孫燕妮 王國杰 甄新安 劉占峰 Harley David Hall Gillian Vally Hassan Sleigh Adrian

自世界衛(wèi)生組織提出健康的概念不再是單純無疾病狀態(tài)，而是包括生理、心理和社會生活等多方面健康的狀態(tài)以來［1］，傳統(tǒng)從臨床和實驗室角度用癥狀好轉(zhuǎn)和生存率等指標(biāo)來評估疾病的臨床療效與預(yù)后的模式已顯得過于局限；尤其是對于結(jié)核病一類的慢性消耗性疾病。肺結(jié)核患者患病后多感乏力，身體功能下降［2］。我國《結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》［3］和《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》［4］規(guī)定非耐多藥肺結(jié)核應(yīng)用化療藥物進行治療的時間需要6個月；而耐多藥肺結(jié)核（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）的治療時間長達20～24個月，且應(yīng)用不良反應(yīng)更大的二線抗結(jié)核藥［3-5］。長時間治療和使用不良反應(yīng)較大的抗結(jié)核藥物必然對患者的社會生活產(chǎn)生明顯影響，特別是對MDR-TB患者。

本研究于2010年對河南省MDR-TB患者和非MDR-TB患者進行訪談，對患者患病后的生理、心理和社會生活影響進行調(diào)查、分析和比較。從而了解MDR-TB患者的社會生活情況，為制訂有效的結(jié)核病綜合控制方案提供依據(jù)。

對象和方法

一、調(diào)查對象

1．樣本量的確定：以2001年河南省參加世界衛(wèi)生組織結(jié)核病耐藥監(jiān)測調(diào)查的1487例結(jié)核病患者（其中 MDR-TB為192例，非 MDR-TB患者為1295例）作為2010年隨訪基線人群，使用Excel生成的數(shù)字表進行隨機抽樣［6］。隨訪樣本量按統(tǒng)計學(xué)功效設(shè)為80%，可信區(qū)間為95%，由統(tǒng)計軟件Epi-Info Statcalc軟件（版本7．0，US CDC）計算。計算后所需MDR-TB組（暴露組）為75例，考慮到研究經(jīng)費和研究患者可及性，對照組（非MDR-TB組）與暴露組比例按1．5∶1進行抽樣，為112例。按照20%失訪率計算抽樣樣本量定為暴露組100例，對照組150例。具體抽樣步驟為：先將2001年河南省耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中的患者進行編號，然后用Excel生成隨機抽樣數(shù)字表。從隨機抽樣數(shù)字表中選取一個數(shù)字為起點，在2001年河南省耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中抽取相應(yīng)編號，直到達到樣本量數(shù)量即100例MDR-TB患者作為暴露組。地域分布描述顯示抽取的100例患者分別分布于17個縣（市）。為使兩組間具有可比性，從相同縣應(yīng)用上述方式抽取150例非MDR-TB患者作為對照組。于2010年1月至2010年5月對患者患結(jié)核病前、患結(jié)核病期間和9年后的社會生活情況進行調(diào)查比較。

在入選的100例MDR-TB患者和150例非MDR-TB患者中，16例（14例MDR-TB患者和2例非MDR-TB患者）因丟失或過多信息缺失而從結(jié)果分析中剔除。最后共86例MDR-TB患者和148例非MDR-TB患者調(diào)查結(jié)果納入最后數(shù)據(jù)分析。按照EpiInfo Statcalc軟件計算，兩組納入分析患者數(shù)的統(tǒng)計學(xué)功效為80%，可信區(qū)間為95%。兩組中剔除的患者與最后納入分析的234例患者在性別、年齡上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2．調(diào)查對象基本社會學(xué)特征：共調(diào)查河南省17縣234例結(jié)核病患者，其中暴露組86例和對照組148例。暴露組男64例（74．4%）、女22例（25．6%）；對照組男107例（72．3%）、女41例（27．7%）。調(diào)查患者平均年齡為（43．4±17．0）歲，年齡范圍11～84歲：暴露組平均年齡為（42．6±15．0）歲，年齡范圍14～80歲；對照組平均年齡為（43．9±17．0）歲，年齡范圍11～84歲（表1）。兩組患者中78%～81%患者為已婚，85%以上患者為農(nóng)民。暴露組教育水平低于對照組。在結(jié)核病診斷時，大約60%以上的患者為家庭戶主。兩組中多于1／2以上患者結(jié)核病診斷時為家庭收入主要來源（51．8%暴露組患者和57．8%對照組患者）。兩組中近90%的患者為自費患者。更高比例的暴露組患者在患病前有吸煙和飲酒史。以上社會經(jīng)濟因素兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、調(diào)查方法

