王繼輝溫盛霖胡三紅

慢性失眠患者常存在日間功能障礙，如思睡、疲勞、體力活動(dòng)減少等[1]。體力活動(dòng)少，不但不利于失眠的治療，而且也是肥胖、心血管疾病、糖尿病的危險(xiǎn)因素[2]。認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI）或簡(jiǎn)要的行為療法（brief behavioral therapy for insomnia，BBTI）被推薦為慢性失眠的首選治療[3-4]。但既往多數(shù)研究?jī)H僅以睡眠變化作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，僅少量研究關(guān)注CBTI對(duì)日間功能的影響[5-6]，亦鮮見(jiàn)有關(guān)于CBTI或BBTI對(duì)失眠患者體力活動(dòng)影響的報(bào)道。故本研究以慢性失眠患者為研究對(duì)象，選用簡(jiǎn)單實(shí)用的BBTI療法，觀察其對(duì)慢性失眠患者的睡眠及體力活動(dòng)水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 來(lái)自2011年6月至2013年2月期間中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神科門(mén)診失眠患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》，制定以下失眠標(biāo)準(zhǔn)：失眠病程≥3個(gè)月；不是由于睡眠條件不良引起；導(dǎo)致明顯的苦惱及社會(huì)功能損害；②失眠是目前主要主訴，如果為共病性失眠，則共患病處于穩(wěn)定期（漢密頓焦慮量表＜14分；漢密頓抑郁量表24項(xiàng)版本＜20分）；③年齡18～65歲；④初中及以上文化程度；⑤簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①共患嚴(yán)重精神疾病及癡呆、癲癇等；②存在自殺風(fēng)險(xiǎn)者；③精神活性物質(zhì)依賴者；④合并其他睡眠障礙者；⑤夜班工作者；⑥曾接受CBTI者；⑦活動(dòng)受限者。共收集70例患者，分為研究組和對(duì)照組各35例。研究組年齡21～59歲，平均（42.05±8.35）歲；男16例。對(duì)照組年齡21～60歲，平均（40.42±7.19）歲；男15例。2組在年齡（Z=1.024，P=0.312）、性別（χ2=0.058，P=0.810）、婚姻狀況（χ2=0.703，P=0.704）、就業(yè)狀況（χ2=0.130，P=0.937）方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究期內(nèi)，若患者不遵醫(yī)囑或同時(shí)到其他醫(yī)院就診，則記為失訪。研究組2例失訪，其中1例因?yàn)槭呒又兀?例原因不明。對(duì)照組2例失訪，原因均為療效差。失訪病例資料數(shù)據(jù)采用末次觀測(cè)值結(jié)轉(zhuǎn)法估計(jì)。

1.2 方法

1.2.1 BBTI研究組給予4周BBTI+睡眠衛(wèi)生教育，基線、2周末為面對(duì)面治療，1、3周末為電話訪談治療。第一次訪談：睡眠衛(wèi)生教育；介紹BBTI：①限制臥床時(shí)間，臥床時(shí)間=睡眠時(shí)間+30min；保證臥床時(shí)間≥6小時(shí)；②固定起床時(shí)間；③困倦時(shí)才上床睡覺(jué)；④長(zhǎng)時(shí)間不能入睡則離開(kāi)床。第二次訪談：回顧睡眠日志，調(diào)整睡眠處方；討論面臨的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)依從性的重要性。第三次訪談：回顧取得的進(jìn)步及遇到的問(wèn)題；強(qiáng)調(diào)依從性的重要性；調(diào)整臥床時(shí)間，如果入睡潛伏期和夜間覺(jué)醒時(shí)間均低于30min，則增加臥床時(shí)間15min，如果入睡潛伏期或夜間覺(jué)醒時(shí)間高于30min，則減少15min。第四次訪談：繼續(xù)調(diào)整臥床時(shí)間；強(qiáng)調(diào)“睡眠好時(shí)，增加臥床時(shí)間，睡眠不好時(shí)，減少臥床時(shí)間”的基本原則；和患者討論預(yù)防復(fù)發(fā)的方法[7]。

1.2.2 睡眠衛(wèi)生教育所有患者均給與睡眠衛(wèi)生教育。對(duì)照組訪談方式和研究組一樣，時(shí)間也為基線和1、2、3周末，基線時(shí)給予睡眠衛(wèi)生教育，此后訪談內(nèi)容包括：回顧睡眠日志，完成量表測(cè)試。

