● 張惠敏 倪 誠 王 濟(jì) 李英帥 李玲孺 鄭燕飛 白明華 張 妍 俞若熙 井慧茹 田恩惠 王 琦

1 王琦教授開講

蕁麻疹是由多種因素引起的皮膚黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增高而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，其特點是皮膚上出現(xiàn)瘙癢性風(fēng)團(tuán)，發(fā)無定處，驟起驟退，退后不留痕跡。中醫(yī)古代文獻(xiàn)沒有“蕁麻疹”病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)和發(fā)病原因?qū)⒅麨椤鞍a疹”、“風(fēng)瘙隱疹”、“鬼飯疙瘩”“赤疹”“游風(fēng)”等。這些病名提示一些信息，就是蕁麻疹的發(fā)病離不開一個“風(fēng)”字，“風(fēng)性善行而數(shù)變”，“無風(fēng)不作癢”，蕁麻疹發(fā)作時皮膚瘙癢、風(fēng)團(tuán)發(fā)無定處。“鬼飯疙瘩”則形容此病發(fā)作如鬼神作怪，驟起驟退，退后無痕。

對于蕁麻疹這類過敏性疾病，過去一直以過敏原理論和脫敏療法為主導(dǎo)，但由于過敏原有2萬多種，脫敏療法難以一一策應(yīng)。所以，需轉(zhuǎn)變治療視角，我提出防治過敏性疾病要從“改變過敏人”入手，也就是調(diào)理過敏體質(zhì)，改善過敏性疾病的共同土壤，從而達(dá)到調(diào)體治病。

過敏體質(zhì)是指在稟賦遺傳基礎(chǔ)上形成的一種特異體質(zhì)，在外在因子的作用下，生理功能和自我調(diào)適力低下，反應(yīng)性增強(qiáng)，其敏感傾向表現(xiàn)為對不同過敏原的親和性和反應(yīng)性呈現(xiàn)個體體質(zhì)的差異性和家族聚集的傾向性［1］。

我治療蕁麻疹的思路經(jīng)過了一個不斷改進(jìn)的臨床思辨過程。最早也用涼血祛風(fēng)止癢的藥物治療，雖能減輕癥狀，但不易治愈。通過思考進(jìn)一步提高療效的路徑，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的理論，我認(rèn)為用涼血祛風(fēng)止癢的藥物只是針對病邪治療，沒有用藥物來改善過敏體質(zhì)，而過敏體質(zhì)不改善，是不可能治愈蕁麻疹的。所以，我就在方中加上能夠改善過敏體質(zhì)的藥物，結(jié)果療效大大提高了。大家可以比較一下我治療蕁麻疹的處方變化之處。希望大家臨證時，多觀察患者的用藥反應(yīng)，勤思考多嘗試，這樣才能成為有作為的醫(yī)生。

下面，就先請張惠敏老師介紹一下我的2則治療蕁麻疹醫(yī)案。大家可以從多個角度探討蕁麻疹的病因病機(jī)、我的診療思路以及調(diào)護(hù)方法，也可以結(jié)合自己的臨床實踐談?wù)勑牡皿w會。

2 病案介紹

張惠敏(講師，主治醫(yī)生，王琦教授2013級師承博士后):我從王老師眾多醫(yī)案中精選了2則蕁麻疹醫(yī)案，大家仔細(xì)比較一下這2則醫(yī)案治療的共性以及臨床表現(xiàn)、服藥反應(yīng)、療程的不同。

案一 任某，女，45歲。2010年11月3日初診。主訴:蕁麻疹反復(fù)10年。現(xiàn)病史:患者訴10余年前出現(xiàn)皮膚瘙癢，起紅疹，多家醫(yī)院診斷為蕁麻疹。后經(jīng)治療未效，刻診:周身皮膚瘙癢，皮膚劃痕癥(+)，遇熱尤甚，口干不苦，納可，寐可，二便可，舌質(zhì)紅、苔略厚白，脈沉，月經(jīng)量少，10余日1行，無痛經(jīng)、無血塊。致敏原:魚類、牛奶、蛋清、羊肉、香菇、大豆。診斷:蕁麻疹。治法:清熱涼血，調(diào)和營衛(wèi)，脫敏消風(fēng)。處方:川桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜 6g，紅棗 6g，制首烏 30g，當(dāng)歸 15g，丹參 15g，無柄赤芝10g，紫 草 10g，烏 梅 20g，蟬 蛻10g，冬瓜皮30g。21劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。

