張毅柏魯寧柯尊華侯文方永軍

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury,sTBI）術(shù)后腦積水是開(kāi)顱手術(shù)患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患者病情加重，影響預(yù)后。因此了解影響重型顱腦損傷術(shù)后促進(jìn)腦積水發(fā)生的因素、降低其發(fā)生率有重要的臨床意義。本文回顧性分析我院2007年3月至2012年3月收治的經(jīng)手術(shù)治療的311例sTBI患者的臨床資料，分析其相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院自2007年3月至2012年3月收治的sTBI患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合重型顱腦損傷診斷；②頭顱CT明確器質(zhì)性顱腦損傷且GCS評(píng)分≤8分；③有無(wú)其他合并傷不限。按照《中國(guó)顱腦損傷救治指南》[1]的手術(shù)規(guī)范進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)中根據(jù)顱內(nèi)壓力情況行硬腦膜減張縫合或硬腦膜敞開(kāi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜16歲、慢性顱內(nèi)血腫、入院后3d內(nèi)死亡者、因各種原因放棄治療者、嚴(yán)重復(fù)合傷者以及傷前已有腦積水者。本研究納入生存時(shí)間至少持續(xù)6個(gè)月的311例患者，其中男194例，女117例；年齡17～75歲，平均(47.8±4.6)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分：（7.2±1.9）分。

1.2 術(shù)后腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷腦積水的CT征象有側(cè)腦室前角或顳角的擴(kuò)大，第三、四腦室及基底池的擴(kuò)大，腦溝正常或消失，側(cè)腦室周?chē)绕涫穷~角周?chē)忻黠@透亮區(qū)(戴帽現(xiàn)象)[1]。MRI可更為明確和清晰地看到側(cè)腦室前角的擴(kuò)張及腦室周?chē)拈g質(zhì)性水腫帶，T2加權(quán)圖像有明顯的高信號(hào)；冠狀面可以測(cè)出兩側(cè)腦室頂之間的夾角小于120°；矢狀面可看到第三腦室呈球形擴(kuò)張[2]。臨床上多表現(xiàn)為重型顱腦損傷術(shù)后患者持續(xù)昏迷或意識(shí)好轉(zhuǎn)后再次加重，或后期出現(xiàn)癡呆、尿失禁和步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。

1.3 方法 出院后隨訪6個(gè)月，311例患者中失訪11例，完成隨訪300例，根據(jù)腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)，按術(shù)后是否發(fā)生腦積水，分為腦積水組（n=47）和非腦積水組（n=253），比較兩組患者顱內(nèi)血腫部位、手術(shù)時(shí)間、開(kāi)放性顱腦損傷、SAH、去骨瓣減壓、硬腦膜敞開(kāi)、腰椎穿刺腦脊液置換等因素，并對(duì)上述因素進(jìn)行量化和賦值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；多因素分析采用Logistic逐步回歸分析，檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 300例sTBI患者中術(shù)后發(fā)生腦積水47例（15.6%）。單因素分析發(fā)現(xiàn)腦積水組和非腦積水組兩組之間血腫部位、開(kāi)放性顱腦損傷、SAH、去骨瓣減壓、硬腦膜敞開(kāi)、腰椎穿刺腦脊液置換比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 多因素分析 采用Logistic回歸分析上述相關(guān)影響因素發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)腦積水（有積水賦值為1，無(wú)積水賦值為0）的危險(xiǎn)因素為:蛛網(wǎng)膜下腔出血、去骨瓣減壓、硬腦膜敞開(kāi)，而急性期行腰椎穿刺腦脊液置換對(duì)術(shù)后腦積水的發(fā)生具有預(yù)防作用（表2）。

3 討論

腦積水是sTBI患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致病情加重，影響預(yù)后，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為5%～10%[3]。本文300例經(jīng)手術(shù)治療sTBI患者術(shù)后發(fā)生腦積水47例（15.6%），略高于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與本組患者生存時(shí)間在6個(gè)月以上，以及均為開(kāi)顱術(shù)后患者，傷情重，入院時(shí)GCS評(píng)分低有關(guān)。目前，對(duì)于sTBI術(shù)后腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素存在爭(zhēng)議[4,5]，本文通過(guò)回顧性分析sTBI術(shù)后腦積水發(fā)生的相關(guān)因素，為預(yù)防sTBI患者術(shù)后發(fā)生腦積水提供策略依據(jù)。

近年來(lái)，去骨瓣減壓術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用于sTBI的救治，療效肯定[6]。但去除骨瓣后，顱腔失去保護(hù)作用，顱內(nèi)正常的生理平衡破壞，使顱腔容積處于可變狀態(tài)，大氣壓促使腦室變形移位和血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，進(jìn)而影響腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)及吸收，從而誘發(fā)術(shù)后腦積水的發(fā)生。Jiao等[7]的研究也表明去骨瓣減壓是導(dǎo)致腦積水發(fā)生主要危險(xiǎn)因素之一。

蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦積水的發(fā)生得到大家的公認(rèn)，一般觀點(diǎn)認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室系統(tǒng)內(nèi)積血血塊常常堵塞中腦導(dǎo)水管、中央孔及基底池或腦受壓使腦室變形，以及血性腦脊液中的紅細(xì)胞使蛛網(wǎng)膜絨毛堵塞而產(chǎn)生腦積水。也有研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦脊液搏動(dòng)分布明顯紊亂[8]，而改善SAH后腦脊液循環(huán)的措施則可以減少腦積水的發(fā)生[9]。

表1 sTBI患者術(shù)后腦積水發(fā)生的單因素分析

表2 sTBI患者術(shù)后腦積水發(fā)生的多因素分析

開(kāi)放性顱腦損傷對(duì)sTBI患者術(shù)后腦積水影響的報(bào)道并不多。開(kāi)放性損傷繼發(fā)腦積水的可能性大，推測(cè)可能與以下因素有關(guān)：一方面腦脊液循環(huán)障礙，腦脊液循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)致腦脊液滯留易形成腦積水，另一方面與開(kāi)放性損傷時(shí)血腦屏障破壞，腦脊液漏、顱內(nèi)感染等有關(guān)。血腫位于硬膜下或腦內(nèi)時(shí)患者多數(shù)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，且手術(shù)時(shí)需打開(kāi)硬腦膜，而硬膜的完整性對(duì)保持顱內(nèi)壓力梯度及減少蛛網(wǎng)膜下腔出血意義重大。目前，國(guó)內(nèi)外專家一致認(rèn)為去骨瓣減壓后應(yīng)行硬腦膜減張縫合，但臨床實(shí)際工作中，由于術(shù)中腦膨出等導(dǎo)致硬腦膜難以縫合，硬腦膜敞開(kāi)導(dǎo)致硬膜外血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，增加腦積水的發(fā)生率[10]。

本組通過(guò)Logistic回歸分析上述相關(guān)影響因素發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷術(shù)后腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素有開(kāi)放性顱腦損傷、血腫位于硬膜下或腦內(nèi)、伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、術(shù)中去除骨瓣以及硬腦膜敞開(kāi)，而腰穿腦脊液置換則為保護(hù)性因素。各因素OR值與文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]的取值水平相當(dāng)。

總之，開(kāi)放性顱腦損傷、血腫位于硬膜下或腦內(nèi)、伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、術(shù)中去除骨瓣以及硬腦膜敞開(kāi)為sTBI術(shù)后腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而術(shù)后早期腰椎穿刺釋放血性腦脊液為保護(hù)性因素。因此，通過(guò)術(shù)中取自體筋膜或人工硬膜行硬腦膜減張縫合，術(shù)后早期行腰椎穿刺釋放血性腦脊液等手段，可降低重型顱腦損傷術(shù)后腦積水的發(fā)生。

[1]江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003:23－45,217.

[2]王忠誠(chéng)主編.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.湖北:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:486.

[3]杜國(guó)森,方乃武,邵高峰,等.重型顱腦外傷后合并腦積水41例臨床分析[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2005,8(3):58-59.

[4]張曉峰，漆松濤，零達(dá)尚,等.顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后慢性腦積水[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(4):228-229.

[5]Yang XF，Wen L，Shen F，et al.Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with ahead injury:a series of 108 consecutive cases［J］.Acta Neurochir，2008，150(12):1241-1248.

[6]柏魯寧，趙曉平，張毅，等.影響重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓術(shù)后預(yù)后的多因素分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2012,7（38）：428-430.

[7]Jiao QF，Liu Z，Li S，et al.Influencing factors for posttraumatic hydrocephalus in patients suffering from severe traumatic brain injuries［J］.Chin J Traumatol，2007，10(3):159－162.

[8]季楠，王碩，趙繼宗.術(shù)中終板造瘺治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3:414-416.

[9]劉展，游潮，焦慶芳，等.重型顱腦創(chuàng)傷后腦積水形成的多因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(23):6967-6968.

[10]張遠(yuǎn)明，高玉華，邢鳴，等.硬膜減張縫合在重型顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2009，6:169.

[11]田恒力，周良輔，徐濤.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2006,32（3）：220-223.

[12]趙朝輝，龍連圣，辛志成，等.顱腦損傷術(shù)后腦積水危險(xiǎn)因素的探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012,14（5）：413-416.

[13]袁方，丁軍，陳浩，等.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的發(fā)生及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012,17（1）：5-8.