1.2.3 評(píng)定工具 在基線和4周末時(shí)，采用國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷中文版（international physical activity questionnaire,Chinese vision，IPAQ）長(zhǎng)卷[8]調(diào)查患者過(guò)去一周的體力活動(dòng)情況。體力活動(dòng)耗能通過(guò)代謝當(dāng)量（Metabolic equivalent，MET）衡量。每周體力活動(dòng)耗能=MET值×體力活動(dòng)的時(shí)間（min）×每周活動(dòng)的次數(shù)。根據(jù)IPAQ結(jié)果和體力活動(dòng)耗能情況，將患者體力活動(dòng)分為如下3個(gè)級(jí)別[9]：①高，即重度體力活動(dòng)每周至少3d，累積達(dá)到至少1500MET-mins/周，或者每天參加中度或重度體力活動(dòng)，每周累積達(dá)到3000MET-mins；②中，即每周至少3d，每天至少20min的重度體力活動(dòng)，或者每周至少5d，每天至少30min的中度體力活動(dòng)，或者每周至少5d參加中度或重度的體力活動(dòng)，累積達(dá)600MET-mins；③低，即沒(méi)有達(dá)到①和②。在基線和第4周末采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）、睡眠個(gè)人信念和態(tài)度量表（beliefs and attitudes about sleep scale，DBAS）[10]、疲勞量表-14（fatigue scale，F(xiàn)S-14）評(píng)定患者睡眠相關(guān)情況。

1.2.4 藥物治療 2組患者基線時(shí)已經(jīng)使用的抗抑郁藥物，在研究期間保持劑量不變。治療中，若睡眠明顯好轉(zhuǎn)，則可以每周減少苯二氮?類（Benzodiazepines，BDZs）的 1/4劑量。所有 BDZs藥物劑量均轉(zhuǎn)化為地西泮等效劑量后再進(jìn)行比較[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。睡眠量表分采用（±s）描述，治療前后2組患者睡眠量表評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。體力活動(dòng)耗能用中位數(shù)和上下四分位數(shù)M（QL，QU）描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。體力活動(dòng)水平分級(jí)為“低、中、高”，對(duì)其分別賦值為“1、2、3”，計(jì)算兩組治療前后差值，然后對(duì)差值進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 入組患者臨床特征 研究組失眠病程（4.41±2.40）年，對(duì)照組為（4.25±2.34）年。研究組中原發(fā)性失眠共4例，對(duì)照組為5例。研究組基線時(shí)29例患者使用BDZs藥物，使用時(shí)間為（14.00±9.37）月，劑量為（12.03±6.67）mg/d；對(duì)照組為26例，使用時(shí)間（13.15±6.55）月，劑量（11.15±6.56）mg/d。研究組基線時(shí)26例患者使用抗抑郁藥物，包括SSRIs 13例，SNRIs 8例，NaSSA 5例；對(duì)照組25例使用抗抑郁藥物，依次為SSRIs 15例，SNRIs 7例，NaSSA 3例。2組在失眠病程（Z=0.304，P=0.761）、原發(fā)性失眠比例（χ2=0.128，P=0.721）、BDZs使用者比例（χ2=0.764，P=0.382）、BDZs使用時(shí)間（Z=0.068，P=0.85）、BDZs劑量（Z=0.599，P=0.560）、使用抗抑郁藥物種類（χ2=0.690，P=0.708）等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 睡眠量表評(píng)分 基線時(shí)，2組之間各量表評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析，PSQI（F=155.160，P＜0.001）、ESS（F=32.519，P＜0.001）、FS-14（F=7.528，P=0.001）和DBSA（F=76.275，P＜0.001）評(píng)分的時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PSQI（F=10.997，P＜0.001）、ESS（F=5.867，P＜0.001）、FS-14（F=2.697，P=0.002）和 DBAS（F=11.387，P＜0.001）評(píng)分的時(shí)間×分組交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；FS-14評(píng)分的分組主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.092，P=0.012）。見(jiàn)表1。

2.3 體力活動(dòng)分級(jí)情況 研究組基線時(shí)體力活動(dòng)活躍程度依次為低8例、中18例、高9例，4周末為低1例、中17例、高17例。對(duì)照組基線時(shí)為低9例、中16例、高10例，4周末為低8例、中17、高10。對(duì)體力活動(dòng)分級(jí)情況進(jìn)行賦值后分別計(jì)算2組患者4周末和基線的差值，Mann-Whitney U檢驗(yàn)示，2組差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.956，P＜0.001）。

