張威李小楠王也畢國榮

韋尼克腦病(Wernicke encephalopathy，WE)是由于維生素B1缺乏所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病因可分為酒精性和非酒精性。由于發(fā)病率低，起病隱匿，易誤診漏診，如不及時治療?？蓪?dǎo)致不可逆的腦損害。目前本病的診斷主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)。近年來隨著磁共振成像檢查的普及，臨床工作中發(fā)現(xiàn)WE患者頭顱MRI表現(xiàn)具有一定特征性?，F(xiàn)將我科2008年至今收治的3例無飲酒史WE病例報告如下。

1 臨床資料

病例1，男，49歲，僧人，以“間斷嘔吐2個月”2008年5月28日入我院消化內(nèi)科。既往慢性菌痢5年，胃鏡診斷：胃癌，胃潴留；病理診斷：腺癌。2008年6月5日轉(zhuǎn)入普外科擬手術(shù)。術(shù)前禁食水，予靜脈營養(yǎng)。6月7日出現(xiàn)言語不完整，6月9日昏迷，Glasgow評分：6分。急查頭顱MRI示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)，中腦導(dǎo)水管旁，腦橋背側(cè)彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)高信號，見圖1。腰椎穿刺：腦脊液壓力30 mmH2O，白細(xì)胞45×106/L，蛋白0.9 g/L，糖5.3 mmol/L。血清白蛋白33.5 g/L，空腹血糖5.37 mmol/L，鉀4.08 mmol/L，鈉140.5 mmol/L，氯108.5 mmol/L。血常規(guī)：血紅蛋白137 g/L，白細(xì)胞6.7×106/L。貧血三項：維生素B1281 pg/mL(正常值 180～914 pg/mL)，葉酸 2.16 ng/mL(正常值 3～17 ng/mL)，鐵蛋白 543.9 ng/mL(正常值 11～336.2 ng/mL)。診斷：韋尼克腦病，胃腺癌，維生素B12缺乏。予維生素B1100 mg日一次肌注，甲鈷胺500 μg日一次肌注，患者昏迷加深，行氣管插管后退院。

病例2，男，34歲，以“頭暈、走路不穩(wěn)逐漸加重3年”為主訴于2011年7月1日入院?；颊哳^暈伴視物旋轉(zhuǎn)起病，逐漸出現(xiàn)走路不穩(wěn)，精細(xì)動作欠靈活，偶有頭，手抖動，家人發(fā)覺其言語欠流利，愛笑，不愿工作。患者自2004年始，每日飲大量可樂等高糖飲料，平均1.5～3 L/d。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，語略笨，較欣快。雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼球外展受限，無復(fù)視及眼震。無面舌癱，四肢肌力肌張力正常，雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗完成可，四肢淺感覺正常，雙下肢深感覺減退。肱二頭反射(L+R+)，膝腱反射(L+++R+++)，Babinski征(L-R-)，頸軟，直線行走不穩(wěn)。血清葉酸、維生素B12、鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白、肝腎功能、血脂、血糖、血常規(guī)均正常。腰椎穿刺：腦脊液壓力110 mmH2O，氯化物 124.7 mmol/L，糖 3.15 mmol/L，蛋白 0.3944 g/L，白細(xì)胞0×106/L，紅細(xì)胞0×106/L。頭顱MRI示腦橋被蓋部、中腦導(dǎo)水管周圍、雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)長T2信號，見圖2。腦電圖正常。診斷：韋尼克腦病。予神經(jīng)節(jié)苷脂靜脈滴注，維生素B1、甲鈷胺肌內(nèi)注射，維生素C、輔酶Q10口服，經(jīng)隨訪半年，患者頭暈及走路不穩(wěn)癥狀減輕。

病例3，女，31歲，以“停經(jīng)5個月，頻繁嘔吐2個月，言語錯亂，神志淡漠5 d”入院，無發(fā)熱及頭痛，于2012年8月23日來診。查體：神清，問答不完全正確，定向力下降，記憶力、計算力可，余未見明顯異常。頭顱MRI示雙側(cè)丘腦對稱性T2及DWI高信號，見圖3。彩超示中期妊娠，單胎。血清白蛋白34.5 g/L，鉀3.42 mmol/L，鈉132 mmol/L，氯104.1 mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞8.0×106/L，中性粒細(xì)胞67.1%，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血紅蛋白107 g/L。診斷：妊娠劇吐，韋尼克腦病。予維生素B1、B12肌內(nèi)注射，靜脈營養(yǎng)及水溶性脂溶性維生素靜脈滴注?；颊邍I吐停止，精神癥狀消失出院。

