕骨和滑車之間的接觸面積。根據(jù)45°軸位相，髕股關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為4級：1級，關(guān)節(jié)間隙變窄接近3 mm；2級，關(guān)節(jié)間隙略＜3 mm，沒有骨性接觸；3級，小于關(guān)節(jié)面1/4的骨性接觸；4級，整個(gè)關(guān)節(jié)面的骨性接觸。

3.2 其他影像學(xué)診斷方法

CT檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨外側(cè)半脫位或股骨滑車發(fā)育不良髕股關(guān)節(jié)炎的軌跡異常信號[15]。關(guān)節(jié)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)炎髕骨及股骨滑車軟骨退變、磨損或伴有髕骨外側(cè)移位。膝關(guān)節(jié)MRI能精確和直觀地反應(yīng)髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，對髕股關(guān)節(jié)炎的診斷具有較高的準(zhǔn)確率。在診斷或鑒別其他間隙病變的時(shí)候，MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查有很高的準(zhǔn)確性。

3.3 鑒別診斷

診斷髕股關(guān)節(jié)炎時(shí)還應(yīng)與腰椎間盤突出癥，神經(jīng)瘤和肌腱炎進(jìn)行鑒別。①腰椎間盤突出癥：腰痛伴有下肢放射痛，膝關(guān)節(jié)X線片檢查多無異常表現(xiàn)，腰椎CT及MRI可明確診斷。② 神經(jīng)瘤：神經(jīng)瘤多位于肢體腫物，神經(jīng)支配的肢體遠(yuǎn)側(cè)常有麻木、疼痛、感覺過敏等癥狀，MRI檢查可明確診斷。③ 肌腱炎：腱鞘炎有關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)附近的觸痛，常伴有關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)僵直，限制了受累關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，體檢及X線片可明確診斷。④類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或萊姆?。后x股關(guān)節(jié)炎也可呈現(xiàn)其他炎癥性關(guān)節(jié)炎的癥狀，可通過血清學(xué)檢測確診。

4 治療

4.1.1 保守治療

保守治療是單純髕股關(guān)節(jié)炎的首選治療方法[16]。減輕體重有助于減少髕韌帶的負(fù)載。加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉、伸展髕骨外側(cè)韌帶及限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均可緩解癥狀。避免爬樓梯、下蹲、跳躍，服用非甾體類抗炎藥（NSAIDS），關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可以減輕疼痛[17]。氨基葡萄糖對軟骨有營養(yǎng)作用[18]。保守治療雖無法確保治愈，但減輕髕骨負(fù)荷及按摩可緩解疼痛[19]7個(gè)月保守治療效果不佳，可考慮手術(shù)治療。

4.2.2 手術(shù)治療

4.2.1 伸膝結(jié)構(gòu)調(diào)整：即軟組織調(diào)整，主要包括減輕髕骨外側(cè)韌帶的張力、穩(wěn)定髕股關(guān)節(jié)及重建髕骨內(nèi)側(cè)韌帶。如果髕骨不穩(wěn)定，軟組織調(diào)整在髕股關(guān)節(jié)炎治療中的效果則無法確定。髕骨內(nèi)側(cè)韌帶被認(rèn)為是維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，對預(yù)防髕骨外側(cè)脫位起重要作用[5]。吳志強(qiáng)等[20]對髕股關(guān)節(jié)炎患者23例26膝進(jìn)行髕骨外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)移術(shù)，術(shù)后Q角、適合角、髕骨傾斜角等指標(biāo)恢復(fù)正常范圍，臨床效果滿意。因?yàn)轶x骨外側(cè)韌帶的作用力方向是后外側(cè)，故使用該技術(shù)來改善髕股關(guān)節(jié)疼痛的方法可行。髕骨外側(cè)韌帶松解可以在開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，適應(yīng)于輕度髕股關(guān)節(jié)炎和髕骨傾斜或半脫位，但術(shù)前需制定完整的治療方案。

4.2.2 脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)：通過減輕髕股關(guān)節(jié)壓力來改善癥狀。Carofino和Fulkerson[21]報(bào)道50例髕股關(guān)節(jié)炎患者，其中17例22膝采用脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)，19膝平均術(shù)后隨訪6.5年，Lysholm平均分為83分，良好12膝，一般6膝，差1膝。脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)治療髕骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨病變和年輕髕股關(guān)節(jié)炎患者效果明顯，但該手術(shù)可能引起膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力增加，最終引發(fā)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎[22]。

4.2.3 自體軟骨細(xì)胞和自體骨膜移植（autologous chondrocyte implantation,ACI）：采用自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)前，首先要準(zhǔn)確分析導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的病因，準(zhǔn)確的診斷和評估對手術(shù)成功非常重要[23]。在自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)中合并髕骨軌跡調(diào)整非常重要。Peterson等[24]在17例自體軟骨細(xì)胞移植患者中通過髕骨軌跡調(diào)整11例獲得成功。自體軟骨細(xì)胞移植的成功與髕骨軌跡、功能鍛煉、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、軟骨缺損的大小及部位、軟骨缺損的嚴(yán)重程度，以及是否有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎有重要關(guān)系。髕骨外側(cè)面或髕骨下極的病變相對髕骨近端和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的病變可以獲得更好的效果。如力學(xué)軸線偏差超過2°或軟骨缺損較大（5～7 cm2），在進(jìn)行負(fù)重區(qū)軟骨細(xì)胞移植之前應(yīng)先行外翻或內(nèi)翻截骨術(shù)?？傊?，軟骨缺損較輕、面積較小，髕骨軌跡無異?；蛐g(shù)中可以糾正，關(guān)節(jié)對位良好是ACI的適應(yīng)證。

