陳小偉，曾永蘭

(四川省資中資州醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641200)

處方是醫(yī)師為患者治療的文字憑證，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟意義，同時也反映了醫(yī)療機構(gòu)的用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量，直接關(guān)系到患者治療效果。我院是國家二級綜合性民營醫(yī)院，了解臨床用藥情況是提高合理用藥的重要手段。為此，特對200元及以上門診處方243張進行點評，以降低門診處方費用、限制大處方等不合理用藥。

1 資料與方法

查閱2012年9月1日至30日門診處方共計4 143張，其中200元及以上門診處方243張，占5.87%。根據(jù)《處方管理辦法》《處方點評管理規(guī)范(試用)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，回顧性分析處方中藥品價格、臨床診斷、用藥品種及數(shù)量、使用方法及用量等。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

醫(yī)師處方情況:在243張200元以上門診處方中，急診處方12張，眼耳鼻喉科18張，內(nèi)科209張，外科4張。其中一名聘請的醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的內(nèi)科教授就有153張，占62.96%。

處方合格率:243張門診處方中，不合格處方210張(86.42%)，其中超7 d常用量的處方最多，且未注明理由。詳見表1。

表1 不合格處方統(tǒng)計情況

藥品使用頻率:243張200元以上的處方使用藥品共計624例次，平均每張?zhí)幏接盟?.57種;每張?zhí)幏接盟幾疃嗟?種，最少的1種。243張200元以上的處方涉及83種藥品，其中抗菌藥物13種(注射劑6種、口服7種)，使用排序前10位藥品見表2。

表2 使用頻率排序前10位的藥品

2.2 不合格處方分析

超7 d常用量未注明理由:根據(jù)《處方管理辦法》第十九條規(guī)定，處方一般不得超過7 d用量;急診處方一般不得超過3 d用量;無特殊情況門診處方不能超過7 d常用量。這種大處方現(xiàn)象要引起重視。如慢性病、老年病或特殊情況下，要延長用藥時間，須在處方上注明理由。如處方金額288.46元，臨床診斷高血壓、腦缺血，處方“硝苯地平控釋片30 mg×7片×4盒、倍他樂克25mg×20片×2盒、尼膜同30mg×30片×4盒”。超7 d常用量(多數(shù)是28 d)的處方，一般未注明理由。據(jù)藥師反映，與處方醫(yī)師溝通多次，都不愿意注明理由。藥師要是拒絕調(diào)劑處方，寫聯(lián)系單請患者找醫(yī)師修改處方，患者來回奔走怨氣很大。建議醫(yī)師根據(jù)患者病情及經(jīng)濟情況，合理使用藥物，不開大處方。切實做到降低門診費用，消除患者對民營醫(yī)院的偏見。

用藥與診斷不符:根據(jù)資醫(yī)[2012]035號文件的點評內(nèi)容“擴展用藥須經(jīng)患者同意”。在臨床診療中，醫(yī)師要制訂合理用藥方案，超出藥品說明書適應(yīng)證用藥時，應(yīng)由臨床醫(yī)師提供權(quán)威的文獻依據(jù)，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核同意，每次應(yīng)用時向患者說明理由并簽署知情同意書。例如1張金額為310.05元的處方，臨床診斷腎結(jié)石，處方硫普羅寧片0.1 g×12片×15盒，用法0.2 g，每日3次。硫普羅寧說明書上的適應(yīng)證是“恢復(fù)肝臟功能，用于慢性肝炎的輔助治療”?！吨腥A人民共和國藥典臨床用藥須知》及《中國國家處方集》(2010年版)上也未寫明“用于腎結(jié)石”。只有《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》上寫有“用于治療嚴(yán)重的胱氨酸尿癥，預(yù)防半胱氨酸結(jié)石形成(國外資料)[1]”。經(jīng)查文獻，腎結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石，加上硫普羅寧的不良反應(yīng)報道很多，長期大量服用硫普羅寧罕見蛋白尿或腎病綜合征。建議醫(yī)師使用藥物應(yīng)按照藥品說明書的適應(yīng)證和用量用法，合理使用藥物。

用法用量不合理:如急診科1張金額為223.60元處方?；颊吣?，30歲，臨床診斷高位截癱伴尿路感染，處方注射用克林霉素磷酸酯1.8 g，每日1次，左氧氟沙星注射液4瓶?？肆置顾貫橐志鷦?，屬時間依賴性抗菌藥物，1 d劑量分2～4次給藥才能達(dá)到有效抑菌濃度。左氧氟沙星注射液為廣譜抗菌藥物，抗菌譜足以覆蓋克林霉素磷酸酯的抗菌譜，尿路感染應(yīng)做尿培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果合理選用敏感的抗菌藥物。醫(yī)院暫未開展微生物檢驗及藥物敏感性試驗，可以經(jīng)驗單用廣譜殺菌劑的左氧氟沙星，沒有必要聯(lián)合抑菌劑的克林霉素磷酸酯，兩藥聯(lián)合使用存在藥理配伍禁忌。

聯(lián)合用藥不當(dāng):如急診科1張金額為234.30元處方，臨床診斷淋巴結(jié)炎，處方注射用頭孢曲松鈉2 g，每日1次，聯(lián)合帕珠沙星注射液0.3 g，每12 h 1次，靜脈滴注，用藥3 d。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，淋巴結(jié)炎沒有聯(lián)合使用抗菌藥物的指征。頭孢曲松鈉的抗菌譜幾乎涵蓋了帕珠沙星的抗菌譜。喹諾酮類抗菌藥物近來耐藥率增高，2012年抗菌藥物專項整治工作方案指出，要限制和合理使用喹諾酮類抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。臨床藥師建議醫(yī)師加強學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部第84號令)，嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物感染指征。對“經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物”開展調(diào)查，“出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告”?！八帋熚窗凑找?guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格”。

3 討論

這次調(diào)查的門診處方中，200元以上處方占5.87%，比例是否合理未見文獻報道，有待與公立醫(yī)院和民營醫(yī)院交流;每張?zhí)幏狡骄褂盟幤?.57個，符合“每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品”的規(guī)定，比湖北省孝感市中心醫(yī)院報道的“平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)3.63個”[2]要少1.06個，值得提倡。藥品使用越多，出現(xiàn)的不良反應(yīng)成倍增加，所以“能單獨使用藥物，就不要聯(lián)合使用”。從表1和表2可以看出，超7 d常用量未注明理由的處方占不合格處方數(shù)的88.57%，胸腺五肽、硫普羅寧片等使用頻率較高，醫(yī)院非常重視，將統(tǒng)計結(jié)果發(fā)放到門診各位醫(yī)師手里進行專題討論。

[1]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶:重慶出版集團，2009:777.

[2]曾煥文，陳大奎，陳 靜，等.門診專家處方質(zhì)量點評及大處方情況分析[J].中國藥業(yè)，2011，20(20):52－53.