林淑芳 陳求揚(yáng) 鄭金鳳 魏淑貞 戴志松 林勇明

肺結(jié)核病是我國重點(diǎn)防控的傳染病之一，它不僅是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，而且已成為嚴(yán)重的社會與經(jīng)濟(jì)問題。由于福建省結(jié)核病防治工作起步遲、基礎(chǔ)差、投入少、專業(yè)隊(duì)伍薄弱，因此防治工作長期處于落后狀態(tài)。1998年11月李嵐清副總理對福建省結(jié)核病防治工作作出了重要批示［1]，從此福建省乃至全國的結(jié)核病控制工作得到了各級政府的高度重視及大力支持。自2002年起，福建省先后引進(jìn)“世行貸款／英國贈款中國結(jié)核病控制項(xiàng)目（以下簡稱“衛(wèi)十”項(xiàng)目）”、“全球基金結(jié)核病控制項(xiàng)目（簡稱”全球基金項(xiàng)目”）”和“中央補(bǔ)助地方結(jié)核病防治項(xiàng)目（簡稱”中央項(xiàng)目”）”等國際合作項(xiàng)目及中央政府投入的項(xiàng)目。通過項(xiàng)目的實(shí)施，促進(jìn)規(guī)劃的落實(shí)，10年來我省結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施取得了一定的成效，結(jié)核病防治服務(wù)逐步趨向規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化?，F(xiàn)就實(shí)施效果分析如下。

資料和方法

一、資料來源

患者發(fā)現(xiàn)與管理信息資料來源：2001—2010年福建省結(jié)核病控制規(guī)劃工作的常規(guī)監(jiān)測報(bào)表、“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”。

經(jīng)費(fèi)投入、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”）人員配備與人力資源信息、社會效果及經(jīng)濟(jì)效益信息資料來源于全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）（簡稱“規(guī)劃”）［2]終期評估調(diào)查數(shù)據(jù)。

由于2001年新涂陽肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸隊(duì)列分析報(bào)表、2001—2004年非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤制度尚未執(zhí)行，故相應(yīng)年份無數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

二、規(guī)劃政策

結(jié)核病診治單位對所有就診或轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑癥狀者實(shí)行免費(fèi)3次痰檢；對確診患者實(shí)行9次痰檢，2次攝X線胸片，并提供免費(fèi)抗結(jié)核病藥品；設(shè)立綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診和報(bào)病補(bǔ)助激勵(lì)等綜合措施。

三、質(zhì)量控制和統(tǒng)計(jì)方法

采用由國家級設(shè)計(jì)的評估方案和調(diào)查表格，并利用“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”等收集的資料，同時(shí)為確保工作質(zhì)量，對評估人員進(jìn)行逐級培訓(xùn)，并通過逐級督導(dǎo)和現(xiàn)場抽查的方法對評估結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。

采用EpiData雙人錄入核實(shí)后，數(shù)據(jù)導(dǎo)出后用Excel 2007和SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，并采用趨勢χ2檢驗(yàn)進(jìn)行趨勢性分析，檢驗(yàn)水平α＝0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、評價(jià)指標(biāo)和定義

文中患者發(fā)現(xiàn)與治療管理的相關(guān)指標(biāo)定義按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》［3]執(zhí)行。社會經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)的定義與計(jì)算按照《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）終期評估實(shí)施方案》與《結(jié)核病控制經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)評價(jià)》［4]執(zhí)行。

結(jié) 果

一、經(jīng)費(fèi)投入

2001至2010年10年間全省共投入經(jīng)費(fèi)共18 677.59萬元，從2001年的66.11萬元到2010年的3048.32萬元，從中央到縣級的財(cái)政及全球基金項(xiàng)目投入的經(jīng)費(fèi)都呈逐年增加趨勢（經(jīng)趨勢性卡方檢驗(yàn)，P值均＜0.05）（表1）。

二、結(jié)防機(jī)構(gòu)人員配備及能力情況

到2009年底，全省各級結(jié)防機(jī)構(gòu)專職人員共527名，其中省級20名，市級66名，縣級441名。各級工作人員中本科及以上學(xué)歷分別占55.0%、31.8%、17.0%；高級職稱所占比例分別為20.0%、25.8%、10.9%，如表2所示。與2001年相比，全省結(jié)防人員從379名增加到527名，增加了39.1%，主要是縣級人員增加了174名（65.2%）。結(jié)防人員綜合素質(zhì)提高，體現(xiàn)在本科及以上學(xué)歷人員增加了118.4%，中高級職稱人員增加了69.4%。

三、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）覆蓋情況

2002年福建省啟動66個(gè)縣實(shí)施DOTS策略，到2004年全省86個(gè)縣（市、區(qū)）已全部覆蓋DOTS策略，DOTS覆蓋率達(dá)100.0%，受益人口達(dá)3627萬人。

