徐仲陽

經(jīng)關(guān)節(jié)突環(huán)椎管減壓融合術(shù)對不同類型的胸椎后縱韌帶骨化癥治療效果的觀察

徐仲陽

目的 探討胸椎后縱韌帶骨化癥的分型及觀察采用經(jīng)關(guān)節(jié)突環(huán)椎管減壓融合術(shù)治療不同類型胸椎后縱韌帶骨化癥的效果。方法 2002年1月～2012年5月, 胸椎后縱韌帶骨化癥患者52例,通過CT及MRI進行分型, 均采用經(jīng)關(guān)節(jié)突環(huán)椎管減壓融合手術(shù)治療。直線型9例, 鳥嘴型8例, 連續(xù)鋸齒型21例、復(fù)雜型14例。通過隨訪, 評估術(shù)后1年的JOA評分。結(jié)果 術(shù)后1年的JOA評分, 52例患者中優(yōu)3例, 良21例, 可23例, 差5例, 4種類型的術(shù)前與術(shù)后情況比較, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 但鳥嘴型及復(fù)雜型的胸椎后縱韌帶骨化癥存在術(shù)后神經(jīng)功能加重的情況。結(jié)論 采用經(jīng)關(guān)節(jié)突環(huán)椎管減壓融合術(shù)治療胸椎后縱韌帶骨化癥是有效的, 但對鳥嘴型及復(fù)雜型胸椎后縱韌帶骨化癥的應(yīng)用需謹慎。

經(jīng)關(guān)節(jié)突環(huán)椎管減壓融合術(shù)；胸椎后縱韌帶骨化；療效觀察

胸椎后縱韌帶是胸椎后方的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu), 韌帶骨化致椎管狹窄及脊髓受壓, 進而產(chǎn)生肢體感覺、運動功能障礙及自主神經(jīng)功能紊亂。手術(shù)是胸椎管狹窄癥唯一有效的治療方法。濟寧市第一人民醫(yī)院自2002年1月～2012年5月, 共收治52例患者, 本研究回顧性分析52例患者的影像學(xué)資料及手術(shù)方法, 并進一步探討治療方法的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月～2012年5月, 具有完整隨訪資料的胸椎后縱韌帶骨化癥患者52例, 男33例, 女19例,年齡38～75歲, 平均51.4歲, 病程2～108月, 平均14.2月,主要癥狀與體征:走路不穩(wěn)(93.1%)、病理征陽性(92.6%)、大小便困難(17.2%)。

1.2 影像學(xué)資料及分型 Sakou把胸椎后縱韌帶骨化分為4型［1］：直線型, 骨化灶平直、可孤立或連續(xù)；鳥嘴型, 骨化灶孤立、呈鳥嘴狀凸起；連續(xù)鋸齒型, 連續(xù)病灶中間雜鋸齒形骨化灶；復(fù)雜型, 合并黃韌帶骨化、長節(jié)段胸椎后縱韌帶骨化。52例患者中, 直線型9例, 鳥嘴型8例, 連續(xù)鋸齒型21例, 復(fù)雜型14例。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用全身麻醉, 俯臥位, C型臂透視定位, 骨膜下剝離椎旁肌, 顯露關(guān)節(jié)突、橫突及肋橫突關(guān)節(jié),一側(cè)安裝連接棒預(yù)固定, 椎板切除, 若合并黃韌帶骨化則同時切除骨化的黃韌帶病灶, 磨鉆切除關(guān)節(jié)突, 顯露神經(jīng)根,清理椎間盤, 經(jīng)椎間隙兩側(cè)鑿除相鄰椎體后1/3, V形減壓,將骨化的后縱韌帶打入空穴內(nèi), 然后減壓對側(cè)關(guān)節(jié)突并切除骨化灶, 如骨化灶與硬膜粘連嚴重, 則行漂浮手術(shù), 椎弓根螺釘內(nèi)固定, 骨粒植入椎間隙, 留置引流管1根, 逐層縫合。

1.4 隨訪及療效評估 術(shù)后1月、3月、6月及1年進行隨訪,采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分法［2］, 評估術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。改善率=×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析比較,通過t檢驗比較術(shù)前術(shù)后的JOA評分, P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥 52例患者中5例出現(xiàn)腦脊液漏, 5例術(shù)后神經(jīng)功能惡化, 1例拆線后切口裂開1例。

2.2 隨訪及評估情況 患者術(shù)后隨訪2年, 根據(jù)最后一次隨訪結(jié)果進行JOA評分, 54例患者中優(yōu)3例, 良21例, 可23例, 差5例, 4種類型的JOA評分術(shù)前與術(shù)后比較, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05, 表1), 但鳥嘴型及復(fù)雜型存在術(shù)后神經(jīng)功能惡化的情況, 且兩者的術(shù)后改善率低于直線型及連續(xù)鋸齒型。

