王連艷，沈翠珍，陸春桃

（1.四川中醫(yī)藥高等?？茖W校護理系，四川綿陽621000；2.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，杭州310053）

老年癡呆癥以認知功能障礙為主要表現(xiàn)，患者大多近期記憶嚴重受損，而遠期記憶特別是與個人相關的還有所保留。生活故事療法是在衛(wèi)生保健服務中，讓人們談論其生活經(jīng)歷的一種傳記方式［1］，可促進個人思考，延緩記憶衰退［2］。本文旨在探討運用生活故事書（life story book，LSB）激發(fā)老年癡呆患者回憶經(jīng)歷、講述故事，以遏制其認知障礙惡化的效果，進而為護理干預找尋簡便可行的新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6～11月入住杭州市3所醫(yī)院和1所養(yǎng)老院的輕、中度阿爾茨海默病，血管性癡呆或混合性癡呆患者。納入標準：（1）符合美國精神病協(xié)會1994年制定的DSM－Ⅳ－R或 WHO國際疾病分類（ICD－10）的癡呆診斷標準，且經(jīng)精神或神經(jīng)病學?？漆t(yī)生確診；（2）年齡大于60歲；（3）臨床癡呆評定表得分為1分或2分；（4）簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）初評得分大于或等于10分；（5）有一定語言交流能力及視聽功能；（6）接受常規(guī)藥物治療，病情穩(wěn)定，無其他臟器嚴重疾病。共納入58例，隨機分為干預組和對照組，各29例。干預組平均（83.0±6.91）歲，對照組（82.4±6.84）歲。兩組的性別、年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)、親屬探訪、興趣愛好、經(jīng)濟狀況、自理能力等社會人口學資料，和共患慢性疾病、癡呆類型、程度、確診時間及藥物治療等健康狀況資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預工具 LSB通過文獻回顧、患者訪談和專家咨詢3步編成，共分8個主題，涉及40個生活情境，包含45組彩色圖文。LSB的回憶觸發(fā)作用與老年癡呆癥患者的文化程度、興趣愛好、溝通意愿和參與程度呈正相關。老年癡呆LSB為自編。

1.2.2 干預方法 在兩組均接受常規(guī)治療和護理的基礎上，以LSB為工具，對干預組實施一對一生活故事干預（life story intervention，LSI），每周1次，約30～45min，連續(xù)8周，隨訪4周。每次干預分4環(huán)節(jié)：（1）干預實施前，由護士評估患者的身心情況，如情緒、體能等，判斷其是否適宜干預；（2）護患共談一些能拉近關系的話題，以激起患者的交談興趣；（3）護士引導患者視閱LSB內相關圖文，鼓勵其回憶人生中與之相關的經(jīng)歷，耐心傾聽，積極回應，強化患者的愉快體驗；（4）小結本次回憶的主題內容，表達對患者經(jīng)歷的興趣，說明下次準備分享的主題。

1.2.3 測評指標 用自編的“老年癡呆基本情況信息表”收集患者的社會人口學與基本健康狀況等方面的資料。用中文版MMSE于基線、8周、12周對兩組患者的認知功能各測評1次。MMSE由學者于1975年編制。它既是目前運用廣泛的認知篩查量表，也是評價臨床藥物治療和心理干預效果的主要工具，由定向力、記憶力、注意與計算力、回憶力、語言功能和視空間覺6個維度19個條目組成。共30分，測評需時5～10min。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0軟件處理。分類資料采用χ2檢驗。計量資料用±s表示，若呈正態(tài)分布且方差齊，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用重復測試方差分析；若不符，則組間比較用 Mann－whitney U 檢驗，組內比較用Friedman檢驗和Wilcoxon檢驗。檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者認知得分的組間比較 干預前，兩組患者MMSE總分及各維度得分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；8周后，干預組的MMSE總分及其定向力、記憶力、回憶力和語言功能4個維度的得分顯著高于對照組（P＜0.05）；12周后，除注意與計算力外，干預組MMSE其余各項與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

2.2 兩組患者認知得分的組內比較 干預組MMSE總分及其定向力和語言功能得分的3次測評比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3項指標在8周的得分均高于基線；在12周，定向力得分明顯低于8周，并向基線水平回落，而MMSE總分和語言功能得分仍高于基線。對照組定向力得分，在12周顯著低于基線和8周時水平。見表3、4。