2.4 體力活動(dòng)耗能情況 2組基線時(shí)各項(xiàng)體力活動(dòng)耗能、靜坐時(shí)間、臥床時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后變化值，研究組交通（Z=2.365，P=0.018）、家務(wù)（Z=2.088，P=0.037）、閑暇（Z=2.474，P=0.013）3 方面體力活動(dòng)耗能，以及“中+重”度體力活動(dòng)總耗能（Z=5.228，P＜0.001）的變化值高于對(duì)照組，靜坐時(shí)間（Z=4.958，P＜0.001）、臥床時(shí)間（Z=6.487，P＜0.001）變化值亦高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

2.5 BDZs使用情況 4周末，研究組有7例停用BDZs，對(duì)照組有1例停用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.541，P=0.033）。研究組4周末BDZs劑量為（6.98±6.44）mg/d。對(duì)照組為（9.42±6.37）mg/d。研究組BDZs劑量的減少（5.05±3.28）高于對(duì)照組（1.73±3.58），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.140，P＜0.001）。

表1 研究組與對(duì)照組睡眠相關(guān)量表評(píng)分比較(±s)

表1 研究組與對(duì)照組睡眠相關(guān)量表評(píng)分比較(±s)

1）與對(duì)照組比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05

PSQI ESS組別研究組對(duì)照組n 35 35基線10.77±2.83 10.46±2.85 4周末5.97±1.42 7.71±2.08基線-4周末4.89±2.261）2.74±2.09基線6.34±4.65 6.43±4.24 4周末2.57±2.52 4.86±3.33基線-4周末3.77±3.361）1.57±2.29 n FS-14DBAS組別研究組對(duì)照組35 35基線9.80±2.01 9.42±2.70 4周末6.45±1.59 7.85±2.44基線-4周末3.34±1.661）1.57±1.42基線102.43±12.96 105.83±14.26 4周末118.34±8.93 112.89±11.18基線-4周末-15.91±8.271）-7.06±10.43

表2 研究組與對(duì)照組體力活動(dòng)耗能及靜坐時(shí)間、臥床時(shí)間比較[M（QL，QU）]

3 討論

本研究在睡眠衛(wèi)生教育的基礎(chǔ)上聯(lián)合BBTI，結(jié)果顯示，BBTI不僅可改善慢性失眠患者的睡眠質(zhì)量，并且有助于提高其體力活動(dòng)水平，療效優(yōu)于單純的睡眠衛(wèi)生教育。

日間功能障礙如思睡、疲勞，是慢性失眠患者的常見(jiàn)問(wèn)題，會(huì)導(dǎo)致患者回避社交、體力活動(dòng)下降。本研究對(duì)象均為慢性失眠患者，基線時(shí)體力活動(dòng)水平偏低，活躍程度依次為低24.2%(17/70)、中48.5%(34/70)、高 27.1%(19/70)，低于國(guó)內(nèi)普通居民水平[12-13]。然而經(jīng)過(guò)4周治療，研究組的體力活動(dòng)活躍程度較基線明顯提高，中、重度體力活動(dòng)總耗能也明顯增加，優(yōu)于對(duì)照組。特別是活躍程度達(dá)到“高”的比例（48.6%）較基線明顯提高，說(shuō)明相當(dāng)一部分患者意識(shí)到體力活動(dòng)的重要性并已做出改變。