2010年11月24日二診:蕁麻疹瘙癢難忍。處方:制首烏30g，當(dāng)歸 10g，丹參 15g，無柄赤芝 6g，烏梅 10g，蟬蛻 10g，冬瓜皮30g，紫草 15g，白蒺藜 15g，徐長卿20g，苦參10g，地膚子10g。21劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。

2010年12月15日三診:蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，白天發(fā)作3次，夜晚發(fā)作1次，起條狀風(fēng)團(tuán)或連接成片，皮膚紅癢，以上半身為主。處方:制首烏30g，烏梅20g，蟬蛻10g，紫草 10g，生甘草 6g，茜草10g，皂角刺 20g，苦參 15g，白蒺藜 20g，冬瓜皮 20g，徐長卿 20g，白鮮皮15g。21劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。

2011年1月5日四診:蕁麻疹風(fēng)團(tuán)瘙癢減輕80%。脈滑，苔薄微膩。處方:制首烏30g，當(dāng)歸10g，干地黃 20g，丹參 15g，丹皮10g，冬瓜皮 30g，紫草 15g，生甘草 6g，烏梅 20g，蟬蛻 10g，徐長卿20g，苦參 10g，女貞子 20g。30劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。

2011年2月16日五診:經(jīng)過敏試驗檢測，已明顯好轉(zhuǎn)，上半身從胸至頸部尚時有過敏性瘙癢。處方:制首烏30g，當(dāng)歸10g，干地黃 20g，丹參 15g，丹皮 10g，冬瓜皮 30g，紫草 15g，生甘草 6g，烏梅20g，蟬蛻 10g，徐長卿 20g，苦參10g，女貞子 20g，白蒺藜 15g，地骨皮 15g，白鮮皮 15g，皂角刺20g。30劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。

2011年4月6日六診:全身蕁麻疹基本控制，偶有皮膚瘙癢。每次經(jīng)期量少，色黑。脈滑。處方:制首烏30g，干地黃15g，當(dāng)歸10g，川芎 10g，杭白芍 15g，丹參20g，丹皮 10g，冬瓜皮 30g，白鮮皮 20g，枳殼 15g，徐長卿 20g，紫草 12g，茜草 10g，無柄赤芝 10g，皂角刺15g。30劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。

2011年5月11日七診:可食用雞、蛋黃、豆?jié){、豆腐，不能食羊肉、魚、海鮮、菇類、南瓜，蕁麻疹基本未發(fā)作。處方:制首烏30g，紫草 10g，烏梅 20g，蟬蛻 10g，無柄赤芝 10g，蘇葉 20g，生姜 3g，茜草10g，女貞子 20g。30劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。

2011年6月22日八診:可食用雞、蛋黃、豆?jié){、豆腐，不能食用魚、羊肉、海鮮、菇類、南瓜，蕁麻疹僅有輕微發(fā)作，月經(jīng)按期而至，量增多。處方:制首烏30g，烏梅20g，蟬 蛻 10g，丹 皮 10g，紫 草10g，生甘草 6g，蘇葉 20g，無柄赤芝 10g，女貞子 20g，枳殼 10g，防風(fēng)12g，生石膏(先煎)30g，冬瓜皮30g。40劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。

2011年9月7日九診:可食用雞、雞蛋、豆?jié){、豆腐，少量魚、鴨、菌類食品，偶爾起風(fēng)塊，但能很快消失，瘙癢不明顯，大便日3行，不成形。舌淡苔薄滑，齒痕已少。處方:烏梅20g，蟬蛻10g，蘇葉 10g，生黃芪 20g，炒白術(shù) 15g，防風(fēng)10g，懷山藥15g，無柄赤芝10g，冬瓜皮 30g，馬齒莧 30g，白鮮皮 20g，制首烏 15g。40劑，水煎服。

2011年11月2日十診:可食用雞蛋、牛奶、豆?jié){、魚、菇類，海鮮及羊肉未食用。風(fēng)疹偶爾發(fā)作，很快消失，瘙癢不明顯。苔薄白，脈和緩。處方:當(dāng)歸12g，丹參15g，制首烏 20g，紫草 10g，丹皮10g，干地黃 20g，烏梅 20g，蟬蛻10g，皂角刺 20g，馬齒莧 30g，白蒺藜 15g，白鮮皮 20g。40劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。

