張超謝延風(fēng)但煒詹傲熊偉茗譚贏石全紅

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的急癥之一，病殘率、死亡率極高，出血量、治療時間及方法均極大的影響患者預(yù)后，目前尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療手段。近年立體定向技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床工作，為高血壓腦出血微創(chuàng)治療開辟了新途徑。立體定向穿刺引流治療高血壓腦出血，可改善高血壓腦出血的療效，一定程度減輕傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療時血腫長期壓迫腦組織引起的神經(jīng)功能障礙，為腦出血出血量少時的治療另辟蹊徑。為進(jìn)一步了解立體定向在20～30mL高血壓腦出血治療中的優(yōu)勢及意義，我們回顧性研究2010年3月至2012年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科立體定向穿刺引流與內(nèi)科保守治療高血壓腦出血(20～30mL)在住院時間、費(fèi)用及預(yù)后3方面的對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南》中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，出血量(1981年多田提出公式的簡化式：血腫量ML=1/2×長cm×寬cm×層面數(shù)×100%[2])在20～30mL；②年齡＜75歲，高血壓病史，未合并心肺腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；③GCS評分≥11分；④出血部位在基底節(jié)區(qū)及丘腦，具有不同程度的肢體偏癱；⑤CT證實無其他引起神經(jīng)功能障礙病灶。排除非高血壓所致腦出血。按此標(biāo)準(zhǔn)，回顧我科2010年3月至2012年12月共92例入選。其中立體定向穿刺引流組44例，男30例，女14例，平均年齡(48.8±25.7)歲，基底節(jié)區(qū)腦出血33例、丘腦出血11例，破入腦室5例,GCS 11、12、13、14、15分 分別為7、18、9、6、4例；內(nèi)科保守治療組48例，男28例，女20例，平均年齡(52.6±19.1)歲，基底節(jié)區(qū)腦出血39例，丘腦出血9例，破入腦室2例，GCS 11、12、13、14、15分 分別為6、14、21、4、3例。對兩組患者的年齡行t檢驗，性別、出血部位、GCS行χ2檢驗，比較差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，故分組均衡。

1.2 方法立體定向穿刺引流組在局麻下行立體定向血腫穿刺引流術(shù)，安置血腫腔引流管，術(shù)后予以尿激酶于引流管三通管注入，每日查看引流情況并記錄，常規(guī)引流5～6d后拔除引流管，常規(guī)復(fù)查頭顱CT(圖1)，監(jiān)測顱內(nèi)血腫量及腦水腫情況，并密切關(guān)注患者意識及神經(jīng)功能障礙情況，術(shù)后第7

日拆線處理。因腦水腫加重不能緩解時，則開顱行去骨瓣減壓術(shù)，本組沒有行去骨瓣減壓術(shù)病例。內(nèi)科保守治療組入院后予以甘露醇、呋塞米脫水降顱壓等治療，病程中常規(guī)復(fù)查頭顱CT(圖2)監(jiān)測血腫吸收情況及腦水腫程度，調(diào)整脫水劑用量，觀察患者意識及神經(jīng)功能障礙情況。腦水腫加重不能緩解時，在全麻下開顱行去骨瓣減壓術(shù)2例。

1.3 評價指標(biāo) ①對比分析兩組病例的平均住院時間、住院費(fèi)用；②出院時神經(jīng)功能障礙情況(主要為肢體活動障礙)、3個月隨訪神經(jīng)功能障礙恢復(fù)情況；③根據(jù)格拉斯哥(GOS)評分結(jié)果將隨訪結(jié)果分為生活自理，輕度偏癱，中重度偏癱；下肢肌力Ⅳ級為輕度偏癱，Ⅱ～Ⅲ級為中度偏癱，0～Ⅰ級為重度偏癱；其中生活能夠自理、輕度偏癱歸為恢復(fù)良好，中重度偏癱歸為恢復(fù)較差。

圖1 為1例49歲男性患者的CT，A、B、C分別為出血當(dāng)天、立體定向穿刺引流術(shù)后5d、15d

圖2 為1例47歲女性患者的CT，A、B、C分別為出血后3d、8d、13d，圖中箭頭指為出血部位

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19分析，計量資料以x±s表示，通過t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，3個月后肢體功能障礙恢復(fù)程度采用秩和檢驗，檢測水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 平均住院時間、費(fèi)用比較 腦出血通過立體定向穿刺引流術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷小，且血腫吸收更快(圖1、2)。立體定向穿刺引流組(14.4d±8.3d)較內(nèi)科保守治療組(24.5d±14.1d)平均住院時間明顯縮短(t=-1.59，P＜0.05)。住院費(fèi)用前組更低(立體定向穿刺引流26296.28元±5292.12元，內(nèi)科保守治療組31769.48元±6342.83元，t=-1.48，P＜0.05)。

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)結(jié)果比較 通過立體定向穿刺引流術(shù)后，該組44例中恢復(fù)良好39例，恢復(fù)較差5例。內(nèi)科保守治療48例中恢復(fù)良好、恢復(fù)差分別為30例、18例，其中內(nèi)科保守治療組在治療過程中有2例行開顱血腫清除術(shù)。出院時兩組恢復(fù)程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.36，P＜0.05)。

