柴麗宏 趙東 李占平

王少峰主任治療閉經(jīng)臨床經(jīng)驗研究

柴麗宏 趙東 李占平

王少峰主任醫(yī)師, 是北京市老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師, 從醫(yī)近七十年, 臨床經(jīng)驗豐富, 尤其擅長治療婦科疾患。本文應用現(xiàn)代科學技術(shù), 建立老中醫(yī)專家臨床診療數(shù)據(jù)庫系統(tǒng), 將跟師學習系統(tǒng)采集的病歷中, 選擇302例閉經(jīng)病例, 按照患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、中醫(yī)四診、診斷、處方等進行錄入整理, 數(shù)據(jù)分析, 探討王老治療閉經(jīng)的臨床分型、及常用藥物配伍特點。

閉經(jīng)；數(shù)據(jù)分析；老中醫(yī)經(jīng)驗

王少峰主任醫(yī)師, 是北京市老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師, 從醫(yī)近七十年, 2010年被授予“中國·北京‘同仁堂杯’中醫(yī)藥工作60年特殊貢獻獎”。王老出身杏林世家, 自幼跟隨祖父父親侍診, 先后拜高鳳桐先生、北京四大名醫(yī)施今墨先生為師, 精于中醫(yī)內(nèi)科、婦科雜病。至今堅守臨床一線。為了更進一步地整理、繼承王老的臨床經(jīng)驗, 作者將傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學技術(shù)相結(jié)合, 建立老中醫(yī)專家臨床診療數(shù)據(jù)庫系統(tǒng), 對采集的302例閉經(jīng)病例進行了分析挖掘, 總結(jié)王老治療閉經(jīng)的臨床經(jīng)驗, 及常用藥物配伍特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病歷資料來源于王老2006～2010年專家門診病歷, 共計302例, 817診次。每份病歷內(nèi)容要求包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、中醫(yī)四診、診斷、處方等,復診記錄病情變化、中醫(yī)四診、處方加減等變化情況, 經(jīng)王老核對無差錯者作為采集合格病歷。

1.2 病例納入標準 參照曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學》［1］擬定診斷標準：凡屬年逾18周歲月經(jīng)尚未來潮, 或已行經(jīng)而又非生理性的停經(jīng)3個周期或6個月以上者, 均可診斷為原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)。符合此診斷標準者, 即可入選。

1.3 病例排除標準 病歷書寫不完整, 缺失診療重要信息；中藥處方書寫不完整或不明確。

2 方法

2.1 病歷資料的錄入 將王老診斷的302例閉經(jīng)病歷資料中所有與診療有關(guān)的內(nèi)容均錄入老專家臨床經(jīng)驗數(shù)據(jù)庫, 建立閉經(jīng)數(shù)據(jù)庫。

2.2 質(zhì)量控制 將錄入系統(tǒng)的病歷與原始病歷逐一對照、修改, 確定與診療有關(guān)的信息全部正確錄入數(shù)據(jù)庫。

3 研究結(jié)果

3.1 一般資料 共入選閉經(jīng)病歷302例, 對初診病歷進行統(tǒng)計, 年齡最小15歲, 年齡最大46歲, 平均年齡30.91歲；繼發(fā)性閉經(jīng) 262例, 因情志刺激后發(fā)病82例, 流產(chǎn)后發(fā)病20例, 減肥所致14例 , 產(chǎn)后:4例 ； 脈象弦細者144例, 沉細80例, 弦滑21例, 沉微3例；伴神疲乏力71例, 五心煩熱23例, 乳房脹痛:35例, 頭暈耳鳴17例, 畏寒肢冷54例, 口干9例, 痤瘡21例, 黃褐斑7例。

3.2 各證型要素頻數(shù)分布 經(jīng)過計算機統(tǒng)計頻數(shù)分析, 王老治療閉經(jīng)常見證型如下：氣血不足(160例), 肝腎不足(105例), 脾腎不足(28例), 肝郁氣滯(12例), 痰濕蘊結(jié)(6例), 氣血不足、肝腎不足最為多見, 且時有重合。

3. 2.1 氣血不足型閉經(jīng) 證候特點：月經(jīng)初潮來遲, 或月經(jīng)后期量少, 漸至閉經(jīng), 頭暈目花, 心悸怔忡, 少寐多夢, 神倦乏力, 手足麻木, 唇舌色淡, 面色淡白或萎黃, 指甲色淡,脈細。