案二 羅某，男，15歲。2010年4月7日初診。主訴:遇冷風(fēng)后全身起大片風(fēng)團(tuán)，瘙癢難忍，頻繁發(fā)作半年余?，F(xiàn)病史:2009年8月發(fā)蕁麻疹，遇冷風(fēng)后全身起大片風(fēng)團(tuán)、色淡，鼻咽不適、干癢，流清涕，咳痰清稀。容易感冒，怕冷，手足冷。最近1次發(fā)作是3月7日，全身風(fēng)團(tuán)。20余天愈。協(xié)和醫(yī)院檢測致敏原對蟑螂過敏。診斷:蕁麻疹。治法:滋陰清熱涼血，脫敏消風(fēng)。處方:制首烏30g，生地10g，烏梅 20g，蟬蛻 10g，生薏仁 30g，黃芩 20g，丹皮 10g，白蒺藜 20g，冬瓜皮20g，赤芍10g，無柄赤芝6g。21劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。囑患者無需飲食禁忌，可以食用任何食物。

2010年5月5日二診:服前方一星期后，進(jìn)食原來可引發(fā)過敏的食物如牛肉、雞肉、雞蛋、魚類食品后，蕁麻疹只零星發(fā)作1、2個(原遍身發(fā)作)。處方:上方去生薏仁、加鱉甲(先煎)20g，升麻 6g。21劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。

2010年6月8日三診:蕁麻疹零星發(fā)作，鼻咽干癢?，F(xiàn)可食海魚、淡水魚、母雞、牛肉、雞蛋等食物。處方:炙鱉甲(先煎)20g，升麻6g，制首烏 30g，烏梅 20g，蟬蛻 6g，黃芩 10g，丹皮 10g，白蒺藜 20g，冬瓜皮30g，蘇葉 15g，無柄赤芝 6g，辛夷(包煎)6g，金蕎麥 20g。21劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。囑患者無需忌口。

2010年9月22日四診:蕁麻疹未發(fā)作，鼻干癢緩解，現(xiàn)可食牛肉、淡水魚、牛奶、雞蛋。變態(tài)反應(yīng)致敏原:蟑螂 7.00下降到 2.76。處方:上方去辛夷、冬瓜皮，加紫草15g、茜草15g。21 劑，水煎服，1 日1劑，分2次服用。

以下是比較兩則醫(yī)案的表格:

制的時間任某，女，45歲 10年 風(fēng)團(tuán)色紅、遇熱加重、口干個人信息 病史 癥狀表現(xiàn) 治療前的過敏原治療后的過敏原病情明顯改善的時間病情基本控魚類、牛奶、雞蛋、羊肉、香菇、大豆牛奶、雞蛋、香菇、大豆均可食用，羊肉、魚類未敢食用。服藥2個月后 半年羅某，男，15歲 半年 風(fēng)團(tuán)色淡，遇冷風(fēng)加重、怕冷、手足冷牛肉、雞蛋、雞肉、魚類、對蟑螂的敏感值為7牛肉、雞蛋、雞肉、魚類均可食用。對蟑螂的敏感值為2.76服藥21天后 2個月

3 王琦教授提問

接下來同學(xué)們請結(jié)合醫(yī)案和表格信息，圍繞以下幾個問題進(jìn)行思考并展開討論:①蕁麻疹的病因病機(jī)是什么?②辨體－辨?。孀C的診療模式是如何在蕁麻疹的治療中體現(xiàn)的?③通過2則病案，能否總結(jié)出我用藥組方規(guī)律?④西醫(yī)都要求患者不接觸過敏原，為什么我不要求患者忌口?

