劉方梅 顧曉明 楊津明 劉年強 依帕爾 瑪依夏提 吳衛(wèi)東

2012年新疆第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的肺結(jié)核患者首次就診于綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所等非結(jié)核病防治機構(gòu)（簡稱“非結(jié)防機構(gòu)”），因此，加強醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)核病防治機構(gòu)（簡稱“結(jié)防機構(gòu)”）合作（簡稱“醫(yī)防合作”）對于發(fā)現(xiàn)和管理肺結(jié)核患者有其重要意義。2005年衛(wèi)生部制定并發(fā)布了《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和追蹤實施辦法（試行）》，以規(guī)范肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診及追蹤程序，提高患者的發(fā)現(xiàn)率和規(guī)范治療率，使非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者和疑似患者的轉(zhuǎn)診率及結(jié)防機構(gòu)的患者追蹤率有明顯提高。2011年喀什地區(qū)綜合醫(yī)療機構(gòu)上報的肺結(jié)核患者總體到位率60．4%［1］，仍有39．6%的患者最終未能到位。這表明影響非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者和結(jié)構(gòu)機構(gòu)追蹤患者工作的某些環(huán)節(jié)或因素有待加強。國家衛(wèi)生部2011年下發(fā)的《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）》［2］中提出：“在未來5年內(nèi)報告肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者的總體到位率達到90%”。若不努力，將會嚴(yán)重影響這一規(guī)劃目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，探討非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核患者和疑似患者轉(zhuǎn)診與結(jié)防機構(gòu)追蹤不到位的原因，制訂進一步提高總體到位率的對策是當(dāng)前我區(qū)結(jié)防工作迫切需要解決的突出問題。

資料和方法

一、抽樣方法

新疆喀什地區(qū)轄12個縣市，經(jīng)過自治區(qū)流行病學(xué)專家的指導(dǎo)，本次抽樣按地理位置及經(jīng)濟因素抽取了經(jīng)濟狀況稍好的喀什市和國家級貧困縣英吉沙縣。

喀什市和英吉沙縣分別按照設(shè)計方案要求各自從《疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)》的疫情報告卡中按照肺結(jié)核患者和疑似患者網(wǎng)絡(luò)直報日期距離2010年4月30日由近至遠(yuǎn)向前倒推，依次納入，網(wǎng)絡(luò)直報后1個月內(nèi)到位和1個月內(nèi)未到位肺結(jié)核患者及疑似者各30例為止。

二、調(diào)查方法

主要采取面對面問卷調(diào)查方式。兩組調(diào)查問卷均由國家衛(wèi)生部專家根據(jù)本次調(diào)查實施方案專門設(shè)計。兩組調(diào)查表內(nèi)容一致，內(nèi)容包括調(diào)查對象的人口學(xué)特征、經(jīng)濟狀況、在醫(yī)院診治結(jié)核病的醫(yī)療相關(guān)費用、醫(yī)療保險情況、對結(jié)核病防治的知識及國家政策的知曉情況、非結(jié)防機構(gòu)的轉(zhuǎn)診行為、對結(jié)防機構(gòu)診療水平及免費抗結(jié)核病藥品的信任程度、結(jié)防機構(gòu)追蹤情況及到結(jié)防機構(gòu)就診的交通情況等。

由調(diào)查員詢問。對于調(diào)查對象不理解的問題，調(diào)查員以統(tǒng)一口徑進行解釋，并根據(jù)調(diào)查對象的回答如實填寫問卷。每次問卷調(diào)查一般控制在15～30min以內(nèi)。

在調(diào)查當(dāng)中遇到有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、死亡、外地就醫(yī)及地址不詳無法完成調(diào)查者，再按照上述選例辦法和標(biāo)準(zhǔn)及時從《疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)》的疫情報告卡再按時間順序納入新的調(diào)查對象進行補充，兩縣各調(diào)查60例（30例到位、30例未到位）。

調(diào)查者由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的結(jié)防專業(yè)人員共同完成。并由自治區(qū)CDC結(jié)防人員對被調(diào)查對象及每張問卷內(nèi)容進行審對，現(xiàn)場質(zhì)量控制。

