劉 坤

曲靖市第一人民醫(yī)院兒外科，云南曲靖 655000

多發(fā)性創(chuàng)傷因其具有高度復(fù)雜性、致命性，成為兒童意外傷害后致死的主要原因。其病情的多發(fā)性不是指引起的多個(gè)器官和系統(tǒng)損傷的疊加，而是指受損器官和系統(tǒng)之間的相互影響，這樣不但會(huì)加劇病情的惡化，還會(huì)使其受傷部位相互掩蓋，誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員，造成多發(fā)性創(chuàng)傷的漏診和誤診，不利于急救的實(shí)施導(dǎo)致患兒的死亡[1]。因此，兒童多發(fā)性創(chuàng)傷的救治中要求醫(yī)護(hù)人員具備豐富的急救知識(shí)和嫻熟的技能、積極的急救態(tài)度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例中，男23例，女17例，平均7歲。其中車禍引起多發(fā)性創(chuàng)傷8例，墜落引起多發(fā)性創(chuàng)傷7例，撞擊引起多發(fā)性創(chuàng)傷15例，擠壓引起多發(fā)性創(chuàng)傷10例；合并血?dú)庑?1例，合并內(nèi)臟破裂出血8例，合并多發(fā)性骨折21例。

1.2 方法

對(duì)于兒童多發(fā)性創(chuàng)傷處理原則必須將救命放在首位、救傷次之，盡可能做到搶救的過(guò)程中完成對(duì)病情的評(píng)估。按照處理原則，面對(duì)病人應(yīng)先進(jìn)行搶救工作，優(yōu)先處理致命性損傷。對(duì)于兒童多發(fā)性創(chuàng)傷急救處理流程為：①快速初級(jí)評(píng)估；②穩(wěn)定生命體征；③再詳細(xì)評(píng)估；④初步治療及確定治療。

1.3 病情評(píng)估

通過(guò)對(duì)40例多發(fā)性創(chuàng)傷患兒的治療，認(rèn)為對(duì)患兒進(jìn)行多次評(píng)估具有可行性。評(píng)價(jià)需根據(jù)輕重緩急，即A：保護(hù)頸椎和維護(hù)呼吸道通暢性；B：維持呼吸及換氣功能；C：維持循環(huán)及控制出血量；D：正確評(píng)估對(duì)神志狀況；E：傷患處及時(shí)裸露及防止患兒失溫[2]五個(gè)等級(jí)依次進(jìn)行。對(duì)患兒的血量、體液、失溫程度及受傷型態(tài)等方面進(jìn)行全面評(píng)估，兒童多發(fā)性創(chuàng)傷的評(píng)估機(jī)制成人的多發(fā)性創(chuàng)傷雖然具有不同點(diǎn)，但總體具有相似性。下面就根據(jù)這五個(gè)等級(jí)進(jìn)行簡(jiǎn)述。

維護(hù)呼吸道通暢性和保護(hù)頸椎：只有在維持呼吸道通暢性的前提下，別的搶救和急救措施才能進(jìn)行，才能保證患兒的生命。確定呼吸道通暢的具體指標(biāo)是：必須確定氣道是否有梗阻，清除氣道異物，解除舌后墜等，如果遇到阻塞氣道的異物位置較深的情況應(yīng)做腹部沖擊擠壓，必要時(shí)可放置口咽或鼻咽氣管內(nèi)插管。

呼吸及換氣功能的維持：在患兒還不能進(jìn)行自主呼吸時(shí)，應(yīng)采取輔助呼吸避免患兒的重要器官和組織因長(zhǎng)時(shí)間缺氧而造成損傷，還可避免因血氧不足而加重病情。期間醫(yī)護(hù)人員注意患兒是否存在氣胸，如存在則進(jìn)行穿刺抽取減少胸內(nèi)壓力，同時(shí)也要做好傷口的外包扎和胸廓的固定[3]。