4 現(xiàn)場討論

4.1 蕁麻疹病因病機(jī)及發(fā)病規(guī)律

4.1.1 表虛風(fēng)擾，營衛(wèi)不和

張惠敏:我認(rèn)為蕁麻疹最主要的致病因素是風(fēng)邪，蕁麻疹的患者之所以感受風(fēng)邪而發(fā)病，又和其表虛不能顧護(hù)肌表有關(guān)。正如清代醫(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中論述:“此證俗名鬼飯疙瘩，由汗出受風(fēng)，或露宿乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人，初起皮膚做癢，次發(fā)扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片?！薄帮L(fēng)為百病之長”，風(fēng)邪常兼夾其它六淫之邪而傷人。若風(fēng)邪兼夾熱邪侵犯肌表，搏于營血，充盈于肌膚絡(luò)脈之間，致營衛(wèi)不和而發(fā)為本病，這種類型的蕁麻疹表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)色紅、皮膚發(fā)熱，口干口渴，遇熱加重，得涼緩解的特點。若風(fēng)邪兼夾寒邪侵犯肌表，郁遏衛(wèi)陽，致營衛(wèi)不和發(fā)為本病，這種類型的蕁麻疹具有風(fēng)團(tuán)色白，皮膚溫度偏低、怕冷、遇冷加重、得溫緩解的特點。若風(fēng)邪兼夾濕邪侵襲肌表，停留于肌腠脈絡(luò)之間，也可致陽氣郁閉，營衛(wèi)不和。

王琦教授:剛才張惠敏老師主要從外風(fēng)的角度闡述了蕁麻疹的病機(jī)。風(fēng)的來源有二:一為自然界的外風(fēng)，二為體內(nèi)的內(nèi)風(fēng)。內(nèi)風(fēng)可以由陰血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動;或者進(jìn)食魚蝦、羊肉等動風(fēng)之物;或者因血分伏熱，血熱生風(fēng)。加之外風(fēng)侵襲，引動內(nèi)風(fēng)，致使內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于肌腠，邪正相博而發(fā)病。

4.1.2 過敏體質(zhì)，伏邪誘發(fā)

李英帥(講師，王琦教授2006級博士研究生):王老師提出改善過敏體質(zhì)是防治過敏疾病的關(guān)鍵。過敏體質(zhì)是一種客觀存在的個體差異現(xiàn)象。在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中，雖沒有明確提出“過敏體質(zhì)”一詞，但對過敏體質(zhì)有初步的認(rèn)識，如巢元方在《諸病源候論》中對“漆”過敏的病源、證候與體質(zhì)的相關(guān)性問題有明確的闡述?！吨T病源候論·漆瘡候》描述說:“漆有毒。人有稟性畏漆。但見漆便中其毒……若火燒漆，其毒氣則厲，著人急重。亦有性自耐者，終日燒煮，竟不為害也?！背苍秸J(rèn)為這種接觸“漆”而發(fā)生的病癥，是由于先天稟賦的差異造成的，“人無論男女大小，皆有耐漆不耐漆者”，說明了過敏性疾病的發(fā)生有過敏體質(zhì)存在的前提基礎(chǔ)。

鄭燕飛(王琦教授2011級博士研究生):《中醫(yī)大辭典》將伏邪定義為:“伏者，匿藏也，所謂‘伏邪’指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪?！狈安粌H可從外而來，亦可由內(nèi)而生。痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素在致病前都可稱為伏邪，如清代王燕昌《王氏醫(yī)存》言:“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”伏邪的特征是潛藏體內(nèi)，遇因而誘發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)變態(tài)反應(yīng)學(xué)認(rèn)為當(dāng)變應(yīng)原初次刺激機(jī)體時，會產(chǎn)生特異性抗體IgE，由于IgE與組織細(xì)胞具有特殊的親和力，故形成的抗體固定在某些組織的肥大細(xì)胞上和血液中的白細(xì)胞表面，使機(jī)體呈致敏狀態(tài)而并未發(fā)病。當(dāng)再次有變應(yīng)原侵入時，則引發(fā)過敏反應(yīng)。

4.1.3 五志過極，火熱內(nèi)生

李玲孺(講師，主治醫(yī)師，王琦教授2009級博士研究生):我從情志方面補(bǔ)充一下蕁麻疹的病因病機(jī)。臨床發(fā)現(xiàn)很多患者由于精神緊張、焦慮抑郁的情緒而引發(fā)或加重蕁麻疹。中醫(yī)有“五志過極化火”的理論，像緊張、焦慮、抑郁、急躁的情緒最容易化生火熱，引起氣血失和，壅滯于肌膚脈絡(luò)而發(fā)為本病。而發(fā)作時的瘙癢難耐反過來又會加重患者的緊張、焦慮、煩躁情緒，如此形成惡性循環(huán)，致使病情反復(fù)難愈。

