彭 科，李文靜，姜亞輝，嵇富海

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科 215006；2.江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院麻醉科 214002）

全身麻醉蘇醒期，排除阿片類(lèi)藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響后，患者仍然會(huì)表現(xiàn)出肺功能減退，在不同患者類(lèi)型、不同麻醉方法、不同手術(shù)方式中均有報(bào)道［1－3］。丙泊酚全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）與七氟醚吸入麻醉（sevoflurane inhaled anesthesia，SEV）都是臨床廣泛使用的麻醉方法，關(guān)于他們對(duì)肺功能影響程度的研究資料較少見(jiàn)，本研究擬比較TIVA與SEV對(duì)擇期腰椎間盤(pán)切除術(shù)患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過(guò)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。擇期擬俯臥位全麻下接受腰椎間盤(pán)切除術(shù)患者50例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡31～55歲，體質(zhì)量指數(shù)20～30 kg／m2，無(wú)吸煙史，2周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為2組，TIVA組和SEV組。實(shí)施麻醉的主治醫(yī)師知曉分組情況，每位患者麻醉前和蘇醒后的肺功能指標(biāo)都由另一位經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師測(cè)定，且對(duì)分組情況不知曉。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法配合完成肺功能檢查，麻醉過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.2 方法 患者禁食6h以上，不使用術(shù)前用藥。入室后，開(kāi)放上肢靜脈通路，輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（樂(lè)加，H20051995，恒瑞醫(yī)藥）。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（NBP，間隔時(shí)間3min）、呼氣末二氧化碳（PetCO2）、呼氣末麻醉氣體濃度、4個(gè)成串刺激（TOF）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)：面罩給氧去氮，芬太尼5μg／kg，丙泊酚1.5mg／kg，意識(shí)消失后，維庫(kù)溴銨0.1mg／kg，輔助呼吸2min，直接喉鏡下經(jīng)口氣管插管，導(dǎo)管內(nèi)徑女性7.0 mm，男性7.5mm，套囊壓力控制在20mm Hg。連接Fabius麻醉機(jī)（Dr?ger公司，德國(guó)），聽(tīng)診確認(rèn)雙肺呼吸音清晰且對(duì)稱(chēng)。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使得PetCO2控制在35mm Hg。麻醉維持：TIVA組丙泊酚持續(xù)泵注，SEV組七氟醚持續(xù)吸入，麻醉深度根據(jù)BIS值來(lái)調(diào)整（維持BIS值45～55）。整個(gè)麻醉過(guò)程中如發(fā)生低血壓（收縮壓小于90mm Hg或平均動(dòng)脈壓小于60mm Hg），則靜脈注射苯腎上腺素50μg；如發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次／分鐘），則靜脈注射阿托品0.5mg。將患者翻身至俯臥位，再次聽(tīng)診確認(rèn)雙肺呼吸音清晰且對(duì)稱(chēng)。手術(shù)開(kāi)始，根據(jù)需要追加維庫(kù)溴銨和芬太尼。手術(shù)結(jié)束前15min，給予50mg氟比洛芬酯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給予丙泊酚或七氟醚，翻身至仰臥位轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室（PACU）。使用TOF判斷神經(jīng)肌肉功能，判斷有殘余肌松則靜脈給予新斯的明1mg和阿托品0.5mg。自主呼吸恢復(fù)后，患者能睜眼、抬頭、欲自行拔管時(shí)，完全吸凈分泌物后拔除氣管導(dǎo)管。記錄麻醉及蘇醒過(guò)程中有無(wú)以下不良事件發(fā)生：煩躁、惡心嘔吐、低氧（SpO2＜90%）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜80mm Hg）、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（HR＜40次／分鐘）、喉痙攣、支氣管痙攣。

1.3 肺功能測(cè)定 進(jìn)入手術(shù)室，麻醉誘導(dǎo)前向患者演示肺功能儀的測(cè)定方法（Pony FX便攜式肺功能儀，Cosmed公司，意大利）。患者能配合后，測(cè)定麻醉前肺功能指標(biāo)，包括：用力肺活量（FVC），第1秒用力呼氣量（FEV1），用力呼氣峰值流速（PEF），用力呼氣中期流速（FEF25%～75%）。每位患者測(cè)定3次，取3次測(cè)量中最大值［4］。將FVC實(shí)測(cè)值低于預(yù)計(jì)值80%且FEV1實(shí)測(cè)值低于預(yù)計(jì)值70%定義為肺功能異常［5］。手術(shù)結(jié)束后，患者轉(zhuǎn)入PACU。若患者主訴疼痛，則給予鹽酸曲馬多100mg靜脈推注，如有必要15min后可重復(fù)使用。使用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛，VAS＜3分為鎮(zhèn)痛合適。當(dāng)患者完全清醒、能合作、抬頭大于5s、VAS小于3分時(shí)，再次測(cè)定肺功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間和組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般情況 按照研究設(shè)計(jì)，入選TIVA組和SEV組患者各25例。由于無(wú)法配合完成肺功能檢查，排除了3例患者，其中TIVA組2例，SEV組1例。其余所有患者均完成了檢查。最終列入統(tǒng)計(jì)分析的患者為：TIVA組23例，SEV組24例。兩組患者一般情況各指標(biāo)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者的肺功能 兩組患者術(shù)前肺功能指標(biāo)都在正常范圍。組內(nèi)比較：和麻醉前相比，兩組患者FVC、FEV1、PEF、FEF25%～75%指標(biāo)在麻醉蘇醒后都下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：與SEV組相比，TIVA組中FVC下降更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而FEV1／FVC比率，組內(nèi)和組間比較均未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（±s）