維持循環(huán)及出血量的控制：患兒受到創(chuàng)傷后可能會(huì)引起體內(nèi)或者體外的大出血，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速找到出血點(diǎn)并控制出血。大出血會(huì)引起低血容量性休克，其發(fā)生的機(jī)制與體液或血液丟失的量與速度相關(guān)，兒童血液總血容量約為80 mL/kg。當(dāng)患兒失血量占總血量的9%～16%時(shí)為輕度失血，一般患兒的臨床癥狀不明顯；當(dāng)患兒失血量占總血量的20%時(shí)為中度失血，患兒出現(xiàn)眩暈、焦慮、口渴、血壓下降等臨床癥狀；當(dāng)失血量超過(guò)占總血量的30%時(shí)為重度失血，臨床癥狀為冷汗，四肢厥冷，神志恍惚，少尿或無(wú)尿，脈搏高于130次/min，血紅蛋白含量小于70 g/L。

神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：創(chuàng)傷如果發(fā)生在頭部極易損傷患兒的神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)患兒以后的生活造成巨大的影響。在順利進(jìn)行完前三項(xiàng)的評(píng)估檢查之后必須對(duì)患兒進(jìn)行快速的神經(jīng)學(xué)檢查，主要檢測(cè)[4]患兒的意識(shí)狀態(tài)及瞳孔大小和反射?，F(xiàn)用的評(píng)估方法是：①AVPU+瞳孔：A即（Alert）患者基本清醒；V即（Vocal）患者在受到聲音刺激時(shí)有反應(yīng)；P即（Painful）患者僅在感覺(jué)到疼痛刺激時(shí)有反應(yīng)；U即（Unresponsive）患者受到刺激基本無(wú)反應(yīng)，處于休克狀態(tài)。瞳孔：主治醫(yī)師觀察患者瞳孔大小，對(duì)患者進(jìn)行光刺激觀察患者的光反射。②Glasgow昏迷量表：根據(jù)患兒的眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的測(cè)定，表示患兒的損傷狀況采用E_V_M_字母中間填寫相應(yīng)的得分，如E3V5M4=GCS12。醫(yī)學(xué)上，輕度損傷為GCS得分≥13，中度損傷為9～12，嚴(yán)重?fù)p傷為≤8。

1.4 急救措施

急救措施在本文中分成六個(gè)方面進(jìn)行，分別是管道的留置、低溫治療、治療中的保暖、心理治療。以下對(duì)著四方面操作進(jìn)行闡述：

留置尿管、胃管與胸腔引流管：一般在多發(fā)性創(chuàng)傷患兒的搶救中需要留置尿管，用來(lái)觀察尿液量、顏色和性質(zhì)，這樣做可檢測(cè)循環(huán)系統(tǒng)和分泌系統(tǒng)是否有損傷或損傷程度；胃部留置引流管是觀察胃液，以檢測(cè)胃部是否存在損傷和氣胸是否發(fā)生。無(wú)論是那個(gè)部位的引流管，都要注意引流管的狀態(tài)、位置的固定等，確保管道的通暢性，并嚴(yán)格要求無(wú)菌操作。

低溫治療：當(dāng)患兒的體溫低于37℃時(shí)，每降低1℃，都會(huì)使得腦部各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生很大的變化，這也很大程度上影響到神經(jīng)系統(tǒng)，造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。為保護(hù)腦組織選擇頭部使用冰帽，全身使用降溫毯的方法。

保暖：對(duì)于休克患兒要及時(shí)進(jìn)行四肢保暖，我院采用暖水袋保暖（為防止患兒燙傷保溫中需及時(shí)更換保暖部位），護(hù)理人員須注意對(duì)皮膚溫度進(jìn)行測(cè)量、觀察皮膚色澤，確實(shí)做好患兒四肢保暖工作。做好患兒四肢保暖工作可有效改善循環(huán)血量不足導(dǎo)致的末梢涼，皮膚發(fā)花等情況。

心理治療：意外傷害具有突發(fā)性和不可預(yù)見(jiàn)性，患兒的出現(xiàn)任何的問(wèn)題都會(huì)讓家長(zhǎng)出現(xiàn)心理應(yīng)激障礙，產(chǎn)生焦慮、煩躁、憂郁等情緒和行為異常。因此嚴(yán)格要求在對(duì)患兒進(jìn)行急救過(guò)程中認(rèn)真細(xì)心，充分的與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通和交流，保證在搶救過(guò)程中家長(zhǎng)的配合，向家屬講述醫(yī)生與護(hù)士積極搶救的經(jīng)過(guò)，并告知患兒的急救情況[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0軟件處理患者臨床數(shù)據(jù)，計(jì)算出P值，如果P＜0.05，顯示統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