王琦教授:剛才大家從不同角度闡述了蕁麻疹的病因病機(jī)，在臨床上要注重抓主要的病因病機(jī)進(jìn)行選藥組方。我將蕁麻疹的主要病因病機(jī)總結(jié)為稟賦不耐，血熱風(fēng)擾。稟賦不耐就是過敏體質(zhì)，過敏體質(zhì)是蕁麻疹發(fā)生的內(nèi)因之一。血熱風(fēng)擾是指多數(shù)患者是由于血分有熱、風(fēng)邪外襲而引發(fā)蕁麻疹的。血分伏熱的表現(xiàn)就是風(fēng)團(tuán)色紅腫大，搔抓后皮膚有明顯的紅印，臨床上多數(shù)患者屬于此種情況，特別是血管性水腫的患者，血分之熱更是熾盛。那么血分之熱是從何而來的呢?可以是情志過極所化之火，可以是嗜食辛辣食物內(nèi)蘊之火，可以是外邪入里化熱之火，總之是火熱之邪侵犯營血、導(dǎo)致“內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，怫郁于皮毛腠理之間”，從而引發(fā)蕁麻疹，絡(luò)脈熱盛而見風(fēng)團(tuán)色紅、皮膚瘙癢。

4.1.4 發(fā)病規(guī)律的探討

張惠敏:王老師，按照您的觀點，蕁麻疹是外風(fēng)引發(fā)血分有伏熱所致，既然體內(nèi)有熱，應(yīng)該是遇熱加重，為什么第二則醫(yī)案中患者卻遇冷加重呢?

王琦教授:臨床上確實存在這種現(xiàn)象。中醫(yī)將遇熱引發(fā)的稱為赤疹，將遇冷引發(fā)的稱為白疹?！吨T病源候論·風(fēng)病諸候下·風(fēng)瘙身體隱疹候》中有關(guān)于赤疹、白疹的記載:“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹。赤疹者，由涼濕折于肌中之熱，熱結(jié)成赤疹也，得天熱則劇，得冷則滅也。白疹者，由風(fēng)氣折于肌中熱，熱與風(fēng)相搏所為。白疹得天陰雨冷則劇，出風(fēng)中亦劇，得晴暖則滅，著衣身暖亦瘥也。”此外，《備急千金要方·癮疹第五》中也有“赤疹熱時即發(fā)，冷即止;白疹天陰即發(fā)”的記載。現(xiàn)代認(rèn)為，赤疹是由于感受風(fēng)熱之邪所致，白疹是感受風(fēng)寒所致。如果再進(jìn)一步思考，就會和體質(zhì)聯(lián)系起來，除了過敏體質(zhì)在發(fā)病中起決定性作用外，陰虛、陽虛體質(zhì)也是影響因素，如陰虛體質(zhì)之人怕熱，體內(nèi)也有伏熱，容易感受風(fēng)熱之邪，所以發(fā)病時表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)色紅，遇熱加重，得涼緩解;陽虛體質(zhì)的人怕冷，容易感受風(fēng)寒之邪，所以發(fā)病時風(fēng)團(tuán)色白，遇寒加重，得溫緩解。

4.2 蕁麻疹診療思路的探討

4.2.1 主病主方思路

倪誠(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，王琦教授學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心主任):我的臨床醫(yī)學(xué)博士論文里詳細(xì)介紹了王老師的主病主方思想，并總結(jié)了王老師治療蕁麻疹的主方為“脫敏消風(fēng)湯”［2］。下面介紹一下“脫敏消風(fēng)湯”的制方思路。藥物組成:烏梅 20g，蟬蛻 10g，制首烏 30g，旱蓮草 15g，紫草 10g，生甘草 6g，茜草10g，丹皮 10g，地骨皮 30g，冬瓜皮30g，白鮮皮 20g。水煎服，1日 1劑，早晚各1次。功效:清熱涼血，脫敏消風(fēng)。主治:稟賦不耐、血熱風(fēng)擾引起的過敏性蕁麻疹。組方思路:針對稟賦不耐、血熱風(fēng)擾之病機(jī)要點，以清熱涼血、脫敏消風(fēng)立法。方中烏梅、蟬蛻為脫敏專藥;地骨皮清泄氣分熱，丹皮涼血分熱，兩藥是清透氣血伏熱的藥對;旱蓮草、紫草、茜草涼血活血;制首烏養(yǎng)血潤燥;冬瓜皮清熱利濕止癢，使熱從小便分解;白鮮皮祛濕止癢;生甘草清熱瀉火，兼調(diào)諸藥。諸藥合用，共奏清熱涼血、脫敏消風(fēng)之功。

