樊清波 劉衛(wèi)青 郭志松 秦秉玉 (河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003)

腦卒中是目前導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率特點(diǎn)。由于重癥腦卒中患者并發(fā)癥多，預(yù)后較差，所以急性期臨床治療重在挽救患者生命，提高生存率，康復(fù)治療則為恢復(fù)期開展的治療。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦卒中發(fā)病初4 w恢復(fù)進(jìn)展最快，8～12 w時功能獲得最大。亦有研究報道重癥監(jiān)護(hù)室急性腦卒中患者雖然預(yù)后不良，但早期康復(fù)干預(yù)對患者功能恢復(fù)有積極促進(jìn)作用，并能減少并發(fā)癥〔1〕。本文對老年腦卒中患者早期實施康復(fù)治療，并進(jìn)行臨床對比觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年6月至2011年9月于我院ICU住院治療的64例老年急性腦卒中患者為研究對象，所有患者均符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭部CT或MRI確診，發(fā)病12 h內(nèi)入院。并排除嚴(yán)重心肝腎功能不全、血管畸形、血液系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的腦卒中，既往無腦卒中病史或肢體功能障礙。卒中類型包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。隨機(jī)分為兩組，治療組(康復(fù)組)30例，男18例，女12例，年齡54～78〔平均(67.24±8.69)〕歲，其中腦梗死15例，腦出血9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。對照組34例，男20例，女14例，年齡52～75〔平均(66.38±7.83)〕歲，其中腦梗死18例，腦出血10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。兩組患者年齡、性別、既往史、發(fā)病后入院時間、卒中類型、入院時神經(jīng)功能評分等比較均無顯著差異。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 兩組患者均于心肺功能監(jiān)護(hù)下，參照《中國腦血管病防治指南》給予神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，必要時行外科介入治療、氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸，并積極防治感染，預(yù)防并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)紊亂等。

1.2.2 評測指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 腦損傷程度采用Glasgow昏迷評分(GCS)進(jìn)行評定，肢體功能用FMA評分進(jìn)行評測，感染診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》確定。兩組分別在治療前及離開ICU時進(jìn)行GCS和FAM評分。

1.2.3 早期康復(fù)治療 治療組患者在生命體征相對穩(wěn)定后，由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師充分了解患者病情并與主管醫(yī)師溝通后進(jìn)行康復(fù)治療。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測各生命體征及患者反應(yīng)，若出現(xiàn)異常及時停止治療。(1)對無特殊體位要求的治療組患者，入院后即給予良肢體位:患側(cè)臥位為第一臥位，患者軀干稍向后，后背墊以枕頭支持，患側(cè)上肢應(yīng)前伸，與軀干角度不小于90°，前臂旋后腕被動背伸?；颊咧匦谋３智皟A、健側(cè)上肢放于身上或背后枕頭上。下肢呈邁步位，健肢屈髖屈膝，下面墊以枕頭支持。還可同時用枕頭使患腿保持伸髖稍屈膝體位。健側(cè)臥位時患者軀干與床面呈90度直角，患側(cè)上肢前屈90°～100°時關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)伸展放于枕頭上?；紓?cè)下肢墊以枕頭保持向前屈髖屈膝位。平臥位時，用枕頭墊于患側(cè)臀部大腿下及患側(cè)肩關(guān)節(jié)下以支撐骨盆和肩關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)保持一定屈曲、肩關(guān)節(jié)保持前伸，上肢抬高伸展外旋。(2)康復(fù)治療:①對神智清醒又無進(jìn)展性腦卒中的患者給予心理狀態(tài)調(diào)控和心理輔導(dǎo)，有吞咽功能障礙或運(yùn)動性失語者給予早期吞咽功能訓(xùn)練及早期發(fā)音訓(xùn)練;②胸肺物理治療:定時翻身、胸廓被動拍打、振動，體位排痰或吸痰等;③物理因子治療:如超短波、電針等;④頭頸部軀干及四肢的早期主被動康復(fù)治療，以被動運(yùn)動為主，維持肌張力和關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形，促進(jìn)血液淋巴回流，減輕水腫。定時變換體位如坐位、半臥位等，并逐漸延長時間，著重抗痙攣體位的擺放，預(yù)防異常模式的發(fā)展和良好體位的保持。以上治療1次/d，5次/w。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，定量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，滿足要求后兩樣本均數(shù)比較用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

治療后，治療組患者GCS及FMA評分較對照組明顯改善(P＜0.05)，治療組感染發(fā)生率(30.0%)低于對照組(55.8%)(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組GCS、FMA評分比較(±s)

表1 治療前后兩組GCS、FMA評分比較(±s)

組別 n GCS評分治療前 治療后FMA評分治療前 治療后治療組 30 6.43±1.07 13.00±1.43 14.00±1.44 30.60±3.89對照組 34 6.94±1.41 10.94±1.41 14.44±1.13 37.76±3.14

3 討論

近年來，隨著臨床診斷手段和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥腦卒中患者的死亡率較以前有所下降，但目前急性期治療多集中在臨床用藥或介入手術(shù)，康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練多于恢復(fù)期普通病房進(jìn)行，使多數(shù)患者遺留不同程度后遺癥狀，生活質(zhì)量受到很大影響。由于腦卒中患者發(fā)病后，中樞性運(yùn)動抑制系統(tǒng)失調(diào)，使生理狀態(tài)下相互抑制、相互影響的α和γ運(yùn)動神經(jīng)元失衡，γ運(yùn)動神經(jīng)元占優(yōu)勢，表現(xiàn)為受高級中樞抑制的低級中樞神經(jīng)因抑制解除而出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性的痙攣狀態(tài)〔1〕。而痙攣狀態(tài)又使患者患肢長期處于一種功能位，加重異常痙攣模式或造成廢用綜合征和誤用綜合征，影響肢體功能恢復(fù)〔2〕。而康復(fù)可促進(jìn)大腦損傷區(qū)重建功能環(huán)路，中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些基因表達(dá)而促進(jìn)軸突生長，促進(jìn)梗死灶周圍組織的修復(fù)與代償〔3〕。有研究報道，不論是缺血性卒中還是出血性卒中，早期康復(fù)治療都能通過增加腦部血流量減少“半暗帶”區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的死亡〔4〕。另外，重癥腦卒中患者早期實施康復(fù)治療還能能減少靜脈血栓形成、肺栓塞、壓瘡、和體位性低血壓等的發(fā)生〔5〕，還有助于改善患者焦慮、抑郁等心理障礙，減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形等繼發(fā)性障礙〔6〕。

本研究結(jié)果顯示，老年重癥腦卒中患者早期實施康復(fù)治療后，腦損傷程度較對照組明顯減輕，肢體功能評分明顯高于對照組，兩組在相同藥物治療原則下，治療組患者感染的發(fā)生率亦低于對照組，且治療過程中，未出現(xiàn)因?qū)嵤┛祻?fù)治療而發(fā)生不良事件，說明監(jiān)護(hù)室老年腦卒中患者在生命體征相對穩(wěn)定時早期實施康復(fù)治療能明顯減輕患者腦損傷程度，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，并降低感染率。但要在充分了解患者病情基礎(chǔ)上，由專業(yè)較強(qiáng)的康復(fù)醫(yī)師治療，把握康復(fù)治療的強(qiáng)度，并監(jiān)測生命體征，防止病情加重。

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