羅雪飛

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 自貢 643000)

破傷風(fēng)抗毒素(TAT)是用破傷風(fēng)類毒素免疫馬匹所得的血漿，經(jīng)胃酶消化后提純制得的液體制劑[1]。通過注射TAT獲得被動免疫是目前預(yù)防和治療破傷風(fēng)最有效的方法。在我院的臨床實踐中，2010年前后出現(xiàn)了TAT皮膚過敏試驗(簡稱皮試)陽性率高達50%的現(xiàn)象，因此，需頻繁地為患者行脫敏治療或使用價格昂貴的破傷風(fēng)免疫球蛋白，從而浪費了醫(yī)療資源，增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)。為此，分析了TAT皮試陽性率高的各種原因，制訂出新的操作方法，使得TAT皮試假陽性率大幅下降?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2011年至2012年我院門診注射室TAT皮試患者1 684例。2011年患者 789例，其中男560例，女 229例;年齡2.5～75歲，平均 40.2歲。2012年患者 895例，其中男 509例，女386例，年齡3.1～71歲;平均42歲。

1.2 方法

人群和時間的合理把握:對于已注射“白、百、破”三聯(lián)疫苗的2歲以下兒童，外傷后不需再注射TAT，只需追加一定劑量的類毒素即可。兒童尤其是嬰幼兒不宜注射TAT，有條件的可盡量選擇破傷風(fēng)免疫球蛋白。對于飲酒者，宜酒醒后再行皮試，以降低假陽性率[2]。晚間人體腎上腺皮質(zhì)激素水平低下，易發(fā)生過敏反應(yīng)，因此建議次日上午再做皮試。若患者空腹未進餐，皮試前就已有頭暈、乏力、胸悶等全身癥狀，容易被護士認(rèn)為是TAT皮試所致全身反應(yīng)，故盡可能不空腹做皮試。

原液放置的合理時間:TAT一般存放于2～8℃的恒溫冰箱中，因冷刺激易使皮丘周圍紅暈擴大，故建議從冰箱取出TAT后，可在室溫下放置3～5min后再使用。

皮膚消毒的合理方法:皮試應(yīng)在消毒酒精自然揮干后進行，否則會明顯增加假陽性率。因為皮試針會將殘存于皮膚表面的酒精帶入皮內(nèi)，從而導(dǎo)致皮丘、紅暈、局部偽足等現(xiàn)象。兒童宜選用刺激性較小的0.5%碘伏作為消毒劑，能降低皮試假陽性率，但對碘過敏者禁用。也有人建議，可選用生理鹽水清潔或無須消毒直接皮試[3]。

注射器的合理選擇:注射針頭過粗，可致注射量過大，使皮丘增大、周圍紅暈擴大，可出現(xiàn)偽足，造成假陽性。建議使用皮試專用注射器(1mL)與皮試針頭(0.45mm)。

注射溶劑的合理使用:以注射用水配制TAT皮試液，有致假陽性增高的報道，建議選擇生理鹽水[3]。

皮試液的合理配制:考慮到一次性注射器死腔容量對皮試液劑量準(zhǔn)確性的影響，建議先抽取生理鹽水至刻度0.9mL，再抽取TAT 0.1mL至刻度1mL，搖勻，移動注射器推桿，預(yù)留空間，反復(fù)混勻，加速稀釋溶解而不至于產(chǎn)生泡沫。這樣可避免了先抽吸TAT時因死腔內(nèi)有空氣存在與TAT混合產(chǎn)生泡沫、排氣時出現(xiàn)部分TAT隨泡沫排出的浪費。具體操作見表1。這種配制方法操作簡單、省時、方便，可防止浪費藥液和劑量不準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)注意的是，在皮試前換用干凈的皮試針頭，以保證皮試時注射劑量準(zhǔn)確，且注射劑量嚴(yán)格執(zhí)行藥品說明書規(guī)定的0.05mL。

表1 TAT皮試液配制表

皮試標(biāo)準(zhǔn)的合理判定:TAT皮試陰性者(皮丘小于1.5 cm、質(zhì)軟規(guī)則，紅暈小于4 cm)，可將所需劑量一次性肌內(nèi)注射;注射完畢均需觀察30min，無反應(yīng)才可離去。TAT皮試陽性者(皮丘大于1.5 cm、質(zhì)硬紅腫，紅暈大于4 cm，或有偽足、主訴瘙癢感、出現(xiàn)水泡)，應(yīng)行常規(guī)脫敏注射法。在一般情況下，可用生理鹽水將TAT稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察30 min。第1次可注射10倍稀釋的TAT 0.2mL，觀察無紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，則可注射第2次(0.4mL)，若仍無反應(yīng)則可注射第3次(0.8 mL)，若仍無反應(yīng)即可將安瓿中未稀釋的TAT全量作皮下或肌內(nèi)注射。TAT皮試強陽性者(有蕁麻疹、鼻咽部刺癢、噴嚏等全身癥狀)，應(yīng)避免使用，可改用破傷風(fēng)免疫球蛋白。