4.2.2 辨體－辨病－辨證診療模式

李玲孺:王老師認(rèn)為治療過敏性疾病，既不能被動地從過敏原入手運用脫敏療法提高免疫耐受性，也不是單純地抑制過敏反應(yīng)表現(xiàn)出的癥狀，而應(yīng)重視過敏體質(zhì)在過敏反應(yīng)發(fā)生中的地位。臨床中將無柄赤芝、何首烏、烏梅、蟬蛻4味藥相配，補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)節(jié)肺衛(wèi)，對改善過敏性體質(zhì)的稟賦不耐及肺衛(wèi)適應(yīng)性調(diào)節(jié)失衡有很好的作用，是調(diào)節(jié)過敏體質(zhì)的基本用藥，4味藥合稱過敏體質(zhì)調(diào)體方。

王琦教授:我曾和霍普金斯大學(xué)免疫中心主任探討中西醫(yī)防治過敏性疾病的不同，我說:“一個人如果對貓過敏怎么辦?”他毫不猶豫地回答:“那就把貓從窗戶扔出去?！蔽覇?“那么妻子對丈夫精液過敏怎么辦?也把丈夫從窗戶扔出去嗎?還有人對紫外線過敏、對冷空氣過敏……”他笑著朝我亂捶一通，說:“王，你真刻薄!”算是認(rèn)可了我“治過敏重在治人”的說法。

宋昊翀(王琦教授2012級博士研究生):蕁麻疹患者還容易患過敏性鼻炎、濕疹、咳嗽、哮喘等其它過敏性疾病，這都是過敏體質(zhì)導(dǎo)致的。老師在治療蕁麻疹兼有其它過敏性疾病的時候，就會用上辨病論治。如果兼有過敏性鼻炎者，加辛夷9g(包煎)、蒼耳子6g、白芷9g;兼有支氣管哮喘者，加用麻杏石甘湯。兼有濕疹者，加草河車15g、苦參10g、土茯苓 20g;兼有過敏性咳嗽者，加紫菀10g、桔梗9g、杏仁 6g，白前 10g。

王濟(jì)(副教授，副主任醫(yī)師，王琦教授2010級博士后):我從西醫(yī)的角度解釋一下多種過敏性疾病兼夾存在的原因。過敏性疾病是由于致敏原進(jìn)入機(jī)體后引起異常反應(yīng)所致的一種疾病。其主要類型有皮膚過敏反應(yīng)、呼吸道過敏反應(yīng)、消化道過敏反應(yīng)及過敏性休克等。該病的發(fā)生與患者遺傳基因所決定的體質(zhì)有很大關(guān)系，由于過敏體質(zhì)這一內(nèi)在因素的作用，在致敏原等外在因素的誘發(fā)下，可引起體內(nèi)具有該致敏原靶細(xì)胞的不同器官發(fā)病。如靶細(xì)胞在皮膚，致敏原進(jìn)入機(jī)體后將與皮內(nèi)靶細(xì)胞結(jié)合，引起一系列生物學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)蕁麻疹、濕疹等各種不同的過敏性皮膚疾病;如靶細(xì)胞在呼吸道，則產(chǎn)生呼吸道的過敏反應(yīng)，導(dǎo)致臨床上發(fā)生變應(yīng)性鼻炎、變異性咳嗽、支氣管哮喘等;如靶細(xì)胞在眼結(jié)膜，則發(fā)生過敏性眼結(jié)膜炎等。

田恩惠(王琦教授2011級博士研究生):除了辨體——辨病治療外，老師還要結(jié)合患者的主要證型進(jìn)行辨證治療。如第一則醫(yī)案，患者有營衛(wèi)不和的表現(xiàn)，在脫敏消風(fēng)湯的基礎(chǔ)上加用桂枝湯;后來患者又有衛(wèi)表不固證，又在脫敏消風(fēng)湯的基礎(chǔ)上加用玉屏風(fēng)散。

