劉春艷 李 程

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，四川瀘州 646000

小兒肺炎是兒科最常見(jiàn)疾病，其病原菌最常見(jiàn)的是細(xì)菌和病毒，也可以由細(xì)菌和病毒“混合感染”。發(fā)達(dá)國(guó)家小兒肺炎病原以病毒為主，發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主，近年來(lái)肺炎支原體衣原體有增加趨勢(shì)。為了解四川省瀘州地區(qū)小兒肺炎病原學(xué)流行特點(diǎn)，了解病原學(xué)分布概況，以期為臨床提供可靠信息，指導(dǎo)臨床合理用藥，本研究對(duì)1500例小兒肺炎進(jìn)行了多種病原聯(lián)合檢測(cè)，現(xiàn)分析總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒內(nèi)科2011年1～12月收治的初診為小兒肺炎1500例，全部病例均符合《實(shí)用兒科學(xué)》小兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡最小29 d，最大14歲；男823例，女677例 。

1.2 方法

每例患者經(jīng)臨床初步診斷為小兒肺炎后以即行靜脈采血2 mL，采用間接免疫熒光法測(cè)定其特異性抗體，其具體步驟如下：①3000 r/min 離心5～10 min 取上層血清。②用25 μL 磷酸鹽緩沖液（PBS）按 1∶1 比例稀釋血清樣本，將稀釋后的血清加入150 μL 抗人免疫球蛋白吸附劑中，徹底混勻。③在載玻片（由西班牙VIRCELL，S.L.公司提供，10 孔/片含有下列抗原：第1 孔：嗜肺軍團(tuán)菌血清1型；第2 孔：McCoy 細(xì)胞中的肺炎支原體，第3 孔：Q 熱立克次體；第4孔：肺炎衣原體；第5 孔：HEp-2 細(xì)胞中的腺病毒；第6 孔：HEp-2 細(xì)胞中的呼吸道合胞病毒；第7 孔：LLC-MK2 細(xì)胞中的甲型流感病毒；第8 孔：LLC-MK2 細(xì)胞中的乙型流感病毒；第9 孔：LLC-MK2 細(xì)胞中的副流感病毒；第10 孔：質(zhì)控孔）。每孔中加入15 μL 吸附劑處理過(guò)的血清。④將載玻片放入濕盒中，37 °C 溫育90 min。⑤用PBS 的緩慢水流沖洗載玻片，浸泡在PBS 中并放置在水平搖床上輕輕搖動(dòng)10 min，再用蒸餾水緩慢水流沖洗。⑥載玻片自然晾干后每孔加入15 μL FITC 底物 （熒光素標(biāo)記的抗人IgM 磷酸緩沖液）再次放入濕盒，37 °C 溫育30 min 加入一小滴封閉介質(zhì)蓋上蓋玻片。⑦用熒光顯微鏡在400倍視野下觀察，結(jié)果根據(jù)所提供的說(shuō)明書(shū)結(jié)果判斷陽(yáng)性、陰性。所有試劑、檢測(cè)試劑盒、陽(yáng)性、陰性結(jié)果圖譜均由西班牙VIRCELL，S.L.公司提供，離心機(jī)是國(guó)產(chǎn)白洋離心機(jī)。同時(shí)入院當(dāng)天給予清潔口腔，用一次性無(wú)菌吸痰管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入7～10 cm，利用負(fù)壓吸引器吸取深部氣管痰，立即送檢，痰標(biāo)本分別接種在血平板、HIN 巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板（均由重慶龐通醫(yī)療器械有限公司提供）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)2～3 d，培養(yǎng)出的致病菌分純后利用美國(guó)西門(mén)子MicanScanWaklaway-96 全自動(dòng)微生物系統(tǒng)進(jìn)行微生物分析即可檢測(cè)出致病菌種類。

2 結(jié)果

2.1 病原譜的構(gòu)成

1500例患兒中檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性為720例（48.00%），具體構(gòu)成比見(jiàn)表1。

2.2 病毒檢出

1500例患兒中檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性為720例（48.00%），其中病毒感染324例（21.60%）；而呼吸道合胞病毒占首位共118例（36.40%），其次為副流感病毒76例（23.50%）、腺病毒68例（20.90%）、乙型流感病毒35例（10.80%）、甲型流感病毒27例（8.30%）。

