劉建芝

美國糖尿病協(xié)會將強化糖尿病治療定義為使用所有可以利用的手段使患者的血糖達到或接近正常的一種治療糖尿病的模式[1]。目前應(yīng)用較多的是胰島素強化治療。胰島素強化治療是糾正糖代謝紊亂的有效方法，但低血糖發(fā)生率增加被認為是胰島素強化治療中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，而且可能會引起致命的后果[2]，根據(jù)中國糖尿病指南對糖尿病低血糖癥的定義，靜脈血糖《3.9mmol/L即為糖尿病低血糖癥，其中有交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、 出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如意識障礙、認知障礙、抽搐、昏迷等) 稱為有癥狀低血糖，否則稱為無癥狀低血糖。研究發(fā)現(xiàn)，住院期間發(fā)生低血糖的天數(shù)每增加1d，院內(nèi)病死率增加2%，出院后1年病死率增加14%[3]，為減少低血糖反應(yīng)的發(fā)生，保障患者安全，筆者觀察104例應(yīng)用胰島素強化治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖反應(yīng)的情況，并以此制定護理干預(yù)措施，先報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2011年11月-2012年11月南陽市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治住院的104例（男60例，女44例）2型糖尿病患者，年齡30～80歲，平均54歲，均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿參加本調(diào)查。排除妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠，糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷、嚴(yán)重心肝腎功能不全及嚴(yán)重感染患者等，其中2011年11月-2012年5月為干預(yù)前期，2012年5月-2012年11月為干預(yù)后期。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)糖尿病是否有并發(fā)癥(心腦血管、肝腎功能、神經(jīng)病變、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變)情況分為3組，即A組無并發(fā)癥，共32例；B組合并1種并發(fā)癥，共48例；C組合并2種及以上并發(fā)癥，共24例。

1.2.2 治療方法 患者住院期間均接受胰島素強化治療，三餐前皮下注射諾和靈R，睡前皮下注射諾和靈N。

1.2.3 監(jiān)測方法 采用美國強生血糖儀末梢血糖監(jiān)測，每天監(jiān)測8次末梢血糖（三餐前、餐后2h及睡前、03:00血糖），血糖控制穩(wěn)定后，連續(xù)3d佩戴美國美敦力公司生產(chǎn)的皮下埋入式CGMS對患者進行連續(xù)72h的血糖監(jiān)測，按常規(guī)方法將探測頭植入上臂肱二頭肌下端外側(cè)皮下，每天測4次指端血糖進行校正，有低血糖癥狀發(fā)作時隨時監(jiān)測和記錄，同時記錄飲食、運動、治療及低血糖反應(yīng)發(fā)生的時間、癥狀，72h后取下血糖記錄器、用信號提取器采集數(shù)據(jù)并錄入計算機，結(jié)合日志進行數(shù)據(jù)分析，觀察期間所有患者要求盡可能少地調(diào)整他們的日常行為，用藥時間遵醫(yī)囑，用藥劑量保持不變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel2000軟件分組整理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗及相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有無并發(fā)癥與發(fā)生低血糖的關(guān)系 在胰島素強化治療過程中，糖尿病無并發(fā)癥組與僅合并1個并發(fā)癥組，患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的發(fā)生率，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而糖尿病合并2種及以上并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組或僅合并1種并發(fā)癥組相比，低血糖發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且更多表現(xiàn)為無癥狀性低血糖(P＜0.05)。見表1。

表1 有無并發(fā)癥與低血糖反應(yīng)的關(guān)系

2.2 低血糖反應(yīng)的時間特點 低血糖反應(yīng)有顯著的時間特征，多于患者餐前、睡前、凌晨1:00～5:00的睡眠期間發(fā)生。

2.3 干預(yù)前后發(fā)生低血糖情況 通過不斷深化的血糖監(jiān)測、健康宣教等護理干預(yù)，患者治療依從性增強，在胰島素強化治療過程中，干預(yù)前后低血糖發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，即干預(yù)后糖尿病患者發(fā)生低血糖風(fēng)險明顯降低。見表2。