4.2.3 用藥規(guī)律分析

鄭燕飛:經(jīng)過總結(jié)王老師治療蕁麻疹的病案，發(fā)現(xiàn)王老師喜歡用對藥。比如蟬蛻與烏梅、制首烏和無柄靈芝。蟬蛻具有“清”、“透”之功，《本草崇原》有言“蛻者，褪脫之意，皮膚癮疹，一切風(fēng)熱之證，取而用之”，亦符合伏邪治療的原則，即伏邪非透盡，則邪熱不解。烏梅酸澀收斂、化陰生津。蟬蛻配合烏梅，散收并用，驅(qū)散邪熱兼養(yǎng)陰生津，可以促使伏邪所致病癥向愈。無柄赤芝是一種歷史悠久的天然免疫調(diào)節(jié)劑，《神農(nóng)本草經(jīng)》中有言“赤芝苦、平、無毒，益心氣，補(bǔ)中，增智慧，不忘”;李時珍在《本草綱目》中描述靈芝“久食長生，輕身不老，延年益壽”。制首烏，具有補(bǔ)肝腎、益精血、烏須發(fā)、強(qiáng)筋骨的作用。王老師提出重視制首烏的抗過敏作用，古人有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之說。無柄靈芝與制首烏合用，培補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血，是提高非特異性免疫力的很好組合，同時也可調(diào)節(jié)免疫功能，使機(jī)體產(chǎn)生適度的免疫應(yīng)答。伏則多溫，溫為陽邪最易傷陰，無柄靈芝、制首烏契合伏邪之病機(jī)，一則脫敏調(diào)體，一則扶助正氣，并行不悖。

俞若熙(講師，王琦教授2010級博士研究生):藥理作用證實以上藥物確實能夠改善過敏體質(zhì)。蟬蛻含有豐富的甲殼質(zhì)，甲殼質(zhì)能顯著抑制二甲苯致小鼠耳廓腫脹，能顯著提高小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬能力［3］。烏梅具有廣泛的抗菌作用和很強(qiáng)的抗氧化作用，其提取液在體外對大腸桿菌、痢疾桿菌等十余種病菌均具有抑制作用，且可清除氧自由基［4］，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，從而達(dá)到調(diào)節(jié)免疫平衡的作用。靈芝具有提高非特異性免疫功能以及免疫調(diào)節(jié)的作用，可維持機(jī)體正常的免疫功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)各種免疫細(xì)胞，特別是各類T細(xì)胞亞群之間的相互協(xié)作和制約，以產(chǎn)生適度的免疫應(yīng)答，使之既能清除異物抗原，又不致于損傷機(jī)體自身組織［5］。制首烏能夠提高巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫功能［6］。

焦招柱(王琦教授2012級碩士研究生):王老師常用地骨皮、白鮮皮、丹皮、冬瓜皮，是取類比象之意，以皮達(dá)皮，引經(jīng)報使，使藥物直達(dá)病所，增強(qiáng)藥力和效力。此外，地骨皮和丹皮還可以清退血分伏熱，白鮮皮和冬瓜皮還可以祛濕止癢。這些藥物的選用體現(xiàn)了老師選藥的思路，即選用針對疾病一藥多效能的藥物。這也是王老師開小方治大病的原因所在。

4.3 蕁麻疹的醫(yī)囑與調(diào)護(hù)

4.3.1 治療期間無需忌口

王濟(jì):西醫(yī)治療蕁麻疹主要采取病因治療、抗組胺、抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)、糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)等，并且要求患者忌食引發(fā)過敏的食物。王老師認(rèn)為，蕁麻疹的發(fā)生首先是由于患者自身具有過敏體質(zhì)。以過敏體質(zhì)為發(fā)病的基礎(chǔ)和背景，在過敏原的誘發(fā)下，才能發(fā)生局部皮膚的過敏反應(yīng)。所以，在治療蕁麻疹時，王老師除采取滋陰清熱、涼血消風(fēng)等方法外，將改善過敏體質(zhì)作為根本治則。正是由于辨體論治思想的指導(dǎo)，不論是過敏性蕁麻疹，還是變應(yīng)性鼻炎、哮喘等眾多過敏性疾病，都采用調(diào)理過敏體質(zhì)的方法進(jìn)行治療。通過調(diào)體，改變了患者自身機(jī)體的免疫狀態(tài)，機(jī)體免疫系統(tǒng)對過敏原發(fā)生耐受，再次接觸時不再發(fā)生超敏反應(yīng)。因此，王老師在治療過程中不要求患者忌口。我認(rèn)為，王老師不要求患者忌口的原因還有一個，就是患者是否仍對某種過敏原敏感，只有通過實際接觸以后才能觀察得到。從這個角度來講，忌口會給療效評價帶來困難，患者經(jīng)治療后或在治療過程中，接觸相同過敏原是否仍發(fā)生過敏可以作為過敏體質(zhì)是否改善的一項評價指標(biāo)。

4.3.2 愈后調(diào)理過敏體質(zhì)

井慧如(講師，王琦教授2009級博士研究生):王老師，如果患者經(jīng)過一段時間的治療，蕁麻疹沒有臨床表現(xiàn)了，為了防止復(fù)發(fā)，可以服用哪些藥物呢?