表1 2001—2010年福建省各類結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入情況（萬元）

表2 2001年與2009年全省省、市、縣級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)人力資源情況

四、肺結(jié)核患者登記情況

2001—2010年全省對可疑肺結(jié)核癥狀者實(shí)行免費(fèi)檢查，發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者220 351例，其中新涂陽肺結(jié)核患者110 343例。如圖1所示，2001—2006年活動性肺結(jié)核患者登記率、涂陽肺結(jié)核登記率和新涂陽肺結(jié)核登記率均呈上升趨勢，2007—2010年3種登記率均呈下降趨勢。10年間活動性肺結(jié)核患者登記率及新涂陽肺結(jié)核患者登記率平均分別為63.9／10萬和32.0／10萬。

圖1 2001—2010年肺結(jié)核患者登記率趨勢

五、新涂陽肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況

2002—2010年，全省登記滿1年的新涂陽肺結(jié)核患者共有101 906例，共治愈92440例，治愈率達(dá)到90.7%，每年治愈率都在85%以上，實(shí)現(xiàn)規(guī)劃的目標(biāo)。各年的失敗率及病死率基本不變，分別在1.0%及1.7%左右（表3）。

六、非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤情況

從2005年開始執(zhí)行肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤制度，到2010年，福建省非結(jié)防機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告的肺結(jié)核患者和（或）疑似肺結(jié)核患者共148 944例，轉(zhuǎn)診到位的患者60 336例，平均轉(zhuǎn)診到位率為40.5%。結(jié)防機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)院對未轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診未到位的患者開展追蹤。追蹤到位的患者57 239例，追蹤到位率從2005年的47.0%逐年提高到2010年的91.0%＝4.86，P＝0.027）。由于轉(zhuǎn)診和追蹤工作不斷完善，6年期間非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核患者的總體到位率從63.1%逐年提高到93.6%＝4.96，P＝0.026）（表4）。

七、社會效果及經(jīng)濟(jì)效益分析

2001—2010年10年期間，全省共發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者220 351例，其中涂陽肺結(jié)核患者127 461例，采用全程督導(dǎo)化療策略進(jìn)行規(guī)范治療，根據(jù)《結(jié)核病控制經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)評價(jià)》［4]的方法計(jì)算，可使114155例患者恢復(fù)健康，減少了54 264例結(jié)核病患者死亡，避免了742202名健康人感染結(jié)核分枝桿菌和74 220例新發(fā)結(jié)核病患者的產(chǎn)生，減少醫(yī)療費(fèi)用5056萬元的直接社會效益，挽回社會經(jīng)濟(jì)損失154億元。在結(jié)核病防治工作上每投入1元錢，能產(chǎn)生98元的經(jīng)濟(jì)效益。每挽回1個(gè)傷殘調(diào)整壽命年（DALY）損失，政府僅需投入160元。

討 論

政府重視，是結(jié)核病防治工作順利實(shí)施的保障。實(shí)施規(guī)劃期間，省衛(wèi)生廳每年制定并下發(fā)含經(jīng)費(fèi)預(yù)算的《福建省結(jié)核病防治年度工作計(jì)劃》，下達(dá)各年度工作任務(wù)指標(biāo)。為了加強(qiáng)醫(yī)防合作，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病防治工作，省衛(wèi)生廳制定《福建省縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生任務(wù)書》，將結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率和轉(zhuǎn)診率納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作考核內(nèi)容。各級政府投入經(jīng)費(fèi)逐年增加，并引進(jìn)國際政府組織和NGO援助項(xiàng)目等多渠道籌措經(jīng)費(fèi)，各類專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)從66萬元逐步增加為3048萬元，其中世界銀行貸款項(xiàng)目資金除3個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)市按80%，其余的市、縣100%由省級財(cái)政支持，從而保證了全省結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)與治療管理各項(xiàng)指標(biāo)都保持較高的水平。全省結(jié)防機(jī)構(gòu)建設(shè)不斷完善，結(jié)防人員的數(shù)量及綜合素質(zhì)得到提高，特別是縣級結(jié)防人員的綜合素質(zhì)有了明顯提高［5]。但也面臨著國際援助項(xiàng)目的結(jié)束，結(jié)防專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入減少的問題，各級政府繼續(xù)加大投入是結(jié)核病防治工作可持續(xù)發(fā)展的保障。

表3 2002—2010年福建省新涂陽肺結(jié)核患者治療滿1年轉(zhuǎn)歸隊(duì)列分析

表4 2005—2010年福建省非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告患者轉(zhuǎn)診與追蹤情況

