于 磊 ，張 蕊 ，徐

(1.四川大學(xué)藥學(xué)院，四川 成都 610041;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041)

臨床藥師作為臨床治療團隊中的一員，在醫(yī)療活動中為臨床醫(yī)師提供藥學(xué)情報，輔助臨床醫(yī)師決定藥物治療決策，其作用不可缺少[1]。尤其在抗菌藥物的合理應(yīng)用中，藥師應(yīng)發(fā)揮重要作用。2011年和2012年，在抗菌藥物藥物專項整治活動中，都特別提出了對外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用的規(guī)范和指標(biāo)。我院從2008年3月開始，由醫(yī)教部、醫(yī)院感染管理科和藥劑科協(xié)同，介入干預(yù)我院外科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用。為了能更好發(fā)揮臨床藥師在外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理中的作用，藥劑科臨床藥師團隊采用PDCA的質(zhì)量管理工作模式，希望能有更高效、更完善的工作成效。

1 PDCA簡介

PDCA是一種先進的工作模式，PDCA即plan(計劃)、do(實施)、check(檢查)、action(處理)四部循環(huán)管理。PDCA 是管理學(xué)中的一個通用模型，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)的。PDCA的特點在于，各級質(zhì)量管理都有一個PDCA循環(huán)，形成一個大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)，互相制約，互為補充的有機整體，如圖1所示。在PDCA循環(huán)中，一般來說，上一級的循環(huán)是下一級循環(huán)的依據(jù)，下一級的循環(huán)是上一級循環(huán)的落實和具體化。每個PDCA循環(huán)，都不是在原地周而復(fù)始運轉(zhuǎn)，而是像爬樓梯那樣，每一循環(huán)都有新的目標(biāo)和內(nèi)容，這意味著質(zhì)量管理經(jīng)過一次循環(huán)，解決了一些問題，質(zhì)量水平有了提高。

圖1 PDCA循環(huán)示意圖

2 PDCA實踐

2.1 計劃階段(P)

現(xiàn)狀調(diào)查:按照PDCA循環(huán)的原則，筆者首先對我院臨床藥師開展圍手術(shù)期抗菌藥物監(jiān)測的現(xiàn)狀進行認真、詳細的調(diào)查。分析目前臨床藥師在圍手術(shù)期抗菌藥物監(jiān)測工作中的主要問題。表1中列出使用PDAC模式前1個月抽查的998份監(jiān)測表問題匯總。

表1 2011年12月圍手術(shù)期監(jiān)測缺陷匯總表

分析原因:參加監(jiān)測學(xué)員分工責(zé)任不明確，導(dǎo)致學(xué)員責(zé)任感不強，對工作有一定抵觸情緒，進而在填寫報表時沒有仔細查閱病歷、認真填寫報表;參加監(jiān)測學(xué)員相關(guān)知識不足，如圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇、種類、使用劑量及應(yīng)用時機等沒有清楚、準確地掌握，導(dǎo)致對基本的用藥合理性做出錯誤判斷;參與臨床藥師的任務(wù)分配不合理、不明確，導(dǎo)致工作效率降低;參與臨床藥師對數(shù)據(jù)項目理解未達成統(tǒng)一，認識有偏頗或馬虎大意，導(dǎo)致了統(tǒng)計數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯誤。

制訂目標(biāo)及計劃:由于圍手術(shù)期抗菌藥物使用的特殊性，為達到衛(wèi)生部和醫(yī)院內(nèi)部要求，故要增強參加監(jiān)測臨床藥師的責(zé)任心，提高工作積極性和效率，加強臨床藥師業(yè)務(wù)水平。從而，使報表質(zhì)量提高，無漏填、錯填現(xiàn)象發(fā)生;工作效率提升，按時完成相關(guān)資料;業(yè)務(wù)水平提高，準確統(tǒng)計相關(guān)指標(biāo)。

2.2 實施管理階段(D)

加強抗菌藥物管理組織建設(shè):明確以高年資臨床藥師、抗菌藥物專家負責(zé)指揮臨床藥師工作，承擔(dān)起藥劑科內(nèi)部圍手術(shù)期抗菌藥物監(jiān)測的教育、培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督等工作。

