傅光敏 龔桂芝

1.重慶市紅十字會醫(yī)院 江北區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400020；2.第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 新橋醫(yī)院泌尿外科，重慶 400020

腎盂癌和輸尿管癌均是臨床較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其中腎盂癌約占尿路腫瘤的5%，而輸尿管癌的發(fā)病率僅為腎盂癌的25%[1-3]。腎盂輸尿管癌根治術(shù)是目前首選的治療方案，傳統(tǒng)的開放手術(shù)需要先經(jīng)腰部切口切除患者的腎和輸尿管再取下腹部切口切除遠端的輸尿管與膀胱壁，對患者造成的創(chuàng)傷較大。隨著腹腔鏡和膀胱電切鏡的逐漸推廣，兩種技術(shù)均已成為腎盂輸尿管癌根治術(shù)的常用術(shù)式之一，配合有效的護理干預可以明顯改善患者的預后[4-6]。為了探討后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂輸尿管癌根治術(shù)的護理療效，選取采用后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂輸尿管癌根治術(shù)的患者37例與采用傳統(tǒng)開放手術(shù)行腎盂輸尿管癌根治術(shù)的患者39例進行對比分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年7月采用后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂輸尿管癌根治術(shù)的患者37例為觀察組，其中，男 21例，女16例；年齡 34～72 歲，平均（58.1±13.6）歲；左側(cè)病灶24例，右側(cè)病灶13例。選取2011年1月前采用傳統(tǒng)開放手術(shù)行腎盂輸尿管癌根治術(shù)的患者39例為對照組，其中，男 22例，女17例；年齡 31～70歲，平均（56.9±14.1）歲；左側(cè)病灶25例，右側(cè)病灶14例。患者均符合腎盂輸尿管癌的臨床診斷標準，且經(jīng)B 超檢查、CT 掃描、造影確診。兩組患者一般情況（性別、年齡、病灶位置等）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 對照組 采用傳統(tǒng)開放手術(shù)行腎盂輸尿管癌根治術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位，于腰部行一斜切口，將腎動靜脈處理后，游離腎蒂周圍的淋巴結(jié)、脂肪囊、內(nèi)容物，同時向下分離輸卵管。改仰臥位后，于下腹部行一弧形切口，游離下段的輸尿管，在患者輸尿管口周圍做一個2 cm 環(huán)形切除膀胱黏膜，將輸尿管拉出膀胱外進行修補后，放置引流管，縫合切口。

1.2.1.2 觀察組 采用后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂輸尿管癌根治術(shù)?；颊呷楹笕“螂捉厥?，在膀胱鏡下對患側(cè)輸尿管逆行插管，更換電切鏡，將輸尿管導管作為引導，使用鉤形電極環(huán)對輸尿管口進行電切到脂肪，分離膀胱，留置氣囊尿管并持續(xù)沖洗，更換體位到健側(cè)90 °臥位，將腰橋抬高，在腋后線12 肋緣下行一小切口A點，置入擴張球囊，擴張腹膜后間隙，切開腋前線肋緣下B點和中線嵴上緣1 cm處C點，3點分別置入Trocar，C點使用內(nèi)窺鏡，B點使用器械，氣腹機充氣，夾閉病變部位，游離腎動靜脈，減小腎臟體積，游離周圍的脂肪組織，暴露腎蒂，進行切合結(jié)扎，游離輸卵管到末端，于C點取出腎臟和輸尿管，結(jié)扎，放置引流管，縫合切口。同時給予有針對性的手術(shù)配合。

1.2.2 手術(shù)配合

有效的手術(shù)配合是手術(shù)成功的重要保障。手術(shù)配合可分為：①術(shù)前護理。很多患者對手術(shù)存在恐懼、焦慮、害怕的不良心理，情緒波動較為嚴重，加之后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂輸尿管癌根治術(shù)是一項新技術(shù)，不易為患者所接受，患者擔心并發(fā)癥和臨床治療效果，此時護理人員要與患者進行有效的主動溝通，多給予其安慰、鼓勵、支持，增強其治療的信心和決心，穩(wěn)定患者的情緒，為患者做治療的相關(guān)知識講解，提高患者配合治療的積極性和依從性。為手術(shù)做好準備工作，檢查電視成像系統(tǒng)、二氧化碳氣腹機、手術(shù)床、高頻電刀、腹腔鏡、吸引器、電切鏡等設備的安全有效，為患者準備術(shù)中可能出現(xiàn)意外的必須用品，例如一次性切割縫合器、橡膠導尿管、8號消毒手套手指自制的擴張球囊、勾形電極環(huán)等。②術(shù)中護理。巡回護理人員要給予患者體位護理，術(shù)中幫助患者更改體位，由膀胱截石位改為臥位，尤其要注意體位改變后患者血流動力學的變化，利于手術(shù)的進行，電切結(jié)束后要緩慢放下患者的雙下肢，等血壓平穩(wěn)后方可更換體位，于患者的腋下放一個軟墊，可以減輕神經(jīng)的受壓，于患者的兩腿間放置一個橡皮墊，于腳跟處放一個軟墊，可以減輕受壓損傷。為患者梳理各種導管和手術(shù)器械，幫助患者提高和降低手術(shù)部位，隨時監(jiān)測患者的生命體征變化，觀察所用各種設備的參數(shù)變化，術(shù)中準備傳遞各種器械，按順序配合操作，減少操作時間，提高手術(shù)配合的質(zhì)量。③術(shù)后護理。及時有效為患者開通輸液和輸血的綠色通道，節(jié)省一切可用的治療時間，使用抗生素、鎮(zhèn)痛藥等幫助患者緩解疼痛，保持病房的舒適環(huán)境和通風良好，控制人員流動減少噪聲，給予患者精神安慰，穩(wěn)定患者的情緒，使其可以保持平和的心態(tài)進行術(shù)后康復，同時指導患者科學合理的飲食，適當補充營養(yǎng)，增強機體的抵抗力和免疫力，并指導其在適當?shù)臅r候進行適度的恢復性鍛煉。