建立健全結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)與治療管理機(jī)制成效顯著。從2001年開始全省實(shí)行以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)，縣級疾控中心為主體的肺結(jié)核門診歸口管理政策措施，DOTS策略覆蓋率達(dá)到100%；2004年起，全省通過實(shí)施全球基金結(jié)核病項(xiàng)目，建立健全了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防結(jié)構(gòu)結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和追蹤機(jī)制。在衛(wèi)生行政部門的行政協(xié)調(diào)下，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入結(jié)核病防治規(guī)劃，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展結(jié)核病防治工作，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)之間的資源優(yōu)勢互補(bǔ)［6]。非結(jié)防機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了結(jié)核患者疫情報(bào)告和轉(zhuǎn)診，平均轉(zhuǎn)診到位率為40.5%，提高了患者的發(fā)現(xiàn)水平。結(jié)防機(jī)構(gòu)患者追蹤工作不斷完善，追蹤到位率從47.0%逐年上升到91.0%，總體到位率從63.1%逐年升高到93.6%，說明結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院之間的合作也越來越順暢，這與結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院二者的共同努力是分不開的［7]。

由于發(fā)現(xiàn)和治愈涂陽肺結(jié)核是控制結(jié)核病疫情最有效的措施，因此治愈率高低反映了當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治效果［8]。10年間全省發(fā)現(xiàn)、治療和管理了22萬例肺結(jié)核患者，其中涂陽肺結(jié)核達(dá)到12萬例，轉(zhuǎn)診、追蹤、接受治療和治愈肺結(jié)核患者的例數(shù)均顯著增加。新涂陽肺結(jié)核登記率在不同階段反映結(jié)核病疫情和患者發(fā)現(xiàn)水平。數(shù)據(jù)分析顯示，福建省2001—2006年間新涂陽肺結(jié)核登記率呈上升趨勢，反映了規(guī)劃實(shí)施前期肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平的不斷提高，不僅如期實(shí)現(xiàn)了新涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的《規(guī)劃》目標(biāo)，而且為全國乃至全球結(jié)核病控制作出了巨大的貢獻(xiàn)。2007—2010年期間新涂陽肺結(jié)核登記率呈現(xiàn)下降趨勢，提示可能與結(jié)核病疫情下降有關(guān)［9]。

積極發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者，不僅是控制結(jié)核病疫情的最有效措施，也取得了顯著的經(jīng)濟(jì)效益。2001—2010年期間，全省有114155例患者恢復(fù)了健康，減少了54 264例結(jié)核病患者死亡，避免了742202名健康人感染結(jié)核分枝桿菌和74 220例新發(fā)結(jié)核病患者的產(chǎn)生，減少醫(yī)療費(fèi)用5056萬元，挽回社會經(jīng)濟(jì)損失154億元，有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為社會作出了巨大的貢獻(xiàn)。在結(jié)核病防治工作上每投入1元錢，能產(chǎn)生98元的經(jīng)濟(jì)效益。每挽回1個(gè)DALY，政府僅需投入160元，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道相近［9]。因此結(jié)防工作是一項(xiàng)低投入高收益為民辦實(shí)事的工程。

雖然結(jié)核病防治規(guī)劃的實(shí)施加快了福建省結(jié)核病控制工作的進(jìn)程，取得了顯著的效果。但是，由于全省各地結(jié)核病防治工作發(fā)展還不夠平衡，結(jié)防機(jī)構(gòu)能力（人員、設(shè)備）有待進(jìn)一步提高；三大挑戰(zhàn)（流動人口、耐多藥和結(jié)核分枝桿菌－艾滋病病毒雙重感染）仍然是目前結(jié)核病防治工作縱深開展的瓶頸。為了保證結(jié)防工作的可持續(xù)開展，政府部門應(yīng)該加強(qiáng)承諾，加大經(jīng)費(fèi)支持力度。同時(shí)各部門之間的合作有待于進(jìn)一步加強(qiáng)，現(xiàn)行的結(jié)核病防治服務(wù)體系需進(jìn)一步完善來滿足新形式下的工作需要。

［1] 陳文加.福建省防癆志.福州：福建省防癆協(xié)會，2007：1－2.

［2] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳.國辦發(fā)［2001] 75號.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）的通知.2001－11－13.

［3] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

［4] 龔幼龍，萬利亞，武桂英.結(jié)核病控制經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)評價(jià).上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：43－72.

［5] 林淑芳，陳求揚(yáng)，杜永成.福建省實(shí)施DOTS策略對結(jié)防機(jī)構(gòu)及其人力資源的影響.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（3）：68－69.

［6] 李雪，劉小秋，張慧，等.2001—2010年全國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況分析.中國防癆雜志，2012，34（9）：592－595.

［7] 黃飛，王黎霞，成詩明，等.醫(yī)防合作對提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響.中國防癆雜志，2010，32（7）：361－365.

［8] 閆蓓，蔡鳳珠，白云，等.上海市浦東新區(qū)第五輪中國全球基金流動人口結(jié)核病防治項(xiàng)目實(shí)施2年效果分析.中國防癆雜志，2011，33（3）：139－140.

［9] 肖東樓.全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）終期評估報(bào)告.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：10－55.