2.3 支原體、衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌檢出

肺炎支原體感染102例（6.80%），肺炎衣原體感染85例（5.60%），嗜肺軍團(tuán)菌感染 15例（1.00%）。

2.4 細(xì)菌培養(yǎng)

細(xì)菌感染中共檢出致病菌132株（8.8%）。其中革蘭陰性菌74株（56.10%），包括流感嗜血桿菌28株（1.87%）、肺炎克雷伯菌 13株（0.87%）、大腸埃希菌 11株（0.74%）、陰溝腸桿菌9株（0.60%）、銅綠假單胞菌7株（0.47%），鮑曼不動(dòng)桿菌6株（0.40%）；革蘭陽(yáng)性菌46株（34.90%），包括肺炎鏈球菌25株 （1.67%），凝固酶陰性葡萄球菌12株（0.80%），金黃葡萄球菌 9株（0.60%）；白色念珠菌 12株（0.90%）。

2.5 混合感染

混合感染62例（4.14%），其中腺病毒和乙型流感病毒混合感染23例，腺病毒和副流感病毒混合感染15例；腺病毒和肺炎支原體混合感染11例；腺病毒和細(xì)菌混合感染10例；有3份標(biāo)本存在3種病原體混合感染病原體混合感染，分別為RSV+ADV+銅綠假單胞菌、ADV+衣原體+陰溝腸桿菌、RSV+支原體+肺炎克雷伯菌。

2.6 病原體與患兒年齡的關(guān)系

118例呼吸道合胞病毒感染以3歲以下多見(jiàn)，105例（88.99%），其中12個(gè)月齡內(nèi)占62例（52.55%）。35例乙型流感病毒感染以年齡增加呈下降趨勢(shì)，而甲型流感病毒以感染3歲以上的兒童為主共22例（81.49%）。支原體感染多見(jiàn)于1歲以上（89.22%），尤其3歲以上兒童（61.77%），肺炎衣原體感染隨著年齡的增長(zhǎng)而下降；細(xì)菌感染中，主要感染3歲以下，尤其1歲以內(nèi)；其中白色念珠菌均于小于1歲的患兒痰培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)。

3 討論

小兒肺炎是兒童的一種主要常見(jiàn)病，尤多見(jiàn)于嬰幼兒，是5歲以下兒童就診和住院治療最主要的原因[2]，也是嬰兒時(shí)期主要死亡原因。因此，尋找有效地降低小兒肺炎的發(fā)病率及死亡率的辦法是有必要的。世界衛(wèi)生組織制訂的關(guān)于管理急性呼吸道感染項(xiàng)目已成功地減少了小兒肺炎的發(fā)病率及死亡率。然而不同地區(qū)、不同人群致病原可能是不同的，而且近幾年病毒學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)認(rèn)為各種病毒肺炎的總發(fā)病數(shù)有增多趨勢(shì)，因此，明確病原是有效地治療小兒肺炎的首要問(wèn)題。但是小兒肺炎的病原譜是非常復(fù)雜的。國(guó)外對(duì)小兒肺炎的病原學(xué)及臨床流行病學(xué)的研究資料較多，發(fā)達(dá)國(guó)家主要以病毒為主，其中以呼吸道合胞病毒占首位；而細(xì)菌病原以肺炎鏈球菌為主，其次為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。我國(guó)對(duì)小兒肺炎病原學(xué)作系統(tǒng)研究較少，小兒肺炎在臨床上病情輕重不一，各種感染之間或感染與非感染之間在臨床表現(xiàn)、胸部X 線等常有交叉重疊，難以鑒別。因此，病原學(xué)檢查非常重要，以利于及早明確診斷，同時(shí)，各病原的治療原則各不相同，早期明確其病原學(xué)檢查是合理用藥的保障。

表1 不同年齡小兒肺炎病原檢測(cè)結(jié)果[n（%）]