健全相關(guān)制度:制訂《外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)測臨床藥師工作制度》《外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)測臨床藥師工作分配表》《外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)測臨床藥師工作流程》。在制度中明確每位參與的藥師的工作職責(zé)和工作范圍，在工作分配表中將每位臨床藥師的工作細化，讓每位臨床藥師能夠?qū)ψ约旱墓ぷ鞣秶星宄牧私?，便于臨床藥師合理安排工作時間，提高效率。同時在工作流程的制訂中，充分考慮臨床藥師的工作特點，人性化的制訂每一步驟的要求和時限，以便臨床藥師能高效保質(zhì)完成圍手術(shù)期監(jiān)測工作，以保證外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測工作的時效性、準確性。

全員思想教育:反復(fù)在全科大會重復(fù)強調(diào)“圍手術(shù)期抗菌藥物監(jiān)測”的重要性和必要性，從思想上提高認識，加強責(zé)任心，從而有利于圍手術(shù)期抗菌藥物監(jiān)測工作的開展和落實。

加強繼續(xù)教育:利用每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間，把加強醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物使用知識的繼續(xù)教育作為實施階段的重要內(nèi)容，邀請高年資臨床藥師、臨床感染專家積極開展抗菌藥物合理應(yīng)用繼續(xù)教育與培訓(xùn)。并對新分配來院工作和培訓(xùn)的臨床藥師進行抗菌藥物知識摸底考試，使其對我院圍手術(shù)期抗菌藥物使用制度有初步的了解。負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的高年資臨床藥師、抗菌藥物專家對臨床藥師的學(xué)習(xí)和工作情況進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。通過反復(fù)的強化教育，使臨床藥師熟練掌握工作技能。

2.3 檢查落實階段(C)

積極開展自評:定期組織臨床藥師展開自查，對日常工作中報表質(zhì)量、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、完成時效中的不足進行自我評分。督促臨床藥師不斷提高業(yè)務(wù)水平、提升工作質(zhì)量，形成一套完整的自我改進和提升的機制。

發(fā)揮科室監(jiān)督職能:科室安排專人對每周上報報表、數(shù)據(jù)中的錯誤進行統(tǒng)計匯總。按績效管理進行考核評分，獎罰明確。并及時將結(jié)果反饋至直接責(zé)任人，同時與當(dāng)事人交流，共同分析錯誤原因。將圍手術(shù)期抗菌藥物監(jiān)測管理制度落在實處。

發(fā)揮專家指導(dǎo)作用:當(dāng)出現(xiàn)臨床藥師意見不統(tǒng)一。發(fā)生分歧時，高年資臨床藥師和抗菌藥物專家應(yīng)針對問題進行點評和講解，統(tǒng)一認識，指導(dǎo)監(jiān)測工作的順利開展。

2.4 總結(jié)分析階段(A)

總結(jié):開始實行PDCA以來，參與圍手術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)測的臨床藥師工作態(tài)度有了明顯轉(zhuǎn)變，上報率有了較大提升。嚴重的填報錯誤未再發(fā)生。圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理率由14%下降到4%，見表2。與文獻[2－4]報道的臨床藥師干預(yù)圍手術(shù)期抗菌藥物監(jiān)測結(jié)果一致。PDCA使我院圍手術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)測走上了規(guī)范化、制度化、科學(xué)化的道路[5]。

表2 2012年4月圍手術(shù)期監(jiān)測缺陷匯總表

臨床藥師在PDCA工作模式的自身素質(zhì)也得到了提高，抗菌藥物合理使用意識與知識水平均得到提升，也增強了臨床藥師的臨床工作自信心。另一方面，在PDCA實行的過程中也發(fā)現(xiàn)了不足，需要在下一循環(huán)中逐步解決。

下一階段計劃:通過總結(jié)，將之前取得的成績和發(fā)現(xiàn)的問題作為重要依據(jù)，繼續(xù)運用PDCA工作模式，以衛(wèi)生部《2012年抗菌藥物專項整治活動方案》為依據(jù)，切實提高我院抗菌藥物管理水平，進而減少細菌耐藥，降低醫(yī)療風(fēng)險，使患者能夠安全用藥。

[1]張 鑫，金永新，要林青，等.臨床藥師對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的干預(yù)對照研究[J].中國藥事，211，25(10):1 053－1 055.

[2]白 紅，陳 龍，官真水.臨床藥師干預(yù)前后外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析[J].中國藥業(yè)，2011，20(13):38－39.

[3]王惠霞，劉宗武.臨床藥師如何參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理[J].中國藥房，2009，20(16):1 271 －1 272.

[4]艾偉鵬，馬 林，田曉東，等.行政干預(yù)前后我院Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物使用調(diào)查[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31(7):598－599.

[5]陳文瑛，陳漢章，謝白露，等.藥師參與胸外科圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011.31(21):1 818－1 820.