王琦教授:未發(fā)病時可常服無柄赤芝、制首烏、烏梅、蟬衣以預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生，為了服用方便，可以將這些藥物制成散劑裝入膠囊吞服，長期服用可以有效地預(yù)防過敏性疾病的復(fù)發(fā)。

4.4 影響療程的因素

白明華(王琦教授科研秘書):醫(yī)案中的患者都用脫敏消風(fēng)湯治療蕁麻疹，但其病情明顯好轉(zhuǎn)的時間和病情基本控制的時間存在較大差異。產(chǎn)生差異的原因和年齡、病程有較大的關(guān)系。一般來說，年紀(jì)輕、病程短的患者更容易治療。從上述表格中可以看出，任某年齡較大45歲，患蕁麻疹10余年，而羅某15歲，患蕁麻疹半年余。羅某在服用21付藥后就明顯見效，2個月后病情基本控制;而任某在堅持服藥2個月后才明顯見效，服藥半年后才不復(fù)發(fā)。

5 王琦教授總結(jié)

今天，大家結(jié)合我的2則治療蕁麻疹的病案展開了熱烈的討論。從該病的病因病機(jī)、診療思路、處方用藥特色、預(yù)防與調(diào)護(hù)等方面，運用中西醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行了深入的探討和分析，加深了對蕁麻疹的認(rèn)識。最后，我還想以蕁麻疹的醫(yī)案為例談一談如何不斷地提高臨床診療水平?

5.1 獨辟蹊徑選路徑 治療疾病的路徑有多種。比如蕁麻疹的治療，西醫(yī)針對多種過敏原而發(fā)明了脫敏療法，通過注射高濃度的過敏原讓患者對過敏原一個一個的脫敏;如果我們把視角也盯在過敏原的祛除上，中醫(yī)就沒有辦法了，這不是我們所擅長的。中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展過程是以內(nèi)因為主導(dǎo)、外因為誘發(fā)所致的。蕁麻疹發(fā)病的內(nèi)因就是過敏體質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確提出了過敏性疾病的患者都是特異性體質(zhì)也就是過敏體質(zhì)。

我治療蕁麻疹重視過敏體質(zhì)的調(diào)理，過敏體質(zhì)改善了，無論什么樣的過敏原機(jī)體都能耐受，自然不會發(fā)生過敏反應(yīng)了。通常我在治療過敏性疾病時不要求患者忌口，當(dāng)然，對于過敏反應(yīng)急性期，表現(xiàn)非常嚴(yán)重的患者，如果有特別明確的過敏原，可以要求患者先暫時忌口，等病情比較平穩(wěn)了，中藥也起效了，過敏體質(zhì)逐漸改善了，就可以讓患者逐漸放開飲食。

5.2 有方有守治慢病 岳美中先生經(jīng)常告誡一句話:“治療急性病要有膽有識，治療慢性病要有方有守?！贝蠹铱纯磩偛庞懻摰?則病案，尤其是第一則病案，患者連續(xù)治療了1年，我的處方變化并不大。特別是在前2個月的治療效果并不明顯時，我也沒有馬上改變思路，而是堅持用脫敏消風(fēng)湯為主方治療。堅持用這個方子治療的原因是我對蕁麻疹主要中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識，我堅信過敏體質(zhì)、血熱風(fēng)擾是其主要病機(jī)，也就能夠堅持用脫敏消風(fēng)涼血法治療?；颊叩谝辉\的時間是2010年11月3日，到了2011年1月5日第四診時，蕁麻疹風(fēng)團(tuán)瘙癢減輕80%。也就是經(jīng)過了2個月的治療，病情終于出現(xiàn)了明顯好轉(zhuǎn)。這就是守方的成果。

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［2］倪 誠.王琦教授主病主方學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗總結(jié)及治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011:49.

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［4］張 飛，李勁松.烏梅的研究進(jìn)展［J］.海峽藥學(xué)，2006，18(4):23 －24.

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