張成績(jī) 史冬泉 陳東陽(yáng) 徐志宏 龐勇 蔣青

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院關(guān)節(jié)病診治中心，南京210008）

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty,TKA）是目前治療膝關(guān)節(jié)晚期病變最有效的方法，可減輕患者痛苦，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。過(guò)去幾十年來(lái)，隨著假體設(shè)計(jì)的日益改進(jìn)和關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日趨成熟，TKA已獲得令人滿意的臨床療效[1,2]。盡管如此，下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）作為T(mén)KA術(shù)后較常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一仍嚴(yán)重困擾骨科醫(yī)師[3,4]，輕者可出現(xiàn)患肢腫脹疼痛等癥狀，影響術(shù)后功能的恢復(fù)，重者可發(fā)生栓子脫落而引起致命性肺栓塞[5]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，TKA術(shù)后即便采取常規(guī)預(yù)防措施，DVT發(fā)生率仍高達(dá)31%～47%[6]。

近年來(lái)，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)越來(lái)越多地應(yīng)用于骨科手術(shù)。大量研究表明，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航TKA具有傳統(tǒng)手術(shù)不可比擬的許多優(yōu)勢(shì)，如定位截骨準(zhǔn)確、下肢力線精確，軟組織平衡良好、手術(shù)創(chuàng)傷小及手術(shù)并發(fā)癥少等[7-10]，但計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航TKA對(duì)術(shù)后DVT發(fā)生率影響的相關(guān)研究甚少。本研究通過(guò)病例對(duì)照研究探討計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航與傳統(tǒng)TKA術(shù)后下肢DVT發(fā)生率的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年9月至2011年8月接受初次TKA且術(shù)后行下肢深靜脈造影檢查的病例，排除以下具有血栓發(fā)生高危因素的病例：① 肥胖（BMI＞30 kg/m2）；② 有栓塞發(fā)生史；③ 有激素服用史；④有心腦血管梗塞史；⑤有惡性腫瘤史；⑥患肢有創(chuàng)傷或大手術(shù)史[11]。有研究表明，血漿D-二聚體值為陰性時(shí)可排除DVT發(fā)生[12]。本研究中，對(duì)于術(shù)前血漿D-二聚體值＜0.5 mg/L的患者，可直接排除DVT；若術(shù)前血漿D-二聚體值＞0.5 mg/L，則需行血管彩超檢查，進(jìn)一步排除術(shù)前DVT。本研究共納入53例58膝，其中導(dǎo)航組，即行計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航TKA治療23例26膝，年齡42～82歲，平均67.3歲，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例5膝，骨關(guān)節(jié)炎20例21膝；傳統(tǒng)組，即行傳統(tǒng)TKA治療30例32膝，年齡53～78歲，平均67.1歲，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例3膝，骨關(guān)節(jié)炎27例29膝。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、患膝左/右側(cè)及單/雙側(cè)、術(shù)前診斷等一般情況相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，存在可比性。