通過召開多次中外專家論證會，由澳大利亞國立大學(xué)國家流行病和人口健康中心流行病學(xué)專家和社會科學(xué)專家組討論制定英語問卷。經(jīng)過與河南省結(jié)核病專家論證后，由筆者將英文問卷翻譯成中文問卷。并再次請河南省專家對中文問卷進行論證并定稿。耐藥監(jiān)測患者的基本信息包括姓名、年齡、性別、結(jié)核病初次診斷日期、治療分類、既往抗結(jié)核治療史和耐藥情況等，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生從患者病歷中提取基本情況等已有信息并填寫到統(tǒng)一的調(diào)查問卷中。通過面對面訪談患者本人，回顧性調(diào)查其患結(jié)核病前、患病期間和9年后的社會生活情況。對于因死亡、搬離、外出務(wù)工等原因聯(lián)系不上的調(diào)查對象，通過訪問調(diào)查對象家屬，鄰居及村醫(yī)或社區(qū)醫(yī)生收集相關(guān)信息。

表1 人口社會學(xué)特征在兩組中的比較

三、質(zhì)量控制

為確保數(shù)據(jù)收集質(zhì)量，在進行研究前，首先建立了研究質(zhì)量控制小組。小組由本文第一作者和3名河南省結(jié)核病控制所的聯(lián)合作者組成。從各縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所入選現(xiàn)場調(diào)研人員并對其進行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法及標(biāo)準(zhǔn)，以減少來自調(diào)查者的信息偏倚，提高研究結(jié)論的可信度。現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)期間，質(zhì)量控制小組成員定期到現(xiàn)場進行督導(dǎo)檢查。返回的問卷再次經(jīng)由質(zhì)量控制小組進行檢查，對存在的問題和缺失信息進行詢問、核實和補充。對于調(diào)查信息缺失超過20%且不能追補的問卷進行剔除。

為確保質(zhì)量，對全部返回的問卷的10%（25份）抽查進行質(zhì)量檢測。抽查的問卷由質(zhì)量控制小組成員到現(xiàn)場再次進行訪談。質(zhì)量控制小組成員對兩次訪談信息進行人工比對，比對結(jié)果顯示兩次訪談所得信息相似度高于95%。人工比對后，再次從抽查的問卷中各自抽取4份問卷，將結(jié)果輸入EpiData進行一致性比對。比對結(jié)果顯示兩次訪談結(jié)果幾乎一致，問卷采集信息準(zhǔn)確無誤。

共發(fā)放250份問卷，現(xiàn)場訪談后共返回242份研究問卷，返回率為96．8%。在返回的問卷中，8份問卷（6份為暴露組、2份為對照組）因缺失信息過多（超過一份問卷收集信息的20%）和質(zhì)量較差被剔除。最終共234份問卷（86例MDR-TB、148例非MDR-TB）納入研究結(jié)果分析。使用EpiInfo Statcalc軟件進行樣本量檢驗，符合95%可信區(qū)間的80%統(tǒng)計學(xué)功效。

四、有關(guān)定義

MDR-TB患者：至少同時對異煙肼和利福平耐藥的患者；非 MDR-TB患者：相對于 MDR-TB患者，本研究中對照組患者的定義為不考慮對鏈霉素和乙胺丁醇敏感或耐藥的情況下要至少不同時對異煙肼和利福平耐藥的患者。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用EpiData（Version 3．1）軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行錄入。采用STATA 統(tǒng)計分析軟件（Version 9．0，Stata Corporation，College Station，Texas，USA）進行統(tǒng)計分析。年齡作為數(shù)值型變量使用t檢驗；分組后使用Pearson卡方檢驗。兩組間社會生活影響比較用Pearson卡方檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、暴露組和對照組患者患病后參加社會活動的比較