三、調(diào)查對象

調(diào)查對象的診斷均參照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范［3］。符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，按照方案的要求與被調(diào)查者簽訂知情同意書，共調(diào)查120例。其中轉(zhuǎn)診到位患者60例，轉(zhuǎn)診未到位患者60例。由于被調(diào)查的縣相對偏遠(yuǎn)，交通不便，按照上述的選擇原則沒有流動人口。120名全部是戶籍人口，全部采用面對面調(diào)查。

四、數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析

采用EpiData 3．1建立數(shù)據(jù)庫，由2名研究人員分別錄入數(shù)據(jù)后，進行一致性比較和修改錯誤錄入的數(shù)據(jù)，直到兩個數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)達到一致。單因素和多因素統(tǒng)計分析分別采用χ2檢驗和logistic回歸模型（P＜0．05為有統(tǒng)計學(xué)意義）。對于非正態(tài)定量資料采用中位數(shù)與四分位數(shù)間距進行描述。統(tǒng)計分析采用SPSS 16．0軟件。

結(jié) 果

一、調(diào)查對象一般情況的描述

在轉(zhuǎn)診到位患者60例，其中男性29例（48．3%）、女性31例（51．7%）；年齡中位數(shù)為63歲，四分位數(shù)間距為15歲；小學(xué)及以下文化程度49例（81．7%）；既往患過肺結(jié)核29例（48．3%）；被結(jié)防機構(gòu)追蹤過45例（75．0%）；僅有13例（21．7%）為實驗室診斷病例；有7例（11．7%）在非結(jié)防機構(gòu)未查痰；家庭人均年收入中位數(shù)為857．1元；在就診期間自付的全部費用中位數(shù)為900．0元；到一家以上非結(jié)防機構(gòu)診斷過有7例（11．7%）；患者認(rèn)為最方便的交通工具為公共汽車或出租車為49例（81．7%）。

轉(zhuǎn)診不到位患者60例，其中男26例（43．3%）、女34例（56．7%）；年齡中位數(shù)為64歲，四分位數(shù)間距為16歲；小學(xué)及以下文化程度46例（76．7%）；既往患過肺結(jié)核19例（31．7%）；被結(jié)防機構(gòu)追蹤過57例（95．0%）；僅有9例（15．0%）為實驗室診斷病例；有9例（15．0%）在非結(jié)防機構(gòu)未查痰；家庭人均年收入中位數(shù)為907．1元；在就診期間自付的全部費用中位數(shù)為1600．0元；到一家以上非結(jié)防機構(gòu)診斷過11例（18．3%）；患者認(rèn)為最方便的交通工具為公共汽車或出租車有50例（83．3%）（表1，2）。

二、調(diào)查對象轉(zhuǎn)診不到位的單因素分析

單因素logistic分析結(jié)果顯示：認(rèn)為自己服藥能否治愈肺結(jié)核、轉(zhuǎn)診醫(yī)生是否告知國家結(jié)核病免費診療政策、是否知道結(jié)防機構(gòu)的位置與非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者是否到結(jié)防機構(gòu)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）（表3）。

三、調(diào)查對象轉(zhuǎn)診不到位的多因素分析

單因素分析顯示認(rèn)為自己服藥是否能治愈肺結(jié)核、轉(zhuǎn)診醫(yī)生是否告知國家結(jié)核病免費診療政策、是否知道結(jié)防機構(gòu)位置這三因素與轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者是否到位有顯著統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。再經(jīng)多因素logistic回歸分析的結(jié)果顯示：認(rèn)為自己服藥能治愈肺結(jié)核和轉(zhuǎn)診醫(yī)生是否告知國家結(jié)核病免費診療政策是肺結(jié)核患者在非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診到位的影響因素。不認(rèn)為自己服藥能治愈肺結(jié)核者在非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診的到位是沒有考慮的0．154倍（P＝0．008）（即相比不考慮的）。轉(zhuǎn)診醫(yī)生告知國家結(jié)核病免費診療政策的肺結(jié)核患者在非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診的到位數(shù)量是沒有告知的2．424倍（P＝0．045），即告知者更容易到位。見表4。

表1 非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者一般情況對比

表2 非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核患者年齡、家庭收入、轉(zhuǎn)診所需時間等分布情況

表3 不同變量在非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者到位與否的單因素logistic分析

續(xù)表3

表4 不同變量值在非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者到位與否的多因素logistic回歸分析