2.3 3個月隨訪預(yù)后比較 所有患者采用GOS分級進(jìn)行隨訪。44例術(shù)后患者隨訪3個月，生活自理26例，輕度偏癱13例，中重度偏癱5例。內(nèi)科保守治療組48例中生活自理20例，輕度偏癱8例，中重度偏癱20例，其中2例開顱手術(shù)患者預(yù)后均為中重度偏癱。經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗顯示立體定向穿刺引流組預(yù)后優(yōu)于內(nèi)科保守治療組(u=2.499，P＜0.05)。

3 討論

幕上高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的急診之一，約占急性腦血管病的20%～30%[2]，出血原因可與血壓控制情況、吸煙、飲酒、基因等因素有關(guān)，其中血壓＞160mmHg/90mmHg時增加了9倍腦出血的風(fēng)險[3,8，9]。最常見部位為基底節(jié)區(qū)，占所有腦出血50%以上，丘腦約10%～15%；腦干及小腦約10%。臨床上血腫量大于30mL時，常規(guī)行開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)；血腫量小于30mL時，常為內(nèi)科保守治療。高血壓腦出血的其他治療方式如鑰匙孔transsylvian方法，內(nèi)鏡輔助血腫清除方法，均有獨(dú)自的優(yōu)缺點，但沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。自1978年Backlund和Vol Holst報告用CT引導(dǎo)下立體定向技術(shù)次全清除顱內(nèi)血腫后，立體定向技術(shù)被認(rèn)為能極大提高患者治愈率，降低病殘率[5,10],較傳統(tǒng)保守藥物治療更好[6]。本文對比分析立體定向穿刺引流與內(nèi)科保守治療20～30mL高血壓腦出血的住院時間、費(fèi)用及預(yù)后,明確立體定向的優(yōu)勢及意義。

從結(jié)果可知，立體定向穿刺引流組平均住院時間(14.4±8.3)d，平均住院費(fèi)用(26296.28±5292.12)元，較內(nèi)科保守治療組的(24.5±14.1)d明顯縮短、(31769.48±6342.83)元更低(P＜0.05)。可見立體定向穿刺引流組治療高血壓腦出血20～30mL時更有益，可能與立體定向穿刺引流術(shù)后，血腫引流(圖1)及自身吸收共同作用有關(guān)。其結(jié)果符合醫(yī)學(xué)降低費(fèi)用，達(dá)到或超過傳統(tǒng)治療效果的趨勢。

總體預(yù)后方面，立體定向穿刺引流組出院時肢體功能障礙率為9.1%，內(nèi)科保守治療組肢體功能障礙率37.5%，其中開顱病例2例(約3%)與國內(nèi)相關(guān)報道符合，2組肢體功能障礙率比較，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。我們認(rèn)為：立體定向穿刺引流治療高血壓腦出血可減低肢體功能障礙率。臨床上血腫量雖小，但仍對基底節(jié)區(qū)重要纖維有壓迫[4]，長期可致神經(jīng)功能障礙恢復(fù)困難，且一旦血腫破入腦室，則視快速清除腦室內(nèi)出血的方法為最優(yōu)先治療方案[7]。結(jié)合結(jié)果，可見立體定向穿刺引流在縮短住院時間、降低住院費(fèi)用的同時，療效較內(nèi)科保守治療更佳。

本研究顯示3個月后，立體定向穿刺引流組中生活完全自理為68.2%，輕度肢體障礙22.7%，中重度肢體障礙9.1%；對照組分別為41.7%、16.6%、41.7%。因此立體定向穿刺引流術(shù)的療效確切。其機(jī)制可能為立體定向穿刺引流術(shù)后可以直接減輕血腫對腦組織的機(jī)械壓迫[4]，減少炎性介質(zhì)的釋放，降低了腦水腫等繼發(fā)性腦損傷[8,9]，有待進(jìn)一步基礎(chǔ)研究。

臨床上常因高齡，家屬選擇立體定向穿刺引流術(shù)的意愿不強(qiáng)烈，且該術(shù)在局麻下進(jìn)行，部分患者因出血后煩躁，不配合手術(shù)，臨床上立體定向穿刺引流術(shù)具有一定局限性。內(nèi)科保守治療時肺部感染等并發(fā)癥高，部分患者腦水腫重，需行去骨瓣減壓術(shù)，因此延長了住院時間、導(dǎo)致費(fèi)用增加。

如上分析，立體定向穿刺引流組縮短平均住院時間，降低費(fèi)用，術(shù)后恢復(fù)較內(nèi)科保守治療更好，近、遠(yuǎn)期療效更佳。但立體定向穿刺引流術(shù)具有局限性，臨床上我們建議盡可能選擇立體定向穿刺引流，且血腫量選擇偏多者。本試驗中臨床病例較少,立體定向穿刺引流術(shù)在治療幕上高血壓腦出血20～30mL的具體療效有待進(jìn)一步臨床實踐。

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