白麗瓊 肖水源 張貽瑞 金水高 成詩明

結核病是由Mtb感染引起的慢性傳染病。結核病給社會帶來了嚴重的疾病負擔，研究結核病疾病負擔可更好地了解結核病，為制定結核病防控政策提供依據，針對結核病疾病負擔綜述如下。

一、疾病負擔的研究方法和進展

疾病負擔（burden of diseases，BD）是指由于患病及早逝給患者本人、社會、家庭帶來的損失。主要指人們因患病所造成的各種損失，包括經濟上的損失、生活質量的惡化、生命年的損失等［1］。疾病負擔研究是分析和衡量疾病、傷殘和早逝對社會經濟和健康的影響，包括研究疾病的流行病學負擔和經濟負擔兩方面。

不同階段所采用的疾病負擔評價方法和評價指標不同，疾病負擔的概念也在不斷演變。1982年前，評價疾病負擔的主要指標有死亡率、死因順位、發(fā)病率、病死率等傳統(tǒng)流行病學指標，死亡、發(fā)病和病死越多，疾病負擔就越大；1982年美國疾病預防控制中心提出潛在壽命損失年（years of potential life lost，YPLL）和許多類似的指標，用疾病造成的壽命損失評價不同疾病造成負擔的大小，認為疾病負擔就是疾病造成死亡而引起的個體或人群壽命的減少；隨著1993年世界銀行提出的傷殘調整壽命年（disability adjusted life year，DALY）［2］和 1998 年 Hyder等［3］提 出 的健 康 壽 命 年（healthy life years，HLY），疾病負擔被定義為健康期望壽命年的損失情況，綜合考慮了疾病所造成的死亡和失能兩種結局。DALY是目前應用最多、最具有代表性的疾病負擔評價和測量的指標。除考慮疾病的流行病學負擔外，還需考慮其經濟負擔，疾病經濟負擔是指由于疾病、失能（殘疾）和早死給患者、家庭和社會帶來的經濟損失，以及為了防治疾病而消耗的衛(wèi)生經濟資源［4］。疾病經濟負擔分為直接經濟負擔［5］（direct economic burden）、間接經濟負擔（indirect economic burden）和無形經濟負擔（intangible economic burden）。

二、結核病負擔研究

1993年WHO首次為單一疾病宣布“全球結核病處于緊急狀態(tài)”。2000年在荷蘭阿姆斯特丹、2001年在美國華盛頓和2004年在印度新德里3次召開了結核病高負擔國家的部長級會議，要求各國政府迅速采取行動，遏制結核病的流行。據WHO 2009年全球結核病控制年度報告顯示［6］，全球現(xiàn)有1370萬結核病患者，每年發(fā)病人數為927萬，每年死亡人數177萬。發(fā)病人數占前五位的國家分別為印度、中國、印度尼西亞、尼日利亞和南非。WHO向全球宣告“結核病處于全球緊急狀態(tài)”。目前，全球結核病控制所面臨的主要挑戰(zhàn)是Mtb與HIV雙重感染、耐多藥結核（multidrug-resistant TB，MDR-TB）和廣泛耐藥結核?。╡xtensively drugresistant TB，XDR-TB）。結核病作為全球重大傳染病納入了全球疾病負擔評估［7］。

（一）全球結核病負擔及其研究進展

近10多年，國內外專家從不同的角度、運用不同的方法開展了結核病負擔的研究。1990年WHO對30多種主要致死性疾病負擔進行評估，結核病在疾病死因和傷殘調整生命年中均列第7位，每例患者DALY損失為2．8，預計2020年該值將上升到3．1，該資料還顯示中國結核病患者每例DALY損失已達4．35［8-9］。在2000年全球疾病負擔的評估中，男性結核病發(fā)病率為162．8／10萬，女性為96．1／10萬；男性結核病患病率為326．4／10萬，女性為190．9／10萬；男性結核病死亡率為39．9／10萬，女性死亡率為21．5／10萬。結核病在疾病死因中排列第8位，在傷殘調整生命年的原因中列第10位［10］。2000年全球疾病負擔（global burden of disease，GBD）中世界衛(wèi)生組織各區(qū)域結核病全球年齡標化發(fā)病率、患病率和死亡率見表1，對DALY損失評估見表2。

表1 2000年世界衛(wèi)生組織各區(qū)域不同性別標化結核病發(fā)病率、患病率和死亡率

表2 2000年WHO各區(qū)域不同性別結核病的殘疾調整壽命年（DALY）損失

續(xù)表2

（二）中國結核病負擔及研究進展

自1979年起，我國開展了4次全國結核病病流行病學抽樣調查，其結果見表3。20多年來（自1979年至2000年）結核病疫情有所控制，全國肺結核的患病率均呈緩慢下降趨勢，標化后的活動性肺結核患病率下降幅度達62%，年遞降率達4．5%；涂陽患病率下降幅度為56%，年遞降率為3．8%［12］。