與對照組患者相比，更多暴露組患者報告在患病后不能參加社會活動 （分別為26．7%和19．6%），盡管兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （表2）。

二、暴露組和對照組患者心理影響的分析和比較

在訪談中，患者本人、家庭成員被問及患者本人對結(jié)核病的態(tài)度，家庭成員對患者患病后是否支持以及患者和家庭成員是否受到同社區(qū)其他居民的歧視等有關(guān)于結(jié)核病對患者心理影響等問題時，與對照組患者相比，暴露組患者對待結(jié)核病的態(tài)度明顯悲觀（χ2＝8．58，P＝0．01），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表2 兩組患者患病后能否參加社會活動的比較

表3 結(jié)核病患者心理影響在兩組中的比較

三、暴露組和對照組患者患病后婚姻變化情況的比較

兩組間患者在患結(jié)核病后婚姻狀況無太大變化，兩組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

四、患結(jié)核病對暴露組和對照組患者職業(yè)和工作的影響

分析結(jié)果顯示患結(jié)核病對兩組患者職業(yè)改變不大（表5）。患病前更多的對照組患者在外打工。但是患病后更多的暴露組患者依舊在外打工，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2＝6．43，P＝0．01）。24．0%的對照組患者在結(jié)核病治愈后繼續(xù)外出打工，但是只有8．8%的暴露組患者在治愈后外出打工；兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2＝7．92，P＜0．01）。

五、患結(jié)核病對暴露組和對照組患者生活行為方式的影響

兩組患者在患結(jié)核病前有1／2左右患者吸煙。患病后對照組吸煙患者明顯減少，而暴露組仍有34．9%的患者吸煙，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2＝7．44，P＜0．01）（表6）。患病前暴露組和對照組分別有38．4%和30．3%的患者飲酒，但是患病后飲酒的患者在兩組中均有明顯減少，兩組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 結(jié)核病患者婚姻情況影響在兩組中的比較

表5 結(jié)核病患者職業(yè)和工作的影響在兩組中的比較

表6 結(jié)核病患者生活方式的影響在兩組中的比較

表7 兩組患者患病后未來生活計劃是否改變的比較

六、患者未來生活計劃的影響

結(jié)核病對暴露組患者和對照組患者未來生活計劃的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝11．67，P＜0．01）（表7）。

討 論

本研究從6個方面調(diào)查分析了結(jié)核病對MDRTB和非MDR-TB患者的社會生活影響。結(jié)核病尤其是MDR-TB對患者身體功能造成很大影響。

一、身體功能影響

本研究顯示對照組中19．6%的患者在患病后不能參加日常社會活動，而暴露組患者不能參加日常社會活動的比例更高 （26．7%）。國內(nèi)很多關(guān)于肺結(jié)核患者生活質(zhì)量的研究顯示結(jié)核病對患者身體功能產(chǎn)生很大影響［7-8］?；颊咴谘芯空{(diào)查中均表示患病后全身乏力，身體功能下降。國外的關(guān)于結(jié)核病患者生活質(zhì)量的研究也報道了類似的結(jié)果［16-19］。印度的一項研究報道50%的肺結(jié)核患者因病不能參加日常社會活動［9］。