表2 干預(yù)前后低血糖發(fā)生的情況

2.4 相關(guān)性分析 104例患者在胰島素強化治療過程中，低血糖發(fā)生率與并發(fā)癥個數(shù)呈正相關(guān)系。

3 討論

3.1 病情觀察 （1）密切觀察病情變化，提高識別能力：觀察患者神志和活動情況，如有面色蒼白、乏力、饑餓、發(fā)抖、出汗、視力模糊、頭暈、嗜睡等癥狀時應(yīng)立即告訴醫(yī)生，及時處理；（2）對糖尿病合并嚴(yán)重肝腎功能損害、老年患者、甲狀腺功能減退、嘔吐腹瀉患者，提醒醫(yī)生適量減少胰島素的用量，并做好病情觀察，指導(dǎo)患者血糖控制不宜過快過低；（3）高齡患者因反應(yīng)性低，可能會出現(xiàn)夜間無癥狀性低血糖，直接進入昏迷狀態(tài)，因此護理人員在高危時間加強病房的巡視，重視患者主訴，主動詢問患者自我感受，觀察其意識及判斷能力，撫摸其額頭，查看是否皮膚有汗，內(nèi)衣是否潮濕等，以便及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，爭取搶救時間。

3.2 監(jiān)測血糖 血糖監(jiān)測是最常用、最可靠的病情監(jiān)測方法。在胰島素強化治療期間，尤其需加強血糖監(jiān)測，注重易發(fā)生低血糖的高危時間段的監(jiān)測，并建立血糖記錄本，根據(jù)記錄找出血糖變化有無規(guī)律，糖尿病腎病、神經(jīng)病變及初診糖尿病血糖控制不穩(wěn)定者要細心觀察，當(dāng)睡前血糖＜5.9mmol/L時，應(yīng)適當(dāng)加餐或調(diào)整睡前胰島素劑量。

3.3 心理護理 由于長期服藥和控制飲食，且病情發(fā)展出現(xiàn)多個并發(fā)癥，糖尿病患者極其憂慮，情緒的波動引起血糖不穩(wěn)定，因此在臨床護理工作中，護理人員應(yīng)與患者多溝通、多交流，及時疏通消除患者的消極悲觀心理，使患者積極配合治療。因此，護理人員及時針對不同文化背景、不同職業(yè)的患者進行不同的健康教育，以預(yù)防為主，防治結(jié)合。

3.4 健康教育 中國糖尿病指南將糖尿病的健康教育列為糖尿病基本治療5項措施之一。

3.4.1 制訂個性化飲食方案 兼顧高血壓、高血脂、糖尿病腎病等不同的合并癥，擬定個性化的飲食方案，少量多餐，若夜間頻發(fā)低血糖或?qū)σ葝u素特別敏感的患者，勻出正餐部分作為睡前加餐用。

3.4.2 重點交接班 在交接班時，護士一定要詳細了解患者的一般情況，如飲食、運動、胰島素的使用情況及患者的心理狀態(tài)，如患者納差，合并急性胃腸炎或慢性腎功能不全，均有可能發(fā)生低血糖，應(yīng)重點觀察監(jiān)測睡前血糖，以預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生[4-5]。

3.4.3 如何預(yù)防低血糖的強化教育 (1)隨身攜帶甜點(餅干、糖果等)以便必要時食用，可迅速緩解低血糖癥狀；(2)注射胰島素后30min內(nèi)一定要進食；(3)運動量因人而異，強度不宜過大，空腹時不宜運動鍛煉；(4)隨身攜帶DM診斷卡，以便發(fā)生意外時協(xié)助診斷方便救治；(5)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥、進食，不可過度節(jié)食，不可自行加大藥物劑量。

綜上所述，住院糖尿病患者在胰島素強化治療過程中，通過加強血糖監(jiān)測、護理巡視與健康教育等護理干預(yù)措施，不僅增加了患者在治療過程中的依從性，低血糖發(fā)生率及嚴(yán)重程度均明顯降低，同時在贏得低血糖發(fā)生時最佳救治時間、降低傷殘率方面有著重大的臨床意義，更好地達到醫(yī)患共同期望的治療效果。

[1]王國英.新診斷2型糖尿病及其胰島素強化治療[J].實用糖尿病雜志，2007，3(4)：6.

[2]賈偉平.血糖波動與靶器官損害[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（36）：2524-2526.

[3]Turchin A,Scanlon JV,Matheny ME.Hypoglycemia and Clinical Outcomes in Patients With diabetes Hospitalized in the General Ward[J].Diabetes Care,2009,32:1153-1157.

[4]潘曉黎.糖尿病患者口服降糖藥物的用藥指導(dǎo)[J].中華護理雜志，2006，41(7)：668-669.

[5]黃琦玉.綜合護理對糖尿病低血糖患者的影響研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（2）：116-117.