段素靜，諶劍飛，譚 薇

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，1型糖尿病易發(fā)生，2型糖尿病有誘因時(shí)可發(fā)生，以發(fā)病急、病情重、變化快為特點(diǎn)，酮癥（DK）為符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］但血?dú)夥治稣?。如急性代謝紊亂不能及時(shí)糾正，則極易合并心腦血管并發(fā)癥。持續(xù)皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII。胰島素泵）治療模擬生理性分泌模式，用于初診2型糖尿病，可以迅速有效降低血糖，解除高糖毒性作用，并使胰島β細(xì)胞得到充分休息，促進(jìn)其修復(fù)逆轉(zhuǎn)早期的功能性損傷，減輕胰島素抵抗，延緩糖尿病的進(jìn)程［2－4］。本研究嘗試用CSII治療酮癥起病的2型糖尿病患者，觀察其降糖效果和對(duì)胰島β細(xì)胞功能的影響。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 2005年—2010年我院住院的糖尿病酮癥患者60例，隨機(jī)分為兩組。治療組30例，男18例，女12例；年齡（42±10）歲；空腹血糖（FPG，15．06±2．58）mmol／L。對(duì)照組30例，男20例，女10例；年齡（45±8）歲；FPG（14．32±2．12）mmol／L。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥11．1mmol／L，血酮、尿酮陽(yáng)性，血?dú)夥治稣＃瑹o(wú)其他嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，從未接受口服降糖藥、降脂藥或胰島素治療。血清抗胰島細(xì)胞抗體 （ICA）、血清抗谷氨酸脫羧酶抗體 （GADA）均陰性；排除妊娠糖尿病及藥物、胰腺外分泌疾病和內(nèi)分泌疾病等引起的繼發(fā)性糖尿病。

1．3 方法 住院治療，抽血查血糖、糖化血紅蛋白、血酮、血?dú)夥治?、胰島素及C肽。CSII組：進(jìn)行為期2周的CSII強(qiáng)化治療，使用美國(guó)Mini－Med507c、508c胰島素泵，泵內(nèi)使用賴脯胰島素。胰島素用量為0．5U／kg計(jì)算全天用量，全天胰島素用量×50%÷3作為餐前大劑量，余50%÷24作為基礎(chǔ)量，并根據(jù)血糖情況調(diào)整基礎(chǔ)率及三餐大劑量。多次皮下注射胰島素組（MSII組）：三餐前應(yīng)用賴脯胰島素，并應(yīng)用一次長(zhǎng)效胰島素甘精胰島素；全天胰島素的初始劑量根據(jù)患者年齡及血糖水平按每日（0．4～0．6）U／kg給予，將每日胰島素總量的40%～50%作為基礎(chǔ)量、50%～60%作為三餐前的負(fù)荷量。用微量血糖儀檢測(cè)全天血糖，以空腹血糖＜6．1mmol／L，餐后2h血糖＜8mmol／L為血糖控制目標(biāo)。治療兩周后停止CSII，單純給予飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，次晨空腹重復(fù)前述檢查，后行標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐胰島素釋放試驗(yàn)，查0．5h、1h、2h、3h血糖、胰島素及C肽。用穩(wěn)態(tài)模型（Homa）計(jì)算胰島β細(xì)胞功能［Homaβ＝20×空腹胰島素／（FPG－3．5）］。

1．4 觀察指標(biāo) 兩組治療前后空腹及餐后2h血糖，標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐胰島素釋放試驗(yàn)的胰島素、C肽及由Homa模型計(jì)算的Homaβ等。血漿胰島素、C肽均用放免法測(cè)定，藥盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供。

2 結(jié) 果

2．1 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量對(duì)比 兩種方法均可使初發(fā) 2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)，但CSII組可明顯縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，并減少每日胰島素用量，且低血糖發(fā)生率也較低。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組血?糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量對(duì)比（±s）

