劉小艷黎泳欣徐安定付耀高蔡葉艷張玉生

卒中是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病，缺血性卒中是我國(guó)人口死亡以及致殘的主要原因之一。心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是缺血性卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)是竇性心律患者的5倍[1]。合并AF患者的缺血性卒中致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率更高。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，AF所致的心源性卒中抗栓預(yù)防措施明顯有別于非心源性缺血性卒中，前者以抗凝治療為主，而后者以抗血小板治療為主[2-3]。因此，應(yīng)重視AF所致的心源性卒中的篩查，為患者制定更合理的二級(jí)預(yù)防方案。目前指南推薦的篩查AF的方法主要有常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（electrocardiogram，ECG）、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（24h-Holter）、床旁心電監(jiān)測(cè)等[3-5]。這些AF篩查技術(shù)均具有一定局限性，且對(duì)陣發(fā)性AF漏診率較高，而陣發(fā)性AF其卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)性AF一致。Suissa等[6]利用456例急性缺血性卒中患者相關(guān)資料進(jìn)行Logistic回歸分析，得出了評(píng)價(jià)缺血性卒中患者AF風(fēng)險(xiǎn)的新方法——STAF評(píng)分（score for the targeting of atrial fibrillation，STAF）（見(jiàn)表1）。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于該評(píng)分系統(tǒng)靈敏度及特異度的報(bào)道較少，且意見(jiàn)不一[7-9]。本文通過(guò)回顧性研究對(duì)缺血性卒中患者進(jìn)行STAF評(píng)分，初步驗(yàn)證STAF評(píng)分篩查缺血性卒中患者AF的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為單中心、回顧性研究。收集2010年3月至2011年4月期間入住我院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性卒中患者，連續(xù)入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病7 d內(nèi)；③符合2005年全國(guó)腦血管病防治指南中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并經(jīng)頭顱CT/MR證實(shí)為缺血性卒中患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)為腦出血及其他出血性疾病者；②經(jīng)臨床癥狀及頭顱MR證實(shí)為短暫性腦缺血發(fā)作者。共收集符合條件且資料齊全能完成STAF評(píng)分者219例。年齡為23～94歲，平均（65.87±10.61）歲。

1.2 研究方法 回顧患者年齡、性別、入院首次美國(guó)國(guó)立卒中衛(wèi)生院卒中評(píng)分量表（The National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、心臟彩超結(jié)果、經(jīng)典TOAST（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）分型、既往史，以及12導(dǎo)聯(lián)ECG、24h-Holter、心電監(jiān)護(hù)結(jié)果等資料。根據(jù)收集數(shù)據(jù)對(duì)納入患者進(jìn)行STAF評(píng)分。根據(jù)患者既往病史、查體、12導(dǎo)聯(lián)ECG、24h-Holter、心電監(jiān)護(hù)結(jié)果等診斷AF。STAF評(píng)分項(xiàng)目[6]見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0進(jìn)行分析。采用受試者工作特征曲線(xiàn)（receiver operating characteristic curve，ROC）確定STAF診斷AF的最佳截?cái)帱c(diǎn)，并計(jì)算此時(shí)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為、陰性預(yù)測(cè)值、假陰性率、假陽(yáng)性率、一致性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、約登指數(shù)（Youden index）。

2 結(jié)果

2.1 輔助檢查完成情況 符合條件的入選患者219例。完成常規(guī)ECG 214例，占97.72%，入院時(shí)完善監(jiān)護(hù) 127例（57.72%），完成 24h-Holter 90例（40.9%），完成頭顱MR 211例（95.9%）,完成頸部血管彩超195例（88.64%），完成經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）208例（94.55%）。

2.2 經(jīng)典TOAST分型結(jié)果 納入219例患者按照經(jīng)典TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死（Large-artery atherosclerosis，LAA）77例（35.45%），小血管閉塞性卒中（small-artery occlusion，SAO）49例（22.27%），心源性腦栓塞（cardioembolism，CE）43例（19.54%），不明原因的缺血性腦梗死（stroke of undetermined etiology，SUD）46例（20.91%），其他原因所致的缺血性腦梗死（Acute stroke of other determined etiology，SOD）4例（1.82%）。4例SOD患者中，1例確診為真性紅細(xì)胞增多癥，1例為血管炎，2例為白血病。

2.3 STAF評(píng)分與AF的ROC曲線(xiàn) 圖1所示ROC曲線(xiàn)下面積（area under the ROC curve，AUC）為0.901，可認(rèn)為診斷價(jià)值較高。其最佳截?cái)帱c(diǎn)為4.5，即 STAF＞4.5分者為AF患者，STAF 評(píng)分各截?cái)帱c(diǎn)的靈敏度及特異度見(jiàn)表2。

表1 STAF評(píng)分項(xiàng)目及分值

圖1 STAF評(píng)分診斷AF的ROC曲線(xiàn)

表2 STAF評(píng)分各截?cái)帱c(diǎn)靈敏度及特異度

表3 STAF評(píng)分分級(jí)與發(fā)現(xiàn)AF例數(shù)（例）

2.4 STAF評(píng)分分級(jí)與發(fā)現(xiàn)AF情況 因?qū)嶋HSTAF評(píng)分只能為整數(shù)，且計(jì)算STAF＞4.5分的整數(shù)中，當(dāng)STAF為5分時(shí)約登指數(shù)最大。因此本研究選擇STAF≥5分作為截?cái)帱c(diǎn)，此靈敏度為97.37%，特異度為70.72%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為41.11%，陰性預(yù)測(cè)值為99.23%，假陰性率2.63%，假陽(yáng)性率29.28%，粗一致率75.34%，調(diào)整一致率77.11%，陽(yáng)性似然比3.33，陰性似然比0.04。約登指數(shù)為0.68。