針對(duì)40例的多發(fā)性創(chuàng)傷患兒嚴(yán)重程度的不同，對(duì)治療后恢復(fù)情況（醫(yī)院隨訪得知）、患者滿意度（家長(zhǎng)）進(jìn)行總結(jié)。

表1 患兒嚴(yán)重程度的不同及治療后恢復(fù)情況

表2 患兒家長(zhǎng)滿意度

通過(guò)對(duì)以上數(shù)據(jù)的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在多發(fā)性創(chuàng)傷患兒病情狀況中等和偏輕中，治療效果顯著，恢復(fù)狀況良好。在病情嚴(yán)重的患兒中，僅有一例效果不明顯，但經(jīng)過(guò)出院后隨訪中得知，患兒的病情并未對(duì)日常生活造成太大影響。總體上看，搶救效果顯著。運(yùn)用SPSS 14.0數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析、處理，χ2值為7.963；P ＜ 0.05，證明這次實(shí)驗(yàn)分析的數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

搶救多發(fā)性創(chuàng)傷患兒采取創(chuàng)傷救治一體化模式的決定因素一是時(shí)間，二是急救技術(shù)。使用創(chuàng)傷救治一體化模式，可使救治患兒的時(shí)間大大縮短、搶救效果明顯，提高危重情況下救治患兒的成功率，降低多發(fā)性創(chuàng)傷的死亡率[4-5]。

搶救過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員要有預(yù)見(jiàn)性，多發(fā)性創(chuàng)傷類具有多變性、易休克性，嚴(yán)重的還會(huì)引起多臟器的聯(lián)合損傷，從而威脅到患兒的生命安全。在治療40例多發(fā)性創(chuàng)傷患兒的過(guò)程中，11例2處多發(fā)性創(chuàng)傷患兒創(chuàng)傷恢復(fù)情況一般的為5例，痊愈的為6，總體治療效果顯著；19例3處多發(fā)性創(chuàng)傷患兒創(chuàng)傷恢復(fù)情況，一般的為10例，痊愈的為9例，總體治療效果理想；10例4處多發(fā)性創(chuàng)傷患兒創(chuàng)傷恢復(fù)情況不明顯的為1例，一般的為7例，痊愈的為2例，總體治療效果較好。在這次的治療統(tǒng)計(jì)和總結(jié)分析過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)保持創(chuàng)傷復(fù)蘇的有效性是搶救成功的關(guān)鍵，從而看出醫(yī)護(hù)人員的預(yù)見(jiàn)性很重要。因此，嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員擁有對(duì)病情鑒別觀察能力、快速的反應(yīng)能力和高度的搶救意識(shí)；醫(yī)護(hù)人員擁有豐富的搶救知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和熟練的護(hù)理技能；并且擁有預(yù)防繼發(fā)性損傷的積極性，可以為拯救多發(fā)性創(chuàng)傷患兒的寶貴生命爭(zhēng)取更多的時(shí)間，提高發(fā)性創(chuàng)傷患兒的搶救的成功率，降低患兒的死亡率[5]。

[1] 許峰.兒童多發(fā)性創(chuàng)傷的急救思維和處理原則[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24（12）：897.

[2] 譚寶玲.多發(fā)性創(chuàng)傷急救護(hù)理體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（18）：3075-3076.

[3] 陳國(guó)兵，唐朝暉，白祥軍，等.嚴(yán)重多發(fā)傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后痰培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（8）：1246-1248，1252.

[4] TaoCM，KangM，ChenZX，et al.Microbiologicstudyofthep athogensisolatedfromwoundcultureamongWenchuanearthquakesurvivors[J].DiagnMicrobiolInfectDis，2009，63：268-270.

[5] 王瑩，朱荻綺.兒童多發(fā)性創(chuàng)傷腦功能保護(hù)策略[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24（12）：905.