1.2 手術(shù)方法

全麻下取膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路。傳統(tǒng)組：股骨遠(yuǎn)端截骨采用髓內(nèi)定位，截骨水平線垂直于股骨機(jī)械軸，與股骨解剖軸呈5°～7°外翻角；脛骨近端截骨采用髓外定位，截骨水平線垂直于脛骨機(jī)械軸，并保持0°～5°后傾。截骨完成后安裝試模假體并調(diào)節(jié)軟組織平衡，根據(jù)試模假體的型號(hào)選擇骨水泥型股骨和脛骨假體，脈沖沖洗截骨面后，放置骨水泥并安裝假體。術(shù)中自脈沖沖洗前使用止血帶，直至切口縫合完畢。導(dǎo)航組：手術(shù)基本操作與傳統(tǒng)組類(lèi)似，不同的是截骨時(shí)無(wú)需侵入髓內(nèi)定位，而是在股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端用螺紋針固定導(dǎo)航示蹤器，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)根據(jù)采集的股骨及脛骨解剖標(biāo)記點(diǎn)和下肢運(yùn)動(dòng)學(xué)分析完成注冊(cè)后向術(shù)者提供精確的下肢力線數(shù)據(jù)和三維重組圖像，術(shù)者根據(jù)提供的信息完成股骨及脛骨截骨和軟組織平衡調(diào)整等。記錄兩組患者使用止血帶時(shí)間及壓力、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，記錄拔管前引流量。術(shù)后鼓勵(lì)患者主動(dòng)屈伸、環(huán)轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，并輔以氣壓泵治療（20 min/d）等方法促進(jìn)下肢血液循環(huán)，指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)。術(shù)后6～8 h開(kāi)始口服抗凝藥利伐沙班（10 mg/d）等預(yù)防血栓發(fā)生。術(shù)后3～5 d行下肢深靜脈造影檢查，造影設(shè)備使用數(shù)字化胃腸X線機(jī)（Philips，荷蘭），造影劑為碘普羅胺注射液（廣州拜耳醫(yī)藥保健有限公司，中國(guó)）。X線片有以下征象時(shí)確診下肢DVT：① 充盈缺損，即至少2張不同體位下拍攝的X線片示同一部位靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)持久、長(zhǎng)短不一的類(lèi)圓柱狀造影劑低密度區(qū)；②靜脈閉塞或造影劑中斷，即靜脈腔被血栓堵塞而出現(xiàn)靜脈遠(yuǎn)端不顯影或造影劑在靜脈某一平面突然受阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組的性別、年齡、體重指數(shù)、患膝左/右側(cè)及單/雙側(cè)、術(shù)前診斷等一般情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 導(dǎo)航組與傳統(tǒng)組的一般情況比較

導(dǎo)航組和傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間分別為（146.2±21.3）min和（110.0±18.0）min，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=7.002,P＜0.001）；術(shù)中出血量與術(shù)后引流量總和分別為（987.1±441.9）ml和（1250.0±422.5）ml，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-2.309,P=0.025）；止血帶時(shí)間分別為（50.3±17.5）min和（45.9±15.4）min，相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.016,P=0.314）；止血帶壓力分別為（257.7±20.7）mmHg和（255.9±18.1）mmHg，相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.345,P=0.732）。

本研究中血栓均發(fā)生于小腿深靜脈（包括脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈）和腓腸肌靜脈叢，屬于遠(yuǎn)端DVT，無(wú)近端DVT及癥狀性肺栓塞發(fā)生。兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生情況：導(dǎo)航組有2膝發(fā)生DVT（7.69%），其中左側(cè)1例，右側(cè)1例；傳統(tǒng)組有11膝發(fā)生DVT（34.38%），其中左側(cè)7例，右側(cè)4例。兩組術(shù)后DVT發(fā)生率比較，導(dǎo)航組明顯低于傳統(tǒng)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.873，P=0.015）。此外，所有病例中左側(cè)與右側(cè)DVT的發(fā)生率分別為34.78%和14.29%，左側(cè)高于右側(cè)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=3.353，P=0.067，表2）。

表2 導(dǎo)航組與傳統(tǒng)組TKA術(shù)后DVT發(fā)生情況比較（%，膝）

3 討論

3.1 血栓形成條件

目前，TKA術(shù)后血栓形成的具體原因尚不明確，一般認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，手術(shù)麻醉方式的不同、術(shù)中骨水泥及止血帶的使用等都可能是影響血栓發(fā)生的因素[13-15]。目前公認(rèn)血栓形成的3個(gè)主要條件為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流狀態(tài)改變和血液高凝狀態(tài)。TKA易導(dǎo)致上述3種情況，有效降低上述3種情況的發(fā)生是預(yù)防術(shù)后血栓形成的關(guān)鍵。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是血栓形成的最主要因素，是促進(jìn)血栓形成的“扳機(jī)點(diǎn)”。本研究中手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，且患者的一般狀況、麻醉方式、骨水泥及止血帶的使用情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不同的是傳統(tǒng)TKA手術(shù)需要股骨髓內(nèi)定位，而計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航TKA手術(shù)則無(wú)需侵入髓內(nèi)定位，可減少髓腔破壞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可能是降低術(shù)后DVT發(fā)生的原因。