表1 兩組血?糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量對(duì)比（±s）

與MSII組比較，1）P＜0．05

組別 n 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間d胰島素用量U／d低血糖發(fā)生率%CSII組 30 5．1±1．21） 42．1±6．01） 3．01）MSII組 30 8．2±2．6 54．0±7．5 10．0

2．2 胰島β細(xì)胞功能 兩組治療前后標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐釋放試驗(yàn)胰島素、C肽水平均較治療期改善（P＜0．05）；兩組間比較由Homa模型計(jì)算的Homaβ在CSII組較MSII組明顯改善（P＜0．05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后胰島素、C肽和Homaβ比較（±s）

表2 兩組治療前后胰島素、C肽和Homaβ比較（±s）

與對(duì)照組相比，1）P＜0．05

組別 胰島素（μU／mL）治療前 治療后C肽（ng／mL）治療前 治療后Homaβ治療前 治療后CSII組0 2．58±1．46 8．92±1．321） 0．65±0．32 1．58±0．881） 15．38±4．52 48．76±6．891）CSII組120 4．54±1．65 32．48±2．481） 1．02±0．28 2．58±0．861）MSII組0 2．52±1．08 5．85±1．09 0．72±0．08 1．05±0．71 16．12±5．46 24．82±7．24 MSII組120 5．06±2．04 28．68±3．12 1．08±0．24 1．12±0．88

3 討 論

糖尿病酮癥是臨床常見(jiàn)的糖尿病急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一，常用微量泵持續(xù)靜脈泵入小劑量胰島素，隨后改為每日多次胰島素皮下注射的方法來(lái)治療，但多次注射，給患者帶來(lái)不便。持續(xù)皮下胰島素輸注的胰島素泵治療能模擬生理性胰島素分泌模式，持續(xù)24h基礎(chǔ)胰島素輸注可抑制肝糖生成，每餐前給予追加釋放量胰島素以控制餐后血糖高峰，因而更易獲得穩(wěn)定的血糖控制，而低血糖發(fā)生率則明顯降低，血糖變異性小。與多次胰島素皮下注射相比，CSII強(qiáng)化治療能明顯縮短高血糖的控制時(shí)間，而治療所需的胰島素量較少。

胰島β細(xì)胞功能衰竭是糖尿病發(fā)病的最主要因素。在糖尿病發(fā)生以后，β細(xì)胞功能仍呈進(jìn)行性下降。酮癥起病的糖尿病患者胰島功能受損更嚴(yán)重。血糖升高增加細(xì)胞內(nèi)的糖含量，產(chǎn)生糖毒性，損害葡萄糖氧化過(guò)程和葡萄糖信號(hào)傳導(dǎo)，減少前胰島素原的生物合成，使胰島素顆粒不足。長(zhǎng)期高血糖還可以降低胰島素基因表達(dá)，并促使β細(xì)胞凋亡，使胰島素分泌更趨不足，血糖增高導(dǎo)致β細(xì)胞功能損害更加嚴(yán)重，直至β細(xì)胞功能喪失。在糖尿病早期，β細(xì)胞功能損害是可逆的，因此要保護(hù)β細(xì)胞功能、延緩β細(xì)胞的衰竭就必須盡早給予嚴(yán)格的血糖控制，逆轉(zhuǎn)高血糖對(duì)胰島β細(xì)胞的毒性損害作用，使β細(xì)胞功能得到最大程度的恢復(fù)。CSII強(qiáng)化治療能明顯縮短高血糖的控制時(shí)間，更快地清除高血糖的毒性，將血糖維持在接近正常水平，使“B細(xì)胞休息”［5，6］，改善胰島β細(xì)胞功能。

對(duì)酮癥起病的2型糖尿病患者，短期CSII強(qiáng)化治療具有快速穩(wěn)定糾正代謝紊亂、控制血糖和顯著改善胰島β細(xì)胞功能的作用。

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