二、心理影響

國內(nèi)外很多研究報道了結(jié)核病對患者心理產(chǎn)生的影響［7-11］。本研究結(jié)果顯示兩組中患者有很大比例對自身患病持悲觀態(tài)度。而與非MDR-TB患者相比，更多MDR-TB患者明顯悲觀，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義?；颊叩谋^情緒與抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)和長期的身體功能下降有密切關(guān)系［10］。對于MDR-TB患者而言，延長的治療時間和昂貴的治療費用可能是造成其較重悲觀情緒的重要因素。在家人支持和社區(qū)居民對待方面，本研究顯示兩組中80%以上患者報告家人很支持，但是同社區(qū)仍有部分居民對患者歧視。國內(nèi)很多關(guān)于結(jié)核病患者生活質(zhì)量的研究也報道了患者家庭成員對患者的大力支持和照顧［7-8］。越南、尼泊爾和印度也有大量研究報道結(jié)核病患者擁有很好的家庭支持和照顧［9-10，15］。

三、婚姻和工作影響

其他國家很多研究報道結(jié)核病患者的婚姻狀況在患病后受到很大影響，尤其是女性結(jié)核病患者［9-14］。本研究結(jié)果顯示兩組患者報道患病后婚姻狀況沒有太大改變；同樣，兩組患者患病前后職業(yè)也沒有太大變化。但是兩組間患者在患病前后是否能外出打工差異有統(tǒng)計學(xué)意義。較高比例的MDR-TB患者在患病期間依舊外出打工，可能與家里本身經(jīng)濟條件和疾病本身帶來的經(jīng)濟壓力有關(guān)。此因素應(yīng)進行進一步研究。本研究中很大比例的MDR-TB患者即使在結(jié)核病痊愈后仍不能繼續(xù)外出打工。美國的一項研究報道了類似結(jié)果［11］。更多的MDR-TB患者不能外出打工可能由于延長病程、服用不良反應(yīng)大的抗結(jié)核藥和較重的肺功能損害［20］。

四、生活行為方式的影響

越來越多的研究顯示，結(jié)核病不僅對患者的社會和心理行為產(chǎn)生影響，也對患者的生活行為方式產(chǎn)生很大的影響［21-23］。本研究結(jié)果顯示兩組中近一半的患者在患結(jié)核病前吸煙，但是患病后吸煙者的比例，尤其是對照組患者，有了很大的下降。同樣，與患病前比較，兩組患者飲酒的比率在患病后也有很大程度的減少。這點在國外的研究中也多有報道［21-23］。本研究調(diào)查顯示，結(jié)核病患者的未來生活計劃也受到一定的影響。與對照組患者比較，暴露組患者的生活計劃明顯受到了影響。

以上的分析表明，罹患結(jié)核病不僅傷害患者的身體機能，同時也對其心理和社會生活行為產(chǎn)生了很多的影響。而生理、心理和社會生活的健康狀況又會對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響。尤其對于MDR-TB患者，其作為結(jié)核病患者中的特殊群體，患病、診斷和治療更具復(fù)雜性，需要比普通結(jié)核病患者更多的投入和更大的社會支持。本研究發(fā)現(xiàn)少部分研究病例（尤其是耐多藥病例）在患結(jié)核病期間仍然外出打工，這大大增加了結(jié)核病的傳播機會。有研究表明，耐多藥結(jié)核可以直接傳染給健康人群［24-25］。因此有效的結(jié)核病控制方案除了包括實驗室和臨床治療控制方案，還需要進一步考慮對結(jié)核病患者尤其是耐多藥結(jié)核病患者患病期間的人文關(guān)懷和支持，以增加其治療依從性?？偠灾?，有針對性地制訂對MDR-TB患者的控制方案和爭取更多有力的社會支持是進一步有效控制結(jié)核病蔓延必不可少的措施。

本研究因暴露組患者死亡率較高，且有部分MDR-TB患者外出不在家，從入選患者本人獲得信息的比例不高，暴露組為41．0%，對照組為56．0%。同時本研究因人力、物力資源有限而未能訪談2001年耐藥基線調(diào)查的所有患者，再加上本研究為9年回顧性訪談，因此收集的信息可能會因時間較長和只直接訪談部分患者而存有偏差。

［1］World Health Organization．WHO definition of Health．Geneva：WHO，1948 ［2012-11-22］．http：／／www．who．int／about／definition／en／print．html．

