季偉 孫笑非 阮狄克

（中國人民解放軍海軍總醫(yī)院骨科，北京100048）

滑膜軟骨瘤病是一種較少見的滑膜增生性疾病，最常見受累關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)，髖、肘其次，肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病更為少見，男性多于女性，多為單側(cè)受累[1]。傳統(tǒng)切開手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為治療肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的首選方法7年7月至2011年12月，我院共收治肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病患者10例，全部采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例，男7例，女3例；年齡25～75歲，平均45.6歲；均為單側(cè)受累，左肩4例，右肩6例；病程6～36個月，平均15.4個月；其中4例并發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎。所有患者均主訴肩關(guān)節(jié)活動后疼痛、絞索及關(guān)節(jié)腫脹，均伴有較明顯的活動受限。均無明顯外傷史，2例查體可觸及肩關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。X線片、CT及MRI顯示關(guān)節(jié)內(nèi)數(shù)個大小不等的鈣化游離體，主要分布于肩峰下滑囊及三角肌深層，其中4例伴隨有肩峰下滑囊炎、退行性骨關(guān)節(jié)炎及肩袖磨損（圖1）。UCLA評分總分為35分，優(yōu)為34～35分，良為29～33分，差＜29分。術(shù)前UCLA評分9例為差，1例為良（表1）。

表1 術(shù)前資料

1.2 手術(shù)方法

所有患者排除手術(shù)禁忌后，全麻下行關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)探查+滑膜軟骨瘤游離體摘除、滑膜切除+檢查清理手術(shù)。麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，控制性降血壓至90/60 mmHg左右，手術(shù)采取常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡入路，首先對盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，再進(jìn)入肩峰下滑囊，鏡下滿視野大小不一的灰白色透明軟骨瘤體，部分有蒂與滑膜相連尚未成熟，滑膜增生明顯，肩峰下滑囊可見數(shù)個大小不等的游離灰白色骨性游離體，肩峰大多為Ⅱ、Ⅲ型肩峰，與關(guān)節(jié)囊及肩袖產(chǎn)生撞擊，關(guān)節(jié)鏡下摘除游離體，刨刀切除病理性滑膜，并行肩峰成形術(shù)以消除肩峰撞擊，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肩峰下滑囊與盂肱關(guān)節(jié)不相通，4例伴有肩峰下滑囊炎、退行性骨關(guān)節(jié)炎及肩袖磨損，行清理手術(shù)。徹底止血并行大量生理鹽水沖洗，全層縫合切口，無需放置引流管。最大游離體約30 mm×20 mm×10 mm，質(zhì)硬，呈實(shí)性感，表面光滑（圖2），切開呈實(shí)性，灰白色透明狀，術(shù)后病理證實(shí)為滑膜軟骨瘤病。

1.3 術(shù)后處理

2 結(jié)果

本研究中10例患者術(shù)后疼痛、絞索及關(guān)節(jié)腫脹癥狀均消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)活動度得到明顯改善。術(shù)后UCLA評分9例為優(yōu)，1例為差。全部獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月（表2）。1例因年齡較大、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不理想而未能維持手術(shù)效果，一直給予對癥處理；其余病例肩關(guān)節(jié)功能良好，未再復(fù)發(fā)。

術(shù)后棉墊加壓包扎，并行冰敷處理，術(shù)后第2 d開始行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，主動及被動進(jìn)行各方向活動。術(shù)后7～10 d拆線，出院后繼續(xù)功能鍛煉，術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行復(fù)查，以后每半年復(fù)查一次。