1.2.3 觀察指標

此次研究的觀察指標為手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、住院費用、并發(fā)癥情況（出血、感染）。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標比較

觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復時間、術(shù)后下床活動時間均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者的臨床指標比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后腸功能恢復時間（h）術(shù)后下床活動時間（h）對照組觀察組t 值P 值39 37 143.5±31.9 198.7±42.6 5.814 0.027 307.2±58.1 83.4±21.7 12.659 0.000 51.3±12.6 23.8±10.5 7.951 0.008 67.9±18.4 24.1±11.3 9.042 0.001

2.2 兩組患者的臨床療效分析

觀察組術(shù)后住院時間明顯小于對照組，觀察組住院費用明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效分析（±s）

表2 兩組患者的臨床療效分析（±s）

組別例數(shù) 術(shù)后住院時間（d） 住院費用（元）對照組觀察組t 值P 值39 37 11.2±2.6 7.3±1.4 6.758 0.019 12853.4±1957.2 16297.8±2316.5 5.916 0.025

2.3 兩組患者的并發(fā)癥情況分析

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（0）明顯低于對照組（10.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥情況分析[n（%）]

3 討論

腎盂輸尿管癌是嚴重威脅公眾健康的惡性腫瘤疾病，早期及時診斷并采用有效的治療可以明顯改善患者的預后，延長起生命期限，提高其生活質(zhì)量，具有重要的臨床價值[7-9]。隨著人們健康意識的增強，一旦出現(xiàn)無痛性血尿或B 超檢查尿路異常，就會及時到醫(yī)院就診，利于早期發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管癌等泌尿系統(tǒng)疾病。近年來，上尿路發(fā)現(xiàn)移行細胞癌的患者越來越多，B 超檢查和靜脈腎盂造影是檢測疾病的主要手段，但往往由于病腎的功能下降而造成顯影不清晰，影響疾病的診斷，結(jié)合尿脫落細胞檢測可明顯提高疾病診斷的準確率，必要時可于輸尿管鏡鏡下取得的活檢組織，進行病理切片的臨床診斷，判定病變的性質(zhì)。

對于腎盂輸尿管癌的治療，目前主要采用手術(shù)方法。傳統(tǒng)的開放手術(shù)需于患者腰部做一至少15 cm 的切口和下腹部長約8 cm 的切口，使得切口長度往往長于20 cm，對患者機體的創(chuàng)傷較大，患者的術(shù)中出血量較大，而且還會延長術(shù)后的恢復時間。而腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡用于腎盂輸尿管癌的治療是一種新方法，經(jīng)幾年的臨床使用與改進，已逐漸得到了完善。電切鏡和腹腔鏡都是新型的微創(chuàng)技術(shù)，首先使用膀胱鏡檢查患者的膀胱內(nèi)是否存在腫瘤病變，如果存在可以將其一并切除，減少了小腫瘤再次復發(fā)的可能性，而開放手術(shù)在術(shù)中容易造成小腫瘤的遺漏，同時腹腔鏡手術(shù)可以明顯減輕患者的痛苦，對患者的創(chuàng)傷小，切口長度僅為6 cm 左右，明顯小于開放手術(shù)的切口長度，更利于患者的早日恢復。

護理在整個手術(shù)操作過程中，起著關(guān)鍵作用。術(shù)前充分掌握手術(shù)的相關(guān)知識，熟悉各種儀器和設備的使用，可在術(shù)中幫助醫(yī)生良好地完成操作，對患者進行有效的心理干預，可以消除其不良的心理因素，提高其配合治療的依從性和積極性，使其可以主動配合治療的進行，利于后期手術(shù)治療的開展。術(shù)中嚴格按照手術(shù)步驟進行操作，主動幫助患者更換體位，動作迅速快捷，且安全有效，會明顯加速手術(shù)的進程，縮短手術(shù)時間和術(shù)后恢復時間，嚴密監(jiān)測患者的生命指征變化，準確傳遞器材，認真檢查遺漏，及時更換各種儀器和設備可以減少出血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。嚴密的手術(shù)配合可以明顯縮短患者的治療時間和術(shù)后恢復時間，提高了手術(shù)的質(zhì)量和手術(shù)成功率。

本次研究表明，觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，同時使用腹腔鏡和膀胱電切鏡，操作較為復雜，空間較小，會延長手術(shù)時間，而開放手術(shù)的視野好，操作空間大，節(jié)省了手術(shù)時間。觀察組術(shù)中出血量明顯小于對照組，說明有效的手術(shù)配合減少了意外的發(fā)生，切口小且創(chuàng)傷少，謹慎的操作減少了患者的出血。觀察組術(shù)后腸功能恢復時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均明顯小于對照組，說明有效的手術(shù)和護理提高了患者的治愈率，有利于患者的早日康復，創(chuàng)傷小，患者的恢復更好。觀察組住院費用明顯高于對照組，雖然使用的費用較高，但減少了患者的痛苦。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明腹腔鏡和膀胱電切鏡操作配合有效的護理，減少了出血和感染的發(fā)生，避免了不良事件。

綜上所述，后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂輸尿管癌根治術(shù)配合有效的護理干預可以明顯改善患者的預后，創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。

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