詹細平 吳志忠

內側縱束位于腦干背部中線兩側，協(xié)調眼球的水平同向運動，其發(fā)生病變臨床少見，孤立性的梗死更為罕見，現(xiàn)報告如下。

1 資料

患者，女，69歲。因“視物重影、模糊4 d”于2013年01月13日入院。緣于4 d前無明顯誘因出現(xiàn)視物重影，模糊，注視左前方時為甚，伴頭暈、惡心無嘔吐，行走不穩(wěn)，感“地不平”，無肢體乏力、麻木。既往有高血壓病史十余年，近期服用天麻素、卡托普利控制血壓。入院時查體：體溫 36.4℃，血壓 140/80 mm Hg，心率60次/min，內科系統(tǒng)查體未見異常。專科檢查：神志清晰，粗測視野無缺損，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，瞳孔對光反射存在，向左側注視時右眼內收差，左眼可外展伴水平眼震，調節(jié)反射正常，右側注視時眼球運動正常，鼻唇溝對稱，聽力粗測正常，構音清晰，咽反射正常，懸雍垂居中，聳肩有力，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，深淺感覺正常，四肢腱反射(++)，雙側Babinski，s征(-)，頸軟。12日門診頭顱CT檢查示右側基底節(jié)及放射冠多發(fā)腔梗，建議MRI檢查。入院后查心電圖示竇性心律，正常心電圖。頭顱MRI示腦橋上段背部中線偏右側亞急性腔梗(見圖1 A～D)，右側側腦室旁陳舊性病灶，腦白質疏松，MRA示動脈硬化(見圖2)。心臟彩超示三尖瓣輕度返流，肺動脈高壓，左室舒張功能減退。頸動脈彩超示雙側頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側鎖骨下動脈起始段斑塊形成。診斷：腦橋腔隙性腦梗死，高血壓病。TOAST病因分型：小血管病變。予抗血小板、調脂、改善腦循環(huán)和腦保護等對癥處理，視物重影、模糊逐漸好轉。18日出院后服用阿司匹林腸溶片100 mg每天1次，2周后隨訪患者無視物重影、模糊，無頭暈癥狀。

2 討論

內側縱束是聯(lián)系腦干各神經(jīng)核的重要神經(jīng)纖維束，位于腦干中線雙側，上起自第三腦室底的間質核附近，向下一直到達頸上段脊髓，是眼球水平性同向運動的重要聯(lián)絡通路，它連接一側動眼神經(jīng)的內直肌核和對側展神經(jīng)核，同時還與腦橋側視中樞相連，而實現(xiàn)眼球的水平同向運動。核間性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia,INO)是由于內側縱束病變引起的一種眼球特異性運動障礙性疾病，故又稱內側縱束綜合征[1]，多見于腦干腔隙性腦血管病及多發(fā)性硬化，內側縱束病變部位不同其臨床表現(xiàn)分為：①前核間性眼肌麻痹：病變位于腦橋側視中樞與動眼神經(jīng)核之間的內側縱束上行纖維，表現(xiàn)為兩眼向病變對側注視時，患側眼球不能內收，對側眼球可外展伴眼震。由于支配內聚的核上通路位置平面高些而未受損，輻輳反射正常。②后核間性眼肌麻痹：病變位于腦橋側視中樞與展神經(jīng)之間的內側縱束下行纖維，表現(xiàn)為兩眼向病變同側注視時，患側眼球不能外展，對側眼球內收正常，刺激前庭患側可出現(xiàn)正常外展動作，輻輳反射正常。③一個半綜合征：一側腦橋背蓋部病變，引起腦橋側視中樞和對側已交叉過來的聯(lián)絡同側動眼神經(jīng)內直肌核的內側縱束受累，表現(xiàn)為患側眼球水平注視時既不能內收也不能外展，對側眼球水平注視時不能內收，可以外展，但有水平眼震。

圖1 患者頭顱MRI

圖2 患者頭顱MRA示動脈硬化

一側INO常提示腦干血管性疾病，特別是在老年人。Keane[2]統(tǒng)計了410例INO，157例(38%)由梗死造成，其中單側INO有136例(87%)。INO為腦干背側梗死的主要癥狀，也可為唯一癥狀。其機制有[3]：小滲透動脈末端閉塞，基底動脈分支動脈粥樣硬化，小腦上動脈或大腦后動脈或基底動脈主干閉塞均可致病。但孤立性內側縱束梗死臨床少見，無具體發(fā)病率統(tǒng)計數(shù)據(jù)，多屬個案報道，臨床恢復較快，孫奉輝[4]等報道一例頭顱MRI明確腦橋背部偏左側內側縱束梗死的INO患者，治療一周后癥狀明顯好轉。張建華[5]等報告8例一過性INO患者，在發(fā)病后8～19 h，平均14.3 h內完全恢復，無任何并發(fā)癥和后遺癥，但均未行頭顱MRI檢查未能明確有無內側縱束梗死。本例患者臨床表現(xiàn)雙眼向左側注視時，右眼內收差，左眼可外展，伴左眼水平眼震，調節(jié)反射正常，右側注視時眼球運動正常，符合前核間性眼肌麻痹，頭顱MRI檢查顯示腦橋上段背側中線偏右側可見稍長T1、T2，F(xiàn)LAIR稍高信號，DWI高信號，結合癥狀、體征和頭顱MRI檢查結果，診斷腦橋腔隙性腦梗死。既往有高血壓病史，輔助檢查未發(fā)現(xiàn)其他危險因素，高血壓病為主要危險因素，引起穿支動脈透明脂質樣變，發(fā)病機制與文獻報告相符[6]。治療上針對腦梗死給予抗血小板、調脂、改善腦循環(huán)、和腦保護等治療癥狀好轉。

[1]賈建平.神經(jīng)病學[M].第6版，人民衛(wèi)生出版社，2011：36-37.

[2]Keane JR.Internuclear ophthalmoplegia：unusual causes in 114 of 410 patients[J].Arch Neurol,2005,62(5)：714-717.

[3]張雙，吳云，梁慶成.腦干梗死眼球運動定位診斷意義的研究新進展[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35(7)：439-440.

[4]孫奉輝，胡文立.前核間性眼肌麻痹伴旋轉眼震一例[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10(9)：715.

[5]張建華，陳文武，方亞非，等.急性一過性核間性眼肌麻痹臨床分析[J].臨床眼科雜志，2010，18(3)：254-256.

[6]陳紅兵，王瑩，李玲，等.累及腦橋表面和腦橋內部的單側孤立性腦橋梗死[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37(5)：280-284.