中國是全球22個結核病高負擔國家之一，近年來，結核病患者人數一直位居世界第2位，僅次于印度。WHO年度結核病控制報告中中國歷年結核病流行病學負擔見表4。

我國對結核病經濟負擔研究起步較晚，已有文獻大多從需方（患者或患者和家庭）的角度分析結核病患者診治費用［18-20］，如嚴非等［18］采用定性和定量研究方法，對當前農村肺結核患者費用負擔進行分析，發(fā)現(xiàn)每一個結核病患者在診治過程中需要個人支付1240～2600元，其中直接費用在545～2050元，間接費用為130～480元；方春福等［20］從結核病患者住院費用的角度進行了調查。也有文獻報道［21-22］在對結核病負擔評價時，僅用DALY對結核病健康損失進行分析而沒有對患者的直接經濟負擔進行測算，如馬進［22］等用DALY對2001年哈爾濱市肺結核疾病負擔進行測算。同時兼顧了健康損失和經濟損失的結核病經濟負擔研究［23-26］中，復旦大學的龔幼龍等［23，26］從結核病的經濟和健康損失角度開展了結核病控制項目疾病經濟負擔研究。這些文獻中，雖對患者個人和家庭的經濟負擔方面做了測算和評價，但沒有對政府投入納入測算。在計算肺結核間接經濟負擔研究時，均采用了GBD的DALY計算公式和統(tǒng)一的參數，使用了全球最高的期望壽命（日本），勢必夸大我國結核病負擔水平。

基于全球結核病流行病學專家Styblo在16個國家的經典研究結果（Styblo 法則，Styblo rule）［27］，發(fā)現(xiàn)結核病平均傳染期為2年，平均死亡年齡為46歲。龔幼龍等［24］據此代入DALY計算公式，得出死亡患者平均每例損失20個DALY，每例不經治療患者年損失10個DALY。徐旭卿［24］將未經治療肺結核患者DALY損失的參照值定為10進行耐藥肺結核病的衛(wèi)生經濟學評價。何鐵牛［28］也按照未治療患者10個DALY損失的參照值，對2002年初復治肺結核患者的家庭和社會疾病經濟負擔比較分析。按10個DALY來估算未發(fā)現(xiàn)患者的例均損失，勢必高估肺結核社會間接經濟負擔。如果按肺結核患者就診延遲的平均時間（從發(fā)病到首次到醫(yī)療機構就診的時間間隔）天數，即為10個DALY×365d／就診延遲時間，能更準確估算社會間接DALY損失所致的肺結核社會間接經濟負擔。

表3 全國4次結核病流行病學抽樣調結果

表4 2002—2007年中國結核病流行病學負擔

Styblo法則的另一推論是在沒有任何干預的情況下，一例傳染性肺結核患者一年平均感染10位健康人［29］，感染者一生發(fā)病的概率為10%，發(fā)病者中1／2為傳染性患者［27，30］?？梢娊Y核病的負擔不僅表現(xiàn)為患者的失能和死亡，由于其傳染性，勢必造成潛在的結核病負擔。許群等［31］對初治涂陽肺結核患者及其傳染性所致疾病負擔的評價方法研究表明，在沒有干預的情況下，若不考慮結核傳染性所致的潛在疾病負擔，將有29．6%的DALY損失被忽略。而DOTS干預后，其傳染性所造成的潛在疾病負擔僅占0．1%。由此可見，DOTS極大程度地降低了結核傳染性發(fā)病數，也極大地降低了傳染所致的疾病負擔。如何對未及時發(fā)現(xiàn)患者的二代傳染所致的社會間接DALY損失進行合理估算，龔幼龍等［26］根據Styblo法則，建議按1例涂陽肺結核患者不經治療的放大效應1．5倍計算。然而，在現(xiàn)行的DOTS干預下，結核病的感染、發(fā)病模式已經打破了Styblo法則［29］，Van Leth F等［27］的近期研究表明，1個涂陽患者在沒有干預下每年實際傳染2至6人。在現(xiàn)行DOTS策略下，結核病的二代傳染及其發(fā)病模式還需進一步更科學地循證。

結核病，這種可治愈、可致死性的古老的傳染病，至今仍然危害著廣大患者的健康和生命。對結核病疾病負擔進行更深入的研究，科學、全面地評估肺結核病造成的社會經濟負擔，對政府制定結核病防治控制政策具有重要的價值和意義。

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