a：P＜0.05，與組內(nèi)比較；b：P＜0.05，組間比較。

TIVA 組（n＝23）SEV組（n＝24）組別麻醉前 蘇醒后FVC（L） 3.8±0.7 3.5±0.6ab 3.9±0.7 3.7±0.7麻醉前 蘇醒后a FEV1（L） 3.0±0.6 2.8±0.5a 3.1±0.7 2.8±0.6a FEV1／FVC（%） 80.3±4.2 78.8±3.6 80.5±5.1 77.6±4.4 PEF（L／s） 6.2±1.3 5.5±1.1a 6.1±1.2 5.4±0.9a FEF25%～75%（L／s） 2.9±0.7 2.7±0.5a 3.0±0.7 2.7±0.6a

2.3 不良事件 2例女性患者麻醉蘇醒期有輕度惡心（TIVA組和SEV組各1例），后自行好轉(zhuǎn)。未見(jiàn)煩躁、嘔吐、低氧、嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、喉痙攣、支氣管痙攣等不良事件發(fā)生。

3 討 論

腰椎間盤(pán)切除手術(shù)，目的在于切除突出的髓核及游離的纖維環(huán)組織，以解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，以往該類(lèi)手術(shù)多在局部麻醉或硬膜外阻滯下完成，現(xiàn)多在全身麻醉下進(jìn)行，全麻可提供良好的手術(shù)條件，患者滿(mǎn)意度也較高。

麻醉手術(shù)后肺功能的改變受外科手術(shù)類(lèi)型、部位影響，開(kāi)腹手術(shù)后肺功能降低比體表手術(shù)嚴(yán)重［3］，為了避免手術(shù)類(lèi)型對(duì)肺功能的影響，設(shè)計(jì)研究對(duì)象為全麻下接受腰椎間盤(pán)切除術(shù)的患者。入組患者未用術(shù)前用藥，因術(shù)前用藥可通過(guò)發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)而降低呼吸肌張力［2，6］。術(shù)后疼痛可顯著降低肺功能指標(biāo)，因此當(dāng)患者VAS評(píng)分小于3分時(shí)再次測(cè)定肺功能。

FVC、FEV1是氣道阻塞性、限制性通氣功能障礙的評(píng)分指標(biāo)，結(jié)合FEV1／FVC、PEF、FEF25%～75%等指標(biāo)，是評(píng)價(jià)肺功能臨床研究中常用的方法。限制性通氣功能障礙通常不伴有氣道梗阻，F(xiàn)VC和FEV1減少，但FEV1／FVC比率保持正常。本研究中，兩種麻醉方法都造成患者蘇醒后FVC、FEV1、PEF、FEF25%～75%的下降，而兩組患者FEV1／FVC比率在研究過(guò)程中無(wú)明顯變化，提示肺功能的改變是限制性的。這種限制性改變來(lái)源于全麻誘導(dǎo)之后的肺不張，肺不張的程度也影響了FVC和FEV1降低的程度［7－9］。有研究發(fā)現(xiàn)，全麻后的肺不張以及FVC下降與麻醉后呼吸肌張力的削弱有關(guān)，尤其是膈肌的張力［10］。另一方面，吸入麻醉藥如氟烷、異氟醚、七氟醚能阻止Ca2＋進(jìn)入肌漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，具有舒張支氣管的效應(yīng)［11］。有報(bào)道七氟醚吸入麻醉患者蘇醒時(shí)相比丙泊酚TIVA患者有較高的咳嗽發(fā)生率［12］，有效的咳嗽有助于減少肺不張的發(fā)生。以上幾點(diǎn)可能就是本研究中SEV組患者FVC降低程度相對(duì)較輕的原因。

TIVA與SEV麻醉都是臨床廣泛使用的麻醉方法，TIVA的優(yōu)勢(shì)在于易于控制，蘇醒迅速；而吸入麻醉具有低術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)和舒張支氣管的效應(yīng)。TIVA和吸入麻醉之間的選擇，主要取決于臨床需要。本項(xiàng)研究對(duì)象為正常肺功能的患者，在此基礎(chǔ)上，不同麻醉方式對(duì)于肺功能受損患者的臨床效應(yīng)有待于進(jìn)一步研究。

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