BBTI對(duì)慢性失眠患者體力活動(dòng)水平改善的原因，可能有以下幾個(gè)方面。①通過(guò)改善睡眠質(zhì)量而提高體力活動(dòng)水平：本研究中，研究組治療后PSQI、ESS和FS-14的評(píng)分顯著下降，優(yōu)于對(duì)照組?；颊咚哔|(zhì)量改善，日間疲勞及思睡減輕，從事體力活動(dòng)的欲望和能力自然提高。②通過(guò)糾正患者的歪曲認(rèn)知而提高其體力活動(dòng)水平：慢性失眠患者往往存在歪曲認(rèn)知，如“擔(dān)心睡眠不好而不敢從事興奮性的體力活動(dòng)”，“通過(guò)增加臥床時(shí)間來(lái)補(bǔ)償不足的睡眠”[14]，從而導(dǎo)致患者體力活動(dòng)減少。BBTI雖然沒(méi)有專門(mén)針對(duì)認(rèn)知歪曲的治療，但其要求“通過(guò)縮短臥床時(shí)間來(lái)改善睡眠，避免日間補(bǔ)睡和休息”，和患者原有的歪曲觀念剛好相反，若治療有效，則患者的認(rèn)知歪曲自然受到挑戰(zhàn)并隨之改變。本研究結(jié)果也顯示，研究組4周末DBAS評(píng)分明顯提高，歪曲認(rèn)知減少，臥床時(shí)間、靜坐時(shí)間較前縮短，體力活動(dòng)耗能明顯增加。③通過(guò)減少BDZs藥物使用而提高體力活動(dòng)水平：BDZs藥物，特別是中長(zhǎng)效藥物，存在“宿醉效應(yīng)”，如日間乏力、困倦、頭暈。本研究中，基線時(shí)有77%（54/70）的患者使用BDZs藥物，對(duì)日間功能的影響不可小視。經(jīng)過(guò)4周治療，研究組使用BDZs的劑量減少，停用BDZs的患者比例也高于對(duì)照組，從而藥物對(duì)日間功能的影響減少，患者體力活動(dòng)水平得以提高。

本研究的局限性包括：①患者所服藥物可能會(huì)對(duì)體力活動(dòng)產(chǎn)生影響，本研究要求共患病處于臨床穩(wěn)定期，基線時(shí)2組間使用藥物情況均衡，研究期間抗抑郁藥物保持劑量不變，這些措施在一定程度上可以減少藥物對(duì)研究結(jié)果的影響，以后的研究若能夠限定患者合并用藥的種類和劑量，完全消除藥物所帶來(lái)的混雜因素，則結(jié)果更有說(shuō)服力；②體力活動(dòng)及耗能評(píng)價(jià)采用問(wèn)卷法，而沒(méi)有使用客觀測(cè)量如雙標(biāo)水法，可能會(huì)因?yàn)榛貞浾`差而干擾研究結(jié)果，但雙標(biāo)水法價(jià)格昂貴，難以在臨床實(shí)際中普及，因此本研究結(jié)果仍然具有一定的實(shí)際臨床價(jià)值。

[1]Ustinov Y,Lichstein KL,Wal GS,et al.Association between report of insomnia and daytime functioning[J].Sleep Med,2010,11(1):65-68.

[2]Troxel WM,Buysse DJ,Matthews KA,et al.Sleep symptoms predict the development of the metabolic syndrome[J].Sleep,2010,33(12):1633-1640

[3]Williams J,Roth A,Vatthauer K,et al.Cognitive behavioral treatment of insomnia[J].Chest,2013,143(2):554-565.

[4]Troxel WM,Germain A,Buysse DJ,et al.Clinical management of insomnia with brief behavioral treatment(BBTI)[J].Behav Sleep Med,2012,10(4):266-279.

[5]Kapella MC,Herdegen JJ,Perlis ML,et al.Cognitive behavioral therapy for insomnia comorbid with COPD is feasible with preliminary evidence of positive sleep and fatigue effects[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2011,6:625-635.

[6]Pigeon WR,Moynihan J,Matteson-Rusby S,et al.Comparative effectiveness of CBT interventions for co-morbid chronic pain and insomnia:A pilot study[J].Behav Res Ther,2012,50(11):685-689.

[7]Buysse DJ,Germain A,Moul DE,et al.Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in older adults[J].Arch Intern Med,2011,171(10):887-895.

[8]屈寧寧,李可基.國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷中文版的信度和效度研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2004,24(3):265-268.

[9]欒德春,馬冠.體力活動(dòng)推薦量及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)-衛(wèi)生學(xué)分冊(cè),2006,33(3):161-165.

[10]張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2005:294-295.

[11]Valenstein M,Taylor KK,Austin K,et al.Benzodiazepine use among depressed patients treated in mental health settings[J].Am J Psychiatry,2004,161(4):654-661.

[12]劉承吉,張志超,李森,等.江蘇省三市居民體力活動(dòng)水平的調(diào)查研究[J].南京體育學(xué)院學(xué)報(bào),2012,26(3):43-47.

[13]李洋,李偉聽(tīng),范本浩,等.上海中心城區(qū)居民體力活動(dòng)情況的調(diào)查[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2004,22(6):458-460.

[14]Buysse DJ,Germain A,Hall M,et al.A neurobiological model of insomnia[J].Drug Discov Today Dis Models,2011,8(4):129-137.