本次研究發(fā)現(xiàn)病毒仍然是瀘州地區(qū)小兒肺炎感染的主要病原體，而RSV 是病毒性肺炎的主要病毒病原（36.4%），多見(jiàn)于年齡小于3歲的患兒，占 88.99%，提示RSV 在嬰幼兒肺炎中占據(jù)重要位置，這與北京地區(qū)[3]、杭州地區(qū)[4]及其他溫帶國(guó)家[5]一致，而與其他病毒比較，RSV 陽(yáng)性的重癥毛細(xì)支氣管炎和哮喘更容易引起小嬰兒呼吸衰竭，尤其是年齡＜6個(gè)月、早產(chǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良和患有先天性心臟病和氣道發(fā)育畸形等基礎(chǔ)上[6]，因此更應(yīng)對(duì)該類患兒引起關(guān)注；其次副流感病毒感染在瀘州地區(qū)小兒肺炎病原體中位居第二，副流感病毒肺炎與呼吸道合胞病毒肺炎類似，是嬰幼兒肺炎中常見(jiàn)者，文獻(xiàn)報(bào)道小嬰兒易感PIV，新生兒和小嬰兒的感染率僅次于RSV[7]，本次研究與該報(bào)道相符；腺病毒感染性肺炎臨床特點(diǎn)為起病急驟、持續(xù)高熱、中毒癥狀重，曾是我國(guó)小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，在本次研究中，腺病毒感染68例（占20.9%），提示在小兒肺炎中，腺病毒感染亦應(yīng)引起重視；此外，甲型流感病毒檢出27例，均見(jiàn)于年齡較大患兒，其中3歲以上22例，且在瀘州地區(qū)病情均非重型。本次研究顯示，2011年瀘州地區(qū)小兒肺炎約1/3 感染可能由病毒感染所致，而我院尚未開(kāi)展人偏肺病毒、博卡病毒、鼻病毒等新發(fā)現(xiàn)病毒及腸道病毒的常規(guī)檢測(cè)，因此估計(jì)小兒肺炎中病毒性感染所占比例應(yīng)該更高。

本次研究中肺炎支原體、衣原體感染分別占8.60%和5.60%，高于國(guó)內(nèi)頡雅蘋(píng)[8]等的報(bào)道，且支原體肺炎常常見(jiàn)于年齡較大兒童，本次研究顯示支原體感染3歲以上（61.77%）。

本次研究中僅培養(yǎng)出132例細(xì)菌感染，僅占8.80%，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)沈軍等[9]、車(chē)大鈿等[10]、張中馥等[11]檢出率，可能與患兒入院前基本使用過(guò)抗生素導(dǎo)致痰培養(yǎng)陰性有關(guān)。與傳統(tǒng)觀點(diǎn)不同的是瀘州地區(qū)患兒肺炎病原菌不是以革蘭陽(yáng)性球菌感染為主而是以革蘭陰性桿菌為主，占74株（56.10%），第一位為流感嗜血桿菌，其次依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等；革蘭陽(yáng)性菌46株（34.90%），依次為肺炎鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌、金黃葡萄球菌等，白色念珠菌12株（0.90%）均見(jiàn)于小于1歲患兒，可能與嬰兒抵抗力差、廣泛使用抗生素有一定關(guān)系[12]。

而混合感染有62例，基本上都發(fā)生在ADV 感染的基礎(chǔ)上，且都發(fā)生在小于3歲的嬰幼兒，尤其是小于1歲的嬰兒身上（95.17%），提示ADV 感染在小兒肺炎中仍是一個(gè)不可忽視的原因，可引起嚴(yán)重的下呼吸道感染，并可并發(fā)肺功能損害，在此基礎(chǔ)上可合并另一種病毒或者細(xì)菌感染，提示存在基礎(chǔ)疾病的兒童更易發(fā)生細(xì)菌感染。

綜上所述，瀘州地區(qū)的小兒肺炎中，其主要的病原體仍然為病毒，其中RSV 為主要的病毒源，其次是支原體，而在細(xì)菌感染中，主要為革蘭陰性菌為主，以流感嗜血桿菌占第一位，因此提示臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中，應(yīng)針對(duì)病原正確用藥，不要濫用抗生素，以避免“超級(jí)細(xì)菌”的產(chǎn)生；另外在本研究中發(fā)現(xiàn)尚有一半以上的小兒肺炎病原學(xué)不明，因此長(zhǎng)期的病原學(xué)監(jiān)測(cè)和發(fā)現(xiàn)新的病原加強(qiáng)對(duì)小兒肺炎病原譜的完善，對(duì)兒科醫(yī)生臨床的合理用藥、及時(shí)采取呼吸道隔離以及疫苗的接種均有重要的指導(dǎo)意義。

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