表1 52例胸椎骨化癥患者術(shù)前及術(shù)后JOA評分(±s)

表1 52例胸椎骨化癥患者術(shù)前及術(shù)后JOA評分(±s)

分型例數(shù)術(shù)前JOA評分術(shù)后JOA評分改善率直線型98.7±0.710.0±0.556.5%鳥嘴型87.1±2.07.7±0.815.4%連續(xù)鋸齒型217.0±2.09.0±2.350.0%復(fù)雜型145.7±1.06.9±0.622.6%合計527.0±1.58.4±2.935.0%

3 討論

劉曉光教授根據(jù)胸椎后縱韌帶骨化癥的分型總結(jié)了相應(yīng)的手術(shù)策略［3］：上胸椎采用“涵洞塌陷法”360°環(huán)形減壓術(shù),中下胸椎單純孤立型及局限型胸椎后縱韌帶骨化癥采用側(cè)前方入路OPLL切除植骨內(nèi)固定術(shù), 合并OLF者采用：“涵洞塌陷法”360°脊髓環(huán)形減壓術(shù), 跳躍型優(yōu)先處理壓迫嚴重節(jié)段, 分次手術(shù), 連續(xù)型采用廣泛型胸椎椎管后壁切除減壓加局限“涵洞塌陷法”360°脊髓環(huán)形減壓術(shù)。

胸椎后縱韌帶骨化癥狀的產(chǎn)生源于前方骨化灶壓迫, 前方直接減壓被認為是最合理的手術(shù)方案［4］, 骨化灶顯露好、可直接解除脊髓的壓迫、針對病因進行治療；但前路手術(shù)難度大、技術(shù)要求高, 手術(shù)進胸腔或在胸膜外, 對心肺功能有影響、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多, 大對數(shù)骨科醫(yī)師對開胸及胸膜外入路并不熟悉, 顯露過程中需要結(jié)扎過多的節(jié)段血管, 術(shù)后易引發(fā)缺血性損傷, 需要切除過多的椎體后緣, 影響脊柱穩(wěn)定性。手術(shù)的應(yīng)用受到限制。

后方入路經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓由Ohtasuka于1983年首先報道［5］, 減壓后由脊髓兩側(cè)對椎體進行V字修整形成塌陷, 并將骨化的后縱韌帶打入空穴內(nèi)。手術(shù)的優(yōu)點包括：可最大限度的顯露骨化的后縱韌帶, 便于一期將其徹底清除；先行全椎板減壓, 脊髓有后退的空間, 降低切除前方骨化病灶時脊髓損傷的幾率；切除骨化灶時, 器械方向背向脊髓, 手術(shù)安全性高；減壓的同時對側(cè)釘棒進行臨時固定, 減少脊髓震蕩,適用于多節(jié)段病變。但手術(shù)操作空間狹小、脊髓反復(fù)牽拉、手術(shù)技術(shù)要求高, 術(shù)式無法普及。Masahiko對30名患者的手術(shù)效果進行統(tǒng)計, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高, 腦脊液漏40%、神經(jīng)功能惡化33%。對于復(fù)合型患者合并黃韌帶骨化, 行前路減壓手術(shù)無法切除骨化的黃韌帶病灶, 連續(xù)鋸齒型患者,病變節(jié)段較長、減壓節(jié)段廣、合并鋸齒型病變、病情復(fù)雜,適合后方入路經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓手術(shù)治療。

綜上所述, 經(jīng)關(guān)節(jié)突環(huán)椎管減壓融合術(shù)對各種類型的胸椎后縱韌帶骨化癥均可取得滿意的效果, 術(shù)后神經(jīng)功能部分改善, 但對于鳥嘴型及復(fù)雜型的病例存在神經(jīng)功能惡化的情況, 應(yīng)用需謹慎。

［1］ Sakou T, Hirabayashi K. Modified criteria of patient selection for treatment of ossification of spinal ligaments. Annual report of taskforce of research for ossification of spinal ligaments sponsored by the Japanese. Ministry of Health and Welfare, 1994,11:4.

［2］ Nakamura T, Hashimoto N, Maeda Y, et al. Degenerationg and ossification of the yellow ligament in unstable spine. Spinal Disord, 1990, 3:288-292.

［3］ 劉曉光. 胸椎OPLL所致胸椎管狹窄癥的分型及手術(shù)治療策略.第7屆北京骨科年會暨2010北京國際骨科論壇論文匯編, 2010:81-82.

［4］ Hodgson AR, Stock FE, Fang HSY, et al. Anterior spinal fusion. The operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott’s disease of the spine. Br J Surg, 1960, 48:172-178.

［5］ Ohtsuka K, Nakai S, Tsuchiya K, et al. A surgical procedure for the anterior decompression of the spinal cord through the posterior approach. Orthop Surg Traumatol, 1983, 36:1083-1090.

272011 濟寧市第一人民醫(yī)院