曾德志 顧桂英 樊學(xué)文 饒俊華

精神病患者出走是精神科重要的危機事件之一[1],為了解出走規(guī)律,有針對性地進行干預(yù),減少乃至杜絕出走事件的發(fā)生,本研究對 160例住院精神病患者進行了出走意念及其相關(guān)因素的調(diào)查分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選自我院精神科 2012年 1-11月間出院的精神病患者。出院時達到臨床治愈標準;自知力基本恢復(fù);患者對本研究知情同意,并且保證在調(diào)查中提供真實信息。排除存在智能障礙和慢性衰退型患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表:包括患者編號、性別、年齡、戶籍、婚姻狀況、文化程度、病前職業(yè)、付費類別、發(fā)病次數(shù)、住院次數(shù)、總病程、疾病診斷以及經(jīng)濟狀況等內(nèi)容。經(jīng)濟狀況以家庭人均年收入進行界定,按照我市目前生活水平,＜12000元為“較差”,12000元～ 36000元為“中等”,＞ 36000元為“較好”;②出走意念調(diào)查問卷:作者自行設(shè)計,本院專家審定。內(nèi)容包括出走意念出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、強度、頻率、出走原因、有無出走計劃、是否采取行動等;③社會支持評定量表(SSRS)[2]:包括客觀支持、主觀支持、支持利用度 3個維度,共 10個條目,得分高低與社會支持呈正相關(guān)。本文界定 SSRS總分 ＜ 20分為“較差”,20～ 39分為“中等”,≥ 40分為“較好”。

1.2.2 調(diào)查方法 采取分層隨機抽樣法,先按男 /女、首發(fā) /復(fù)發(fā)分群,每群各自依出院順序用擲幣法選擇 40例患者入組。調(diào)查時機選擇在患者出院前 1天,一般資料根據(jù)病歷記錄填寫,出走意念問卷和 SSRS則采取不記名現(xiàn)場測評。由作者負責調(diào)查,調(diào)查前向患者詳細介紹本調(diào)查的目的、意義和操作方法,保證不會給患者帶來任何不利后果,盡可能爭取患者的積極配合,以獲取真實信息。

1.2.3 界定標準 目前尚無明確的精神病患者出走意念界定標準可供借鑒,本研究根據(jù)作者臨床經(jīng)驗,從精神科病房管理角度出發(fā),將出走意念界定為:患者在住院期間出現(xiàn)出走念頭,每天至少 1次且持續(xù)時間≥1h,同時有出走的打算或計劃,這種狀況至少持續(xù) 1周者;或已經(jīng)采取出走行動者。符合兩者之一即判定有出走意念。

1.3 統(tǒng)計處理 采用 SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用i2檢驗,檢驗水準T=0.05。

2 結(jié) 果

共入組 160例,存在出走意念者 100例(62.5%)。無配偶、首發(fā)、首次住院、患者出走意念發(fā)生率較高;出走意念發(fā)生率與年齡、經(jīng)濟狀況、社會支持和病程呈反向關(guān)聯(lián);與其他因素無明顯關(guān)聯(lián),見表 1。不同住院時段患者出走意念發(fā)生率及其原因差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ,見表 2和表 3。

表1 不同特征患者出走意念發(fā)生率比較

3 討 論

精神病患者在住院期間不經(jīng)醫(yī)護人員準許,擅自離開醫(yī)院,謂之出走[1]。近些年來精神病患者出走事件有減少趨勢,但時有發(fā)生[3-4]。我院統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,最近 10年我院精神科收治的 8 645例患者中,有出走行為者 2 456例,占 28.41%,出走 164例,出走率為 1.90%。出走常帶來嚴重危害,我院出走患者中曾有 1例自殺身亡,1例誤入高速公路遭遇車禍致殘,引發(fā)嚴重的醫(yī)療糾紛,醫(yī)院為此蒙受了重大損失。對精神病患者出走規(guī)律進行探討,具有重要的社會經(jīng)濟學(xué)價值。

既往對于患者出走的研究,對象局限于出走病例,也并未獲得患者的真實想法,分析結(jié)果帶有很大的主觀片面性,本研究改進了操作方法。采用分層隨機抽樣調(diào)查,樣本的代表性相對較好,對象選擇臨床治愈病例,患者思維接近正常,能正確表達內(nèi)心感受。調(diào)查前進行了知情同意干預(yù),減少患者思想顧慮,以保證信息來源的可靠性和真實性。調(diào)查問卷采用開放和封閉提問相結(jié)合,給患者提供了自由表達內(nèi)心感受的空間。調(diào)查結(jié)果顯示,住院精神病患者出走意念發(fā)生率相當高,與鄭慧芳等人的調(diào)查結(jié)果接近[5],應(yīng)引起足夠的重視。