血流狀態(tài)改變和血液高凝狀態(tài)也是影響血栓形成的主要因素。本研究表明，導(dǎo)航組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯少于傳統(tǒng)組，可能與術(shù)中無(wú)需侵入髓內(nèi)定位、減少髓腔破壞等原因有關(guān)。雖然本研究未比較兩組病例總失血量（包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和隱性失血量）的差異，但Conteduca等[16]研究表明，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航TKA與傳統(tǒng)TKA相比，總失血量明顯減少。由于失血量減少，輸血量也相應(yīng)減少，故可減少因大量失血或輸血等因素引起的血流狀態(tài)改變及血液高凝狀態(tài)等情況的發(fā)生，從而降低術(shù)后DVT發(fā)生。國(guó)內(nèi)研究也表明，減少總失血量或輸血量可降低TKA術(shù)后DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17,18]。

3.2 血栓誘發(fā)因素

Morawa等[19]比較TKA術(shù)中髓內(nèi)定位與髓外定位截骨對(duì)栓子發(fā)生的影響，結(jié)果表明髓外定位截骨可降低栓子形成的風(fēng)險(xiǎn)。Kalairajah等[20]通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航TKA與傳統(tǒng)TKA手術(shù)相比，能顯著減少循環(huán)系統(tǒng)中栓子的形成，降低顱內(nèi)血管栓塞的發(fā)生。此外，Church等[21]和Ooi等[22]的研究也認(rèn)為髓內(nèi)破壞可誘發(fā)血栓形成，通過(guò)比較計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航TKA與傳統(tǒng)TKA術(shù)中松開(kāi)止血帶瞬間釋放至右心房中栓子的大小、數(shù)量及持續(xù)時(shí)間，證實(shí)計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航TKA能減少血栓的發(fā)生。

與以上研究均采用多普勒超聲檢測(cè)釋放至循環(huán)血液中栓子的大小、數(shù)量等不同，本研究采用靜脈造影方法檢測(cè)下肢深靜脈血栓，由于血栓好發(fā)于下肢深靜脈，且靜脈造影檢查是目前診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，可較直觀地判斷血栓發(fā)生的部位及范圍大小，診斷結(jié)果準(zhǔn)確可靠。本研究所有血栓診斷均明確，排除診斷有爭(zhēng)議的病例，結(jié)果表明計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航TKA能減少術(shù)后DVT的發(fā)生。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)左下肢DVT的發(fā)生率大于右下肢，可能與人體下肢血管的生理解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，因?yàn)樽篦目傡o脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間容易受到擠壓，影響下肢靜脈回流，導(dǎo)致血流緩慢或瘀滯，故易誘發(fā)血栓形成，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于本研究樣本量較少，故結(jié)論的可靠性有待于擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步研究。

3.3 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究中TKA術(shù)后均采取藥物預(yù)防和物理治療等方法預(yù)防DVT發(fā)生，但傳統(tǒng)組TKA術(shù)后DVT發(fā)生率仍較相關(guān)報(bào)道高[23,24]，可能與DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。目前彩色多普勒超聲廣泛用于下肢近端DVT的篩查，但對(duì)遠(yuǎn)端DVT診斷的準(zhǔn)確性較低，易發(fā)生漏診，診斷陽(yáng)性結(jié)果常小于真實(shí)值[25]；靜脈造影檢查診斷近端與遠(yuǎn)端DVT的準(zhǔn)確性較高，結(jié)果真實(shí)可靠。下肢DVT多發(fā)生于腓腸肌靜脈叢和小腿深靜脈，而腘靜脈以上的近端血栓較少發(fā)生，與彩色多普勒超聲診斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)相比，本研究中傳統(tǒng)組TKA的術(shù)后DVT發(fā)生率相對(duì)偏高。

3.4 TKA手術(shù)時(shí)間比較

本研究中導(dǎo)航組手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)組平均長(zhǎng)約36 min，可能與計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)操作復(fù)雜、操作技術(shù)不熟練以及術(shù)中需要多次人機(jī)互動(dòng)等因素有關(guān)，導(dǎo)致耗時(shí)較多。但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)時(shí)間與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性[18]。隨著計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航TKA的廣泛應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短。

綜上所述，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航TKA與傳統(tǒng)TKA比較可避免破壞髓腔、減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和失血量等，可降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。隨著計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航在外科手術(shù)中的普及應(yīng)用，其可作為臨床上預(yù)防血栓發(fā)生的一種有效手段。由于本研究針對(duì)TKA術(shù)后3～5 d內(nèi)發(fā)生的急性血栓，且樣本量較少，有待于擴(kuò)大病例數(shù)及延長(zhǎng)血栓發(fā)生時(shí)間的進(jìn)一步研究。

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