用藥特點：黨參、當歸、白芍、熟地、川芎頻率最高,仙靈脾、巴戟天、香附、澤蘭則頻率漸低, 可以看出黨參、當歸、白芍、熟地、川芎是氣血不足型閉經(jīng)的核心藥, 黨參性味甘平, 歸脾、肺經(jīng), 益氣可以養(yǎng)血, 《本草正義》謂其“養(yǎng)血而不偏滋膩”。當歸、白芍、熟地、川芎為四物湯組成, 取其養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)之效, 黨參與四物湯可達氣血雙補之功。仙靈脾入肝腎二經(jīng), 甘溫助陽, 辛溫行散, 即能補腎壯陽, 又能祛風除濕, 巴戟天甘辛微溫, 能溫腎壯陽益精；香附辛苦甘性平,入肝、脾、三焦, 具有疏肝理氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛之功效, 澤蘭,性苦辛, 微溫, 歸肝脾經(jīng), 既能活血祛瘀調(diào)經(jīng), 又可利水消腫,諸藥相合益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

3. 2.2 肝腎不足型閉經(jīng) 證候特點：月經(jīng)初潮來遲, 或月經(jīng)延后量少, 漸至閉經(jīng), 頭暈目眩, 耳鳴健忘, 口燥咽干, 失眠多夢, 脅痛, 腰酸腿軟, 五心煩熱, 盜汗顴紅, 舌紅苔少,脈細數(shù)。

用藥特點：當歸、熟地、仙靈脾、巴戟天、山藥、山萸肉、杜仲、川芎、白芍、茯苓頻率由高至低, 當歸、熟地、仙靈脾、巴戟天為肝腎不足型閉經(jīng)的核心藥, 當歸甘辛溫, 甘補辛散,溫通質(zhì)潤, 即能補血又能活血, 補血入血分, 補中有動, 行中有補, 能走能守, 且味辛可活血化瘀, 用之既可行血活血, 又可養(yǎng)血, 為調(diào)經(jīng)之要藥；熟地, 甘溫入肝腎經(jīng), 性潤而補, 為益陰養(yǎng)血之上品, 長于滋腎填精, 取其補血滋陰, 益腎填精之效。 仙靈脾、巴戟天補腎壯陽, 山藥補益脾陰而固精, 山萸肉養(yǎng)肝腎而澀精；杜仲其性甘溫, 能補肝腎、強筋骨, 暖下元, 調(diào)沖任, 《本草匯言》曰：“凡下焦之虛, 非杜仲不補；下焦之濕, 非杜仲不利；足脛之酸, 非杜仲不去；腰膝之痛,非杜仲不除?！a肝益腎, 誠為要藥”。川芎為“血中之氣藥”, 既能活血化瘀, 又能行氣止痛, 善“下調(diào)經(jīng)水, 中開郁結(jié)”, 為婦科要藥；白芍酸苦微寒, 養(yǎng)血斂陰, 柔肝緩急；茯苓甘補淡滲, 性平作用和緩, 無寒熱之偏, 又能健脾補中,以佐補肝腎諸藥, 使之補而無滋膩之弊；香附辛苦甘性平,入肝、脾、三焦, 具有疏肝理氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛之功效, 配伍補益之品, 又有避免諸藥膩而礙胃之效。

3. 2.3 脾腎不足型閉經(jīng) 證候特點：月經(jīng)初潮來遲, 或月經(jīng)后期, 量或多或少, 腹脹納少, 腰膝酸軟, 耳鳴, 大便溏薄,小便頻數(shù)而清, 或夜尿頻多, 帶下量多, 質(zhì)稀, 肢體倦怠, 神疲乏力, 少氣懶言, 形體消瘦, 舌淡苔白, 脈緩弱。

用藥特點(如圖)：黨參、白術(shù)、當歸、熟地、茯苓、白芍、川芎、仙靈脾、巴戟天、香附頻率由高至低, 黨參、白術(shù)、當歸、熟地脾腎不足型閉經(jīng)的核心藥。方中黨參為君, 歸脾、肺經(jīng), 甘溫益氣, 健脾養(yǎng)胃；白術(shù)甘、苦, 溫, 歸脾、胃經(jīng),益氣健脾燥濕, 與黨參同用增強補脾肺之氣作用；佐以茯苓,健脾滲濕, 苓、術(shù)相配, 則健脾祛濕之功益著；熟地長于補腎填精, 滋養(yǎng)陰血, 為補血要藥；當歸甘、辛, 溫, 歸肝、辛、脾經(jīng), 為養(yǎng)血調(diào)經(jīng)要藥, 兼具活血作用, 配伍黨參、白術(shù)補氣生血；白芍苦、酸, 微寒, 歸肝、脾經(jīng), 養(yǎng)血斂陰, 柔肝止痛；川芎活血行氣；仙靈脾入肝腎二經(jīng), 甘溫助陽, 辛溫行散, 即能補腎壯陽, 又能祛風除濕, 巴戟天甘辛微溫, 能溫腎壯陽益精；香附疏肝解郁, 行氣止痛之要藥, 以佐諸味補益藥物, 使之補而無滋膩之弊。