圖1 病例1頭顱MRI圖像

圖2 病例2頭顱MRI圖像

圖3 病例3頭顱MRI圖像

2 討論

非酒精性韋尼克腦病可發(fā)生于消化疾病或手術(shù)、減肥手術(shù)、精神性厭食、惡性腫瘤、劇烈嘔吐等患者[1]。文獻(xiàn)報道約5%的WE患者以昏迷為首發(fā)癥狀，約51%以步態(tài)不穩(wěn)為首發(fā)癥狀，約40%出現(xiàn)眼球震顫[2]，僅有約1/3患者出現(xiàn)典型的臨床三聯(lián)征：眼球運動障礙、精神異常和共濟失調(diào)。由于癥狀不特異，發(fā)病率低，WE患者容易被臨床醫(yī)生漏診。在歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(European Federation of Neurological Societies，EFNS)2010年關(guān)于 WE 的指南中，WE的臨床診斷需要滿足以下4條中至少2條：①膳食營養(yǎng)缺乏；②眼征；③小腦功能障礙；④精神狀態(tài)異?；蛴洃洆p害[3]。指南推薦使用高效液相色譜(high-performance liquid chromatography，HPLC)法測定全血硫胺素濃度。頭顱MRI檢查敏感性為53%，特異性達(dá)93%，陽性預(yù)測值為89%[4]，是支持WE診斷的“強有力”工具。本組病例全部符合以上臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱MRI均檢出對稱性間腦或腦干T2高信號，2例治療后癥狀改善，支持WE診斷。遺憾的是因條件所限未能檢測血維生素B1及丙酮酸濃度，由于未能做頭顱MRI隨訪，影響了病例資料的完整性。

病例2因維生素B1慢性缺乏導(dǎo)致的韋尼克腦病進(jìn)展緩慢，病變累及范圍較廣，臨床上可出現(xiàn)典型的WE三聯(lián)征，類似于慢性酒精中毒所致的WE。而在病例1和病例3中由于劇烈嘔吐導(dǎo)致的嚴(yán)重營養(yǎng)不良及維生素B1缺乏，在臨床上表現(xiàn)為精神異常和意識障礙[5]。

病例1和病例3中，因為嘔吐及進(jìn)食減少，常規(guī)補液治療都給予葡萄糖靜點。葡萄糖在分解代謝進(jìn)入三羧酸循環(huán)后生成α-酮戊二酸，進(jìn)一步代謝時需要維生素B1和鎂作為輔酶，所以韋尼克腦病患者在輸注葡萄糖后癥狀會明顯加重。因此在臨床懷疑可能存在硫胺素素缺乏的情況下，如患有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病或消化道手術(shù)的患者給予胃腸外營養(yǎng)時，應(yīng)在輸注葡萄糖之前補充維生素B1[5]。鎂離子是該輔酶系統(tǒng)的重要因子，在補充維生素B1的同時也應(yīng)補充鎂離子。

2例患者行腰穿腦脊液檢查，病例1腦脊液蛋白及白細(xì)胞數(shù)增高，病例2結(jié)果大致正常，提示W(wǎng)E的腦脊液變化可呈炎性改變。Nixon等[6]提出基于動物模型的假說，推測WE發(fā)病可能是由于脈絡(luò)膜上皮細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致血腦脊液屏障功能障礙，使血漿成份進(jìn)入腦脊液，故WE在急性加重期腦脊液會發(fā)生炎性改變。

目前認(rèn)為，無論是飲酒所致的韋尼克腦病還是非酒精中毒性韋尼克腦病的病因都是維生素B1缺乏，病變常對稱性累及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、乳頭體和內(nèi)側(cè)丘腦，其病理學(xué)改變是對稱性灰質(zhì)褪色、充血水腫和點狀出血[7]。頭顱MRI檢查優(yōu)于CT[8]，表現(xiàn)為以上部位長T1長T2信號。本報告中3例患者頭顱MRI顯示中第三腦室旁和/或中腦導(dǎo)水管周圍長T2信號，其中病例1和病例3 DWI呈高信號，提示可逆性細(xì)胞毒性水腫[6]。DWI敏感性優(yōu)于常規(guī)T2WI及FLAIR[9]。3例MRI均顯示第三腦室旁T2高信號，提示丘腦內(nèi)側(cè)為本病最易受累部位，符合本病的病理改變。目前臨床上尚未將維生素B1及丙酮酸列為常規(guī)檢驗項目，故頭MRI對WE的診斷至關(guān)重要。

一旦疑診WE應(yīng)立即予以肌肉或靜脈注射維生素B1，本組3例中有2例經(jīng)治療后明顯改善，1例惡化，疾病預(yù)后與病變范圍有相關(guān)性，與文獻(xiàn)報道[10-11]一致。

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