張雪華等[25]對30例髕股關(guān)節(jié)炎患者行自體骨膜移植術(shù)后7年的隨訪結(jié)果顯示，良好或優(yōu)秀95.6%；差4.4%。自體骨膜移植術(shù)可以改善髕股關(guān)節(jié)炎的癥狀，是髕骨關(guān)節(jié)炎治療的新方法，但修復(fù)的軟骨是否與原有的軟骨具有同樣的性能還有待于進(jìn)一步研究觀察。

4.2.4 髕骨切除：髕骨及軟骨缺損是髕骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛的根源，因此可能通過切除髕骨來緩解疼痛。Weaver等[26]報(bào)道縱行髕骨半切、全切，以及改良Trillat法治療力線不良髕股關(guān)節(jié)炎的效果良好。而這種方法的并發(fā)癥在其他研究中也被報(bào)道。Lennox等[27]報(bào)道83例髕股關(guān)節(jié)炎中25例（54%）通過髕骨切除術(shù)以及股四頭肌加強(qiáng)術(shù)緩解疼痛，但可能導(dǎo)致伸膝受限和伸膝不全，還可能由于髕腱與滑車長時(shí)間接觸導(dǎo)致滑車磨損。其適應(yīng)證包括：①伸膝結(jié)構(gòu)正常，同時(shí)股骨滑車正常的嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎；②嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折，無法達(dá)到解剖復(fù)位；③髕骨形態(tài)正常，但有嚴(yán)重的髕骨軟化；④伸膝結(jié)構(gòu)調(diào)整后效果不佳，髕骨切除術(shù)作為補(bǔ)救措施。

4.2.5 髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)：MCKeever[28]完成首例髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（patella femoral arthroplasty,PFA）。在早期試驗(yàn)階段，由于對伸膝結(jié)構(gòu)缺乏認(rèn)識、材料的耐磨性差，以及適應(yīng)證選擇存在偏差，療效較差。隨著假體設(shè)計(jì)及材料的改進(jìn)[29]，股骨假體凸淺而寬，增加了髕骨與股骨滑車之間的穩(wěn)定程度；髕骨假體中間的特殊凹陷，避免膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)與股骨髁發(fā)生碰撞。解決了早期聚乙烯磨損以及力線不良的潛在風(fēng)險(xiǎn)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率并增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Gao等[30]對平均年齡53.7歲的11例PFA患者隨訪2年，術(shù)后疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)功能顯著改善，WOMAC疼痛評分降低7.5分，功能評分提高5.1分，AKS疼痛降低23.9分，功能評分提高44.3分。Charalambous等[31]報(bào)道51例行PFA的髕股關(guān)節(jié)炎患者的8年失敗率為63%，大部分由于聚乙烯材料磨損、碰撞，以及未受累的間室力線延長不良導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎惡化。

PFA適用于年輕的、不需要全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty,TKA）的單純髕股關(guān)節(jié)炎患者[32]，且PFA與TKA相比，保留了膝關(guān)節(jié)的生物功能，同時(shí)保留了半月板和交叉韌帶，隨著對髕股關(guān)節(jié)炎的長期研究和假體材料、設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，PFA將成為治療單純髕骨關(guān)節(jié)炎的有效手段[33]。

4.2.6 TKA：已被認(rèn)為是老年髕股關(guān)節(jié)炎的有效治療方法[34]，Pilling等[35]對53例行TKA的老年髕股關(guān)節(jié)炎患者平均隨訪7.4年，癥狀均獲得顯著改善，髕前疼痛維持在7%。對于老年髕股關(guān)節(jié)炎患者，TKA比PFA有更好的效果[36]。因此，TKA是治療老年髕股關(guān)節(jié)炎的方法可靠，而缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)口較大、組織損傷廣泛。

綜上所述，髕股關(guān)節(jié)炎可以根據(jù)其癥狀和體征制定多種治療方案，而在制定髕股關(guān)節(jié)炎的治療計(jì)劃之前，應(yīng)首先確定髕股關(guān)節(jié)炎是單純還是合并膝骨關(guān)節(jié)炎，膝前疼痛是原發(fā)性還是繼發(fā)性。對于髕股關(guān)節(jié)炎的治療仍在不斷研究中，并以取得一定進(jìn)展，但治療方法尚未達(dá)成共識。目前認(rèn)為，足夠強(qiáng)度的股四頭肌是取得良好治療效果的基礎(chǔ)。通過改進(jìn)PFA技術(shù)[37]，將盡可能避免采用TKA方法，而對于老年髕股關(guān)節(jié)炎患者，TKA是一種可行的治療選擇。

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