［2］陳灝珠．內(nèi)科學(xué)．4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：73．

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：62-64．

［4］中國疾病預(yù)防控制中心．耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案（2011年版）．北京：中國疾病預(yù)防控制中心，2011：19-24．

［5］World Health Organization．Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis．Geneva：WHO，2008 ［2012-11-22］．http：／／www．who．int／tb／challenges／mdr／programmatic＿guidelines＿for＿mdrtb／en／index．html．

［6］杜長梅，王國斌，徐吉英，等．河南省第二輪結(jié)核病耐藥監(jiān)測及耐藥趨勢研究．中國防癆雜志，2006，28（2）：95-99．

［7］翟玉勝，張禮曉，李若蕊．肺結(jié)核病人的生活質(zhì)量的調(diào)查研究．社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2005，3（9）：54-59．

［8］張慧慧，彭立萍，楊水秀，等．難治與初治肺結(jié)核病人生活質(zhì)量調(diào)查分析．中華實用護理雜志，2004，20（8）：50-51．

［9］Rajeswari R，Muniyandi M，Balasubramanian R，et al．Perceptions of tuberculosis patients about their physical，mental and social well-being：a field report from south India．Soc Sci Med，2005，60（8）：1845-1853．

［10］Liefooghe R，Michiels N，Habib S，et al．Perception and social consequences of tuberculosis：a focus group study of tuberculosis patients in Sialkot，Pakistan．Soc Sci Med，1995，41（12）：1685-1692．

［11］Hansel NN，Wu AW，Chang B，et al．Quality of life in tuberculosis：patient and provider perspectives．Qual Life Res，2004，13（3）：639-652．

［12］Mata JI．Integrating the client’s perspective in planning a tuberculosis education and treatment program in Honduras．Med Anthropol，1985，9（1）：57-64．

［13］Zhang SR，Yan H，Zhang JJ，et al．The experience of college students with pulmonary tuberculosis in Shaanxi，China：a qualitative study．BMC Infect Dis，2010，10：174．

［14］Chamla D．The assessment of patients health-related quality of life during tuberculosis treatment in Wuhan，China．Int J Tuberc Lung Dis，2004，8（9）：1100-1106．

［15］Lewis CP，Newell JN．Improving tuberculosis care in low income countries-aqualitative study of patients’understanding of“patient support”in Nepal．BMC Public Health，2009，9：190．

［16］Jaggarajamma K，Ramachandran R，Charles N，et al．Psychosocial dysfunction：perceived and enacted stigma among tuberculosis patients registered under revised national tuberculosis control programme．Indian J Tuberc，2008，55（4）：179-187．

［17］Long NH，Johansson E，Diwan VK，et al．Fear and social isolation as consequences of tuberculosis in VietNam：agender analysis．Health Policy，2001，58（1）：69-81．

［18］Connolly M，Nunn P．Women and tuberculosis．World Health Stat Q，1996，49（2）：115-119．

［19］Hudelson P．Gender differentials in tuberculosis：the role of socio-economic and cultural factors．Tuber Lung Dis，1996，77（5）：391-400．

［20］Sougakoff W．Molecular epidemiology of multidrug-resistant strains of Mycobacterium tuberculosis．Clin Microbiol Infect，2011，17（6）：800-805．

［21］Marra CA，Marra F，Cox VC，et al．Factors influencing quality of life in patients with active tuberculosis．Health Qual Life Outcomes，2004，2：58．

［22］Rundi C．Understanding tuberculosis：perspectives and experiences of the people of Sabah，East Malaysia．J Health Popul Nutr，2010，28（2）：114-123．

［23］Wen CP，Chan TC，Chan HT，et al．The reduction of tuberculosis risks by smoking cessation．BMC Infect Dis，2010，10：156．

［24］Zhao M，Li X，Xu P，et al．Transmission of MDR and XDR tuberculosis in Shanghai，China．PLoS One，2009，4（2）：e4370．

［25］Gilpin CM，Simpson G，Vincent S，et al．Evidence of primary transmission of multidrug-resistant tuberculosis in the Western Province of Papua New Guinea．Med J Aust，2008，188（3）：148-152．