護士培訓(xùn)和患者宣教:由于皮試部位滲透壓明顯高于組織液中的膠體滲透壓，患者自行用棉簽按壓止血或者搔抓皮丘，會使皮丘內(nèi)TAT向周圍擴散，以致假陽性增多;護士皮試操作時針頭角度超過5°，皮試液注入了皮下，TAT更容易滲透到組織，使皮丘和紅暈向周圍擴大，判斷結(jié)果也會偏陽性。因此，應(yīng)加強護士的操作培訓(xùn)和對患者的宣教。

2 結(jié)果

按照上述方法，在臨床應(yīng)用并進行觀察，TAT皮試陽性率從2010年的50%降至2011年的19.52%和2012年的16.54%。由于TAT皮試陽性的患者對脫敏注射法存在擔(dān)心和顧慮，均放棄了脫敏注射法，而選擇使用破傷風(fēng)免疫球蛋白。

3 討論

根據(jù)我國藥典規(guī)定，生產(chǎn)廠家通常在分裝過程中通過調(diào)整分裝量來滿足藥典對TAT的效價要求。2010年版《中華人民共和國藥典(三部)》中TAT質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，規(guī)格為每瓶0.75mL，含破傷風(fēng)抗毒素1 500 IU(預(yù)防用)，預(yù)防用效價應(yīng)不低于2 000 IU/mL。醫(yī)院使用的TAT安瓿裝量經(jīng)歷了每支1，0.6，0.75mL的變化。因此，TAT皮試使用前應(yīng)在注射器里定容至1mL，使每次皮試液濃度相等[4]。由于藥品說明書上未標(biāo)明TAT的實際效價，故皮試液的準(zhǔn)確濃度無法確定，這會給TAT的臨床使用帶來不便，特別是在皮試液的配制方面。過去，臨床護理手冊上TAT皮試液配制方法為:吸取 TAT原液 0.1mL(安瓿原液量1mL)，加入0.9mL的生理鹽水，充分混勻后，皮內(nèi)注射0.1mL，20min后觀察結(jié)果。臨床護理手冊要求TAT皮試液的每次注射量為15 IU/0.1mL，而現(xiàn)上市的TAT制劑所含TAT均在2 000 IU/mL以上，無論其分裝量多少，按原教科書上方法配制的皮試液所含TAT均超出15 IU/0.1mL。皮試液注射劑量越大，皮試陽性率則越高。

以往教科書上的TAT皮試液以15 IU/0.1mL為標(biāo)準(zhǔn)，裴振蘭等[5]報道，用7.5 IU/0.1mL皮試的方法，可避免因假陰性而出現(xiàn)的漏診，又能減少假陽性而縮短治療時間[5]。根據(jù)藥品說明書，采用表1的TAT皮試液配制方法，在合理增加TAT皮試液濃度基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)販p少TAT的皮試液體積和給藥劑量，可使皮試結(jié)果更可靠。

通過以上綜合措施，可明顯降低TAT皮試結(jié)果的假陽性率，大大增加患者的用藥機會，同時可避免因TAT皮試結(jié)果假陽性而采用脫敏多次注射給患者帶來的痛苦，既節(jié)約了醫(yī)療資源，又減少了護理工作中大量的無效勞動，有效提高了臨床用藥安全。

[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(三部)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:182.

[2]馮 莉.飲酒時間對破傷風(fēng)抗毒素皮試影響的臨床觀察[J].護理研究，2007，21(3 C):816.

[3]楊 輝，宋麗萍，高 靖，等.皮內(nèi)試驗皮膚消毒劑的研究進展[J].護理研究，2007，21(3A):581 －583.

[4]鄭 燕，涂素華，王 玲，等.空針?biāo)狼粚AT皮試結(jié)果的臨床觀察[J].護士進修雜志，2003，l8(4):379 －380.

[5]裴振蘭，錢國菊，韓靜楓，等.破傷風(fēng)抗毒素皮試液最佳濃度及劑量探討研究[J].實用護理雜志，1996，12(3):102.