表2 手術(shù)前后UUCCLLAA評分比較

3 討論

滑膜軟骨瘤病是一種罕見的以關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜軟骨化生長為特征的疾病，其病因不明，有創(chuàng)傷、感染、胚胎發(fā)育異常等學(xué)說，目前多數(shù)學(xué)者較為認(rèn)可的腫瘤學(xué)說認(rèn)為這是一種原因不明的滑膜增生性良性腫瘤。其好發(fā)于全身大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，也可發(fā)生于關(guān)節(jié)周圍以及腱鞘，極少情況下關(guān)節(jié)腔內(nèi)外同時受累[2,3]；常見于膝、髖關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)為著，肩關(guān)節(jié)少見。受累大關(guān)節(jié)的滑膜表現(xiàn)為增生，形成多數(shù)帶蒂的突起，游離端的細(xì)胞化生為軟骨小體，這些小體與滑膜相連，但可隨時脫落形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體。其治療原則為手術(shù)摘除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體[4]，關(guān)節(jié)鏡下的表現(xiàn)形式分為滑膜表面型、滑膜層包裹型、關(guān)節(jié)囊纖維層包裹型及游離體型[5]，臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、絞索、腫脹或出現(xiàn)捻發(fā)音為主要表現(xiàn)，結(jié)合X線片、CT及MRI檢查，診斷并不困難，有些病例于肩關(guān)節(jié)表面即可觸及軟骨小體。

滑膜軟骨瘤病的主要治療方法是手術(shù)切除，目的是取出游離體，切除病變滑膜，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)切開手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，目前治療多采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，采用常規(guī)入路，必要時加用輔助入路，行全關(guān)節(jié)探查，切除病變滑膜，取出游離體，再次檢查確認(rèn)無殘留病變后關(guān)閉手術(shù)切口。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展趨勢[6]。作者體會，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①關(guān)節(jié)內(nèi)游離體實(shí)際數(shù)量通常多于影像學(xué)檢查，術(shù)中需仔細(xì)探查，避免遺留，取出游離體后常規(guī)行C型臂X線機(jī)檢查，術(shù)中盡可能將游離體清除干凈。②對于同時伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體的患者，應(yīng)先取關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體，后取附著于滑膜的瘤體，然后刨刀切除瘤體附著處的病變滑膜組織。對于游離體較少的早期患者，軟骨瘤體通常較小且常包埋于滑膜下方，術(shù)中應(yīng)對表面略微突起的滑膜和刨刀頭明顯觸及有凹凸感的滑膜組織進(jìn)行常規(guī)探查并切除少許表面滑膜，觀察滑膜下方是否有游離體包埋。病變滑膜盡量切除徹底，以有效減少復(fù)發(fā)幾率。③取瘤體時應(yīng)力量適度，避免夾碎或夾持不穩(wěn)，盡量沿瘤體長軸夾持一次性取出，避免反復(fù)鉗取游離體而導(dǎo)致入路處殘留瘤體碎屑。④瘤體較大時可行碎瘤術(shù)，然后逐個取出，這需要術(shù)者具有一定的經(jīng)驗(yàn)。⑤術(shù)中對一些繼發(fā)損害及退行性病變須同時進(jìn)行處理，以提高術(shù)后效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、病變滑膜切除徹底等優(yōu)點(diǎn)，療效良好。因本組例數(shù)較少，故未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，尚需繼續(xù)積累病例進(jìn)一步研究。

[1]韓綱,王巖,畢文志.滑膜軟骨瘤病的臨床病理特點(diǎn).軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報,2007,28(3):234-236.

[2]Huge M,Vivek G,Samantha T.A rare case of a swollen knee due to disseminated synovial chondromatosis:a case report.J Med Case Reports,2010,4:113.

[3]Ackerman D,Lett P,Galat DD Jr,et al.Results of total hip and total knee arthroplasties in patients with synovial chondromatosis.JArthroplasty,2008,23(3):395-400.

[4]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:2473.

[5]孫笑非,阮狄克,邱強(qiáng),等.關(guān)節(jié)鏡下診斷與治療滑膜軟骨瘤病.中國矯形外科雜志,2001,8(10):973-974.

[6]王駿飛,蔣青.關(guān)節(jié)鏡診治踝關(guān)節(jié)疾病9例.江蘇醫(yī)藥,2004,30(8):600-602.