3 討論

國(guó)外TOAST分型中CE所占比例為20%左右[11-12]，而中國(guó)國(guó)家卒中登記（Chinese National Stroke Registry，CNSR）研究[13]的數(shù)據(jù)，在中國(guó)住院的所有缺血性卒中患者中僅有不到7%被診斷為CE，而SUD比例卻大大增加。國(guó)內(nèi)外TOAST分型中CE所占比例的較大差異主要與是陣發(fā)性AF的漏診關(guān)系密切。本組數(shù)據(jù)資料顯示：TOAST分型結(jié)果為L(zhǎng)AA 77例（35.45%）；SAO 49例（22.27%），CE 43例（19.54%），SUD 46例（20.91%），SOD 4例（1.82%）。其中SUD比例明顯下降，而CE比例大大增加，與國(guó)外研究顯示比例接近?？赡芘c我科近年來(lái)對(duì)CE關(guān)注度提高；建立卒中單元，加強(qiáng)新發(fā)腦梗死患者心電監(jiān)護(hù)以及完整的血管學(xué)評(píng)估密切相關(guān)。但本研究數(shù)據(jù)為回顧性資料，影像學(xué)檢查及血管學(xué)評(píng)估完成情況較滿(mǎn)意，而24h-Holter完成率則較低，僅為40.9%，且未進(jìn)一步對(duì)病因不明或懷疑CE的患者行重復(fù)ECG、經(jīng)食道心臟超聲、心臟多排CT或高磁場(chǎng)MR等檢查，可能是導(dǎo)致SUD比例仍較高的原因。

2009年Suissa等[6]提出STAF評(píng)分系統(tǒng)，認(rèn)為STAF≥5分為AF的高?；颊撸瑧?yīng)進(jìn)一步篩查陣發(fā)性AF，包括24h-Holter、短期內(nèi)多次12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，甚至延長(zhǎng)至30d的Holter檢查，小于5分則為低?；颊?。本研究STAF評(píng)分與AF的ROC曲線(xiàn)其AUC為0.901，可認(rèn)為STAF評(píng)分對(duì)診斷AF具有較高的價(jià)值。其截?cái)帱c(diǎn)為4.5，截?cái)帱c(diǎn)的意義即STAF＞4.5分為AF的高危患者。而實(shí)際STAF評(píng)分只能為整數(shù)，因此，計(jì)算出STAF評(píng)分為5分時(shí)，約登指數(shù)最高，本研究選擇亦選擇STAF為5分作為截?cái)帱c(diǎn)。與國(guó)外相關(guān)研究所得靈敏度、特異度均有一定區(qū)別[7-9]。此約登指數(shù)為0.68，說(shuō)明STAF評(píng)分的真實(shí)性有待改善，受特異度偏低的影響較大。從其診斷價(jià)值各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)看，靈敏度、陰性似然比較好，但特異度偏低，假陽(yáng)性率較高，約登指數(shù)、一致性和陽(yáng)性似然比偏低。這幾個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)中靈敏度及陰性似然比較有價(jià)值，建議STAF≥5分的患者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行全面詳盡的AF篩查。陽(yáng)性似然比偏低，可能與本研究為回顧性研究，且未能對(duì)所有STAF≥5分的高?；颊哌M(jìn)行重復(fù)ECG檢查、24h-Holter或延長(zhǎng)的心電監(jiān)護(hù)等AF的篩查，導(dǎo)致AF尤其是陣發(fā)性AF漏診有關(guān)。特異度偏低的可能原因?yàn)椴糠只颊咦≡浩陂g未完成頭顱MRA、TCD、頸部血管超聲的血管學(xué)評(píng)估，進(jìn)行TOAST分型時(shí)部分患者因資料不完善而歸于SUD，致STAF評(píng)分的血管病因此項(xiàng)評(píng)分過(guò)高，從而導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)AF的患者中STAF≥5的比例較高。

本研究初步發(fā)現(xiàn)STAF評(píng)分對(duì)缺血性卒中患者具有較好的診斷價(jià)值，具有良好的靈敏度，特異度則有限，仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。若患者STAF≥5分而無(wú)明確的AF病史，應(yīng)積極使用各種檢測(cè)手段進(jìn)行AF篩查。本研究的局限性與不足主要為：①對(duì)缺血性卒中患者AF未進(jìn)行詳盡的篩查；②本研究為回顧性研究，且樣本量較少。由于A(yíng)F患者篩查率是完善STAF評(píng)分評(píng)價(jià)體系的重要因素，改善AF篩查手段將進(jìn)一步明確STAF評(píng)分的作用，本課題AF篩查手段有待進(jìn)一步改善。下一步我們將擴(kuò)大樣本量對(duì)缺血性卒中患者進(jìn)行延長(zhǎng)的心電監(jiān)護(hù)、24h-Holter、反復(fù)多次ECG等AF篩查的前瞻性研究，進(jìn)一步驗(yàn)證STAF評(píng)分的靈敏度和特異度，以期為STAF評(píng)分在臨床的廣泛使用提供更多的理論依據(jù)。

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