統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),出走意念發(fā)生率與患者年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況和社會支持有關(guān),受發(fā)病、住院次數(shù)、病程的影響,與鄭慧芳等人的調(diào)查研究結(jié)果有一定差別[5],可能是樣本選擇和標準掌握存在差別所致。鄭氏認為,男性出走率高于女性,一些關(guān)于精神病患者出走的報道也是男性高于女性。但未能出走并不意味著沒有出走意念,只不過是女性的出走意念更加隱諱而已。另外鄭氏認為出走意念與患者的婚姻狀況、住院次數(shù)無關(guān),病程長者較高,本研究結(jié)果顯示無配偶、首次發(fā)病住院、病程短者出走意念發(fā)生率較高,但不受患者戶籍、文化程度、病前職業(yè)和病種的影響,這與鄭氏的觀點基本一致。社會支持是指來自社會各方面精神和物質(zhì)上的幫助與支援[6]。社會支持較好意味著患者能更多地體會到來自家庭和社會的關(guān)心和溫暖,出走意念發(fā)生率相對較低。住院費用昂貴,經(jīng)濟狀況較差患者擔心家庭經(jīng)濟負擔,出走意念強烈。病程較短、首發(fā)、首次住院患者,對環(huán)境陌生,置身于精神病患者群體中(盡管自己也是精神病患者),感到不安全,有恐懼感,容易產(chǎn)生出走意念,而復(fù)發(fā)和多次住院患者由于“經(jīng)驗”和從眾心理的作用,出走意念發(fā)生率相對較低。無配偶患者一般較年輕,更不愿受拘束,也易產(chǎn)生出走意念。

住院時間-出走意念發(fā)生率曲線呈倒“S”型,提示不同時段出走意念產(chǎn)生原因不同。剛?cè)朐簳r,患者精神癥狀活躍,對患者行為有重大影響,加上無自知力,不良反應(yīng)重,對環(huán)境感到陌生恐懼,患者容易產(chǎn)生出走意念。隨著住院時間推移,患者逐漸適應(yīng)了環(huán)境,病情也有所緩解,出走意念產(chǎn)生的原因相應(yīng)減少。當住院時間進一步延長,患者心理活動接近正常,有正常人的心理需求,當這些需求得不到滿足,就可能產(chǎn)生出走念頭。由此可見,住院初期出走主要受異常心理活動支配,住院后期則以正常心理反應(yīng)為主。而精神癥狀對出走的影響也不一樣,很多研究都認為無自知力是精神病患者出走的首位原因[1,4,6],我們也發(fā)現(xiàn)患者出走意念的產(chǎn)生與這有關(guān),但精神病患者發(fā)病時幾乎都無自知力,但并不是都有出走意念。其他精神癥狀出現(xiàn)頻率不如自知力缺乏高,如幻聽、妄想、負性情緒、興奮躁動、強迫觀念等,但一旦出現(xiàn),患者就可能感到緊張害怕,焦慮不安 ,容易產(chǎn)生出走意念。

綜上所述,精神病住院患者出走意念的發(fā)生率較高,而且難以避免,許多因素對出走意念的產(chǎn)生有影響。但可以進行有效的干預(yù) ,如藥物治療、健康教育、改善服務(wù)、改進管理模式,盡可能滿足患者正常心理需要,可以大大減少乃至杜絕住院精神病患者出走事件的發(fā)生。

表2 不同住院時段患者出走意念發(fā)生率比較[n(%)]

表3 不同住院時段患者出走意念發(fā)生原因比較(n)

[1]李麗華.心理與精神護理[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:85-86

[2]汪向東.心理衛(wèi)生評定量表手冊 [J].中國心理衛(wèi)生雜志,1999(增刊):127-131

[3]徐國彬.魚骨圖法分析精神病患者出走的原因 [J].解放軍護理雜志,2011,28(7A):52-54

[4]鄭慧芳,陸萍,金鳳蓮.住院精神疾病病人出走意念的調(diào)查分析[J].護理研究,2009,23(7A):1721-1722

[5]周伶俐,王曉琴,熊海榮.肺結(jié)核患者抑郁與社會支持的相關(guān)性[J].中國健康心理學(xué)雜志,2012,20(11):1639-1640

[6]王秀珍.住院精神病患者出走的危險因素分析及應(yīng)對措施 [J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(22):5469