3. 2.4 肝郁氣滯型閉經(jīng) 證候特點：月經(jīng)前后不定期漸至數(shù)月不行, 情緒急躁易怒或抑郁, 胸脅或少腹脹滿竄痛, 口苦咽干, 乳房脹痛。苔薄黃, 脈弦澀。

用藥特點：當歸、白芍、柴胡、熟地、香附、白術(shù)、茯苓、川芎、生姜、薄荷頻率由高至低, 當歸、白芍、柴胡肝郁氣滯型閉經(jīng)的核心藥。 本方取逍遙散之意, 方中柴胡疏肝解郁,使肝氣得以條達而為君藥；當歸甘辛苦溫, 養(yǎng)血和血, 且氣香可理氣, 為血中之氣藥；白芍酸苦微寒, 養(yǎng)血斂陰, 柔肝緩急；歸、芍與柴胡同用, 補肝體而和肝用, 使血和則肝和, 血充則肝柔。熟地長于補腎填精, 滋養(yǎng)陰血, 為補血要藥；香附疏肝解郁, 調(diào)經(jīng)止痛, 理氣調(diào)中, 善散肝氣之郁結(jié), 與柴胡、川芎相須為用, 共為臣藥；白術(shù)、茯苓健脾益氣, 既能實土以御木侮, 且能營血生化有源, 共為佐藥；川芎為“血中之氣藥”, 既能活血化瘀, 又能行氣止痛, 善“下調(diào)經(jīng)水, 中開郁結(jié)”, 為婦科要藥；生姜溫運和中, 且能辛散達郁；薄荷少許,疏散郁遏之氣, 透達肝經(jīng)郁熱, 亦為佐藥。柴胡為肝經(jīng)引經(jīng)藥,又兼使藥之用。諸藥合用, 立法周全, 組方嚴謹, 使肝郁得疏,血虛得養(yǎng), 脾弱得復, 氣血兼顧, 肝脾同調(diào)。

3. 2.5 痰濕蘊結(jié)型閉經(jīng) 證候特點：月經(jīng)初潮來遲, 或月經(jīng)后期, 漸至閉經(jīng), 形體多肥胖, 肢體困重, 神疲嗜睡, 胸悶,納呆, 帶下量多, 舌苔滑膩, 脈濡或緩。

用藥特點：陳皮、半夏、茯苓、當歸、白芍、川芎、香附頻率由高至低, 陳皮、半夏、茯苓痰濕蘊結(jié)型閉經(jīng)的核心藥。方中陳皮辛、苦, 溫, 歸脾、肺經(jīng), 理氣燥濕化痰, 使氣順則痰消；半夏辛溫性燥, 燥濕化痰, 降逆和胃；二藥配伍既相須為用, 以增燥濕化痰之力, 又無過燥之弊。茯苓健脾滲濕,使?jié)袢テ⑼? 則痰無由生；當歸為養(yǎng)血調(diào)經(jīng)要藥, 兼具活血作用；佐以白芍養(yǎng)血益陰；川芎辛、溫, 歸肝、膽、心包經(jīng),既能活血化瘀, 又能行氣止痛, 為“血中之氣藥”；香附辛、微苦、微甘、平, 歸肝、脾、三焦經(jīng), 疏肝解郁, 理氣調(diào)中。

3.3 用藥配伍特點 王老在治療閉經(jīng)常用四物湯, 取其養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)之效, 柯琴云：“經(jīng)云心生血肝藏血, 故凡生血者皆究于心, 調(diào)血者求之于肝葉。當歸甘溫和血、川芎辛溫和血、芍藥酸寒斂血、地黃甘平補血, 四物具生長收藏之用, 故能經(jīng)氣安行經(jīng)隧也”；王老治療閉經(jīng)的常用對藥有：當歸與熟地、仙靈脾與巴戟天、山藥與山萸肉, 通經(jīng)善用香附與澤蘭。當歸、熟地均為補血藥, 當歸甘辛溫, 歸肝心脾經(jīng), 長于補血和血而又調(diào)經(jīng)止痛, 誠如《景岳全書.本草正》曰：“當歸, 其味甘而重, 故專能補血；其氣輕而辛, 故又能行血。補中有動,行中有補, 誠血中之氣藥, 亦血中之圣藥葉”。熟地甘微溫,歸肝腎經(jīng), 善填髓中之精血而益真陰, 二藥配伍, 相須為用,共奏滋補陰精, 養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功；《本草綱目》云熟地可“填精髓, 生精血, 補五臟內(nèi)傷之不足, 通血脈”。仙靈脾入肝腎二經(jīng), 甘溫助陽, 辛溫行散, 即能補腎壯陽, 又能祛風除濕,巴戟天甘辛微溫, 能溫腎壯陽益精, 二藥配伍, 相須為用, 使腎陽得溫, 腎精得充, 王老在治療閉經(jīng)常用此二位溫補腎陽藥, 即取景岳：“善補陽者,必于陰中求陽, 則陽得陰助而生化無窮；善補陰者, 必于陽中求陰, 則陰得陽升而泉源不竭”之意；山藥補益脾陰而固精, 山萸肉養(yǎng)肝腎而澀精；香附辛苦甘而性平, 專入厥陰之經(jīng), “兼通十二經(jīng)氣分……乃氣病之總司, 女科之主帥也”, 為疏肝理氣、行氣散結(jié)、調(diào)經(jīng)止痛之要藥, 尤善入血分而推動血行；澤蘭, 性苦辛, 微溫, 歸肝脾經(jīng), 既能活血祛瘀調(diào)經(jīng), 又可利水消腫, 王老常用二藥活血通經(jīng), 將其配伍于大量滋補藥物中使補而不滯。