討 論

非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告的肺結(jié)核患者未轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)是目前我區(qū)結(jié)核病控制工作中患者發(fā)現(xiàn)的一大障礙。大量的督導(dǎo)檢查工作及文獻資料［4］中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)轉(zhuǎn)診不到位原因主要來自以下兩方面。首先是患者本身的因素：文化素質(zhì)低，自我保護意識不強，對結(jié)核病的認(rèn)識不足，癥狀稍有好轉(zhuǎn)就不在乎；經(jīng)濟水平低下；有些患者年老體弱行動不便，婦女地位低下；擔(dān)心患病被人發(fā)現(xiàn)受歧視，不提供真實的信息等。二是來自非結(jié)防機構(gòu)的因素：部分小的私人診所受經(jīng)濟利益的驅(qū)使截留患者；一些綜合醫(yī)療機構(gòu)首診醫(yī)生責(zé)任心不強，不告知患者結(jié)核病相關(guān)的知識，使患者消除顧慮；不認(rèn)真填寫卡片信息或有地址填寫不詳，多數(shù)患者都沒有留下正確的電話號碼，造成地址不詳或查無此人。本研究將其能考慮到的影響因素都羅列進來，進行研究對比。結(jié)果顯示：患者認(rèn)為自己服藥能治愈肺結(jié)核和轉(zhuǎn)診醫(yī)生是否告知國家結(jié)核病免費診療政策，這2個因素是影響喀什地區(qū)非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者不到位的主要因素。這就提示我們在肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診中，轉(zhuǎn)診醫(yī)生必須耐心地向患者進行結(jié)核病健康教育，徹底打消患者認(rèn)為“自己服藥就能治愈肺結(jié)核”的主觀想法。另外，還要對患者特別強調(diào)國家結(jié)核病的免費診療政策。同時應(yīng)告知結(jié)防機構(gòu)的位置。雖然這一因素在本次調(diào)查的多因素統(tǒng)計分析中顯示無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，可能是因為受個別變量值的影響，還不能排除是真正的無影響。結(jié)防機構(gòu)在平時的各種防治宣傳中，也應(yīng)盡可能的宣傳國家免費診療結(jié)核病政策等方面的內(nèi)容，同時還要加強綜合醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診醫(yī)生結(jié)核病免費政策和轉(zhuǎn)診宣傳教育規(guī)范的培訓(xùn)［5］。李新旭等［6］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，女性、流動人口及肺結(jié)核患者的各種經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等也是導(dǎo)致患者不到位的危險因素。但本調(diào)查未顯示性別等上述因素的影響。說明喀什地區(qū)性別對肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診不到位的意義不是很大?？κ驳貐^(qū)相對偏遠(yuǎn)且經(jīng)濟欠發(fā)達，流動人口較少。所以流動人口的影響不大。肺結(jié)核患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的因素，在本研究中也沒體現(xiàn)，或許可以這樣說，喀什地區(qū)雖然經(jīng)濟落后，但地處特殊。地方財政對農(nóng)村患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，可享受一定比例的減免。另外新農(nóng)合再報銷一部分，實際患者自己出的比例很少，或許這個原因?qū)Ψ谓Y(jié)核患者到位影響意義不大。

通過本次調(diào)查，雖然在一定程度上了解到喀什地區(qū)非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診不到位的因素，這只是一個局部。在與醫(yī)防合作中還有許多值得探究的深層次問題，需要結(jié)防人員不斷的努力。我們要用科學(xué)的態(tài)度與方法，積極開展研究，找出工作的薄弱點。進一步規(guī)范我區(qū)肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診與追蹤工作，早日完成規(guī)劃所提出的“總體到位率達到90%”的指標(biāo)。

［1］中國疾病預(yù)防控制中心．中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)V2．0，結(jié)核病管理信息系統(tǒng)．1995．

［2］中國人民共和國國務(wù)院．全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）．2011-11-17．

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：10-53．

［4］楊太華，瓦哈甫·沙力，楊津民，等．新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)肺結(jié)核就診及確診延遲調(diào)查分析．中國防癆雜志，2011，33（12）：803-805．

［5］呂建文，楊應(yīng)周，呂德良，等．深圳市網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診未到位原因分析．中國防癆雜志，2011，33（6）：336-339．

［6］李新旭，楊天池，姜世聞，等．非結(jié)核病防治機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診不到位影響因素分析．中國防癆雜志，2011，33（9）：539-543．