3.4 加減用藥 對于每一位閉經(jīng)患者, 王老臨診必尋根問源, 審因論治。對于節(jié)食減肥或者產(chǎn)后進食不足引起的閉經(jīng),必耐心勸導其增強營養(yǎng)攝入, 增加飯量是根本, 對于此類患者的藥物治療, 王老常在使用當歸香附辛苦甘性平, 入肝、脾、三焦, 具有疏肝理氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛之功效, 配伍補益之品, 又有免諸藥膩而礙胃之效；白芍、熟地、仙靈脾、巴戟天等補腎養(yǎng)血藥物使用同時, 加入焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁、枳殼、陳皮、山藥、白術(shù)等健脾和胃消導之品, 以后天養(yǎng)先天。對于平日素喜食辛辣之品, 素體有熱患者, 王老常加入清熱解毒, 涼血養(yǎng)陰的藥物, 如金銀花、連翹、丹皮、元參。對于經(jīng)前或經(jīng)期感受寒涼, 寒客胞宮, 形寒肢冷, 經(jīng)閉不行者, 王老常用小茴香、烏藥、元胡、吳茱萸、砂仁、肉桂等溫經(jīng)散寒之品。王老臨證時, 非常注重脈象變化, 脈象有力時, 說明血海未枯, 可加入通利的藥物, 促進血行, 如益母草、雞血藤、丹參等；脈象沉細無力時, 說明氣血不充足, 血?？仗? 常加用益氣養(yǎng)血, 補腎之品, 如黃芪、黨參、菟絲子、杜仲等。

4 討論

閉經(jīng)是婦科臨床常見病, 亦是難治之癥, 其病因復雜,虛實夾雜, 證型繁多, 通過數(shù)據(jù)分析挖掘系統(tǒng), 總結(jié)出王老治療閉經(jīng)五個基本證型, 以及用藥配伍特點。王老認為本病常以虛證(氣血不足、肝腎不足、脾腎不足)或本虛標實(如夾郁、夾濕、夾瘀)者為多見, 氣血不足是主要病機, 在臟則之于腎、脾、肝。王老認為氣血來源于臟腑, 運行于經(jīng)絡,是婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的物質(zhì)基礎?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》說：“氣血不和, 百病乃變化而生?！痹谂R證時非常注重氣血的變化,認為氣血調(diào)暢, 則五臟安和, 沖任通暢, 經(jīng)孕正常, 臨床用藥多為補氣養(yǎng)血之品。王老還認為腎、脾、肝三臟與氣血關(guān)系最為密切, 所謂腎為先天之本, 脾為后天之本, 補腎在于益先天之真陰, 以填精養(yǎng)血為主, 補脾胃以資血之源, 使源盛而流自暢, 疏肝在于調(diào)氣開郁, 氣血調(diào)暢, 經(jīng)病可愈。治療閉經(jīng)時補腎、健脾、疏肝, 使腎、脾、肝三臟功能協(xié)調(diào), 經(jīng)血自來。對于閉經(jīng)虛中夾郁、夾濕、夾瘀等證的治療, 多采用藥性平和之品疏郁、祛濕、化瘀, 女子以血為本, 不可太過攻伐, 誠如《景岳全書》所言：“枯之為義, 無血而然故,或以羸弱, 或以困倦, ……無非血枯經(jīng)閉之候, 欲其不枯, 無如營養(yǎng), 欲其通之, 無如充之, 但使雪消, 春水自來, 血盈則經(jīng)脈自至”。其分析系統(tǒng)總結(jié)出的結(jié)果與王老的學術(shù)思想是有一致性的, 能夠反映出王老對閉經(jīng)治療的經(jīng)驗。

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2401.

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