表1 兩組患者MMSE總分及各維度得分的基線比較（±s，分，n＝29）

表1 兩組患者MMSE總分及各維度得分的基線比較（±s，分，n＝29）

＊：為t檢驗。

1±1.16 0.03±0.18 16.37±5.50對照組 3.96±2.58 2.00±0.65 1.20±1.34 1.03±1.08 6.68±0.89 0.00±0.00 14.89±4.80 Z／t 1.44 －1.82 －0.20 －1.11 －1.24 －1.00 1.09＊P 0.15＊組別 定向力 記憶力 注意與計算 回憶力 語言功能 視空間覺 總分干預組 5.03±3.02 2.41±0.73 1.20±1.31 1.37±1.20 6.3 0.06 0.83 0.26 0.21 0.31 0.27

表2 干預后兩組患者MMSE總分及各維度得分的組間比較（±s，分）

表2 干預后兩組患者MMSE總分及各維度得分的組間比較（±s，分）

＊：為t檢驗。

8周12周項目t P定向力 6.41±2.79 4.03±2.85 －3.00 0.00 5.51±2.91 3.1干預組 對照組 Z／t P 干預組 對照組 Z／3±2.82 －3.25 0.00記憶力 2.55±0.50 2.06±0.75 －2.57 0.01 2.75±0.43 2.27±0.70 －2.84 0.00注意與計算 1.79±1.49 1.06±1.16 －1.92 0.05 1.58±1.42 1.17±1.22 －1.12 0.26回憶力 1.68±1.28 1.00±1.03 －2.18 0.02 1.44±1.08 0.89±0.93 －1.96 0.04語言功能 7.65±0.61 6.79±1.23 －3.15 0.00 7.44±0.94 6.75±1.12 －2.46 0.01視空間覺 0.06±0.25 0.00±0.00 －1.42 0.15 0.13±0.35 0.00±0.00 －2.05 0.04總分 20.17±5.44 14.96±5.30 3.68＊ 0.00 18.89±5.29 14.24±5.13 3.39＊0.00

表3 兩組患者MMSE總分及各維度3次測評的組內比較（n＝29）

表4 兩組患者MMSE總分、定向力和語言功能得分在不同時點的兩兩比較（n＝29）

3 討 論

國外研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)的所有部分都具有學習和記憶所需的可塑性，書籍閱讀和記憶談論等有利于這種可塑性的發(fā)揮與增強［3－4］。國內黃俊山等［5］以老照片喚醒療法有效改善了老年期癡呆患者的記憶。本研究發(fā)現(xiàn)，LSI能改善老年癡呆癥患者的認知功能。

3.1 LSI對改善患者的語言功能有顯著效果 本研究顯示，LSI的作用主要為：干預后患者的定向力、記憶力、回憶力和語言功能有明顯改善，干預組的定向力和語言功能得分，顯著高于對照組、干預前。特別是干預組患者的語言功能12周后仍能保持8周時的水平。Yumiko等［6］和Barbara等［7］一致認為，當患者的語言功能得到改善時，其記憶和整體認知功能也會得到鍛煉和提高。本研究通過激發(fā)患者思考和講述，鍛煉了患者的內部語言組織力和外部語言表達力，從而改善了患者的認知。

3.2 LSI對患者注意與計算力的作用尚需探討 劉梅等［8］采用3R療法對血管性癡呆患者實施干預，實驗組的注意與計算力得分，干預前、后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究未獲得類似結果?？赡苁牵海?）劉梅等［8］使用了3種方法，本研究僅關注回憶的效用；（2）劉梅等［8］的研究僅針對血管性癡呆患者，本研究包括了多類患者；（3）本研究致力于強化患者的正性體驗，數(shù)字計算這類可使患者受挫的活動未納入干預。因此，其機制尚需深入探討。

3.3 患者視空間覺得分差異是LSI的霍桑效應 本研究表明，在12周患者的視空間覺測評得分，干預組高于對照組（P＜0.05）。這并非本干預的直接效果，而是有效干預后的霍桑效應，即受到額外關注后所引起的行為積極化［9］。本研究揚棄了霍桑實驗的“訪談”形式，使被干預者覺得自己是被特別關心的對象而非特殊個體，在完成預設任務時，比對照組更配合，更堅持。

3.4 LSI效果的保持有賴于干預活動的持續(xù)進行 Claudia等［10］已注意到回憶治療效果的短保持性。本研究中，干預組MMSE總分及定向力得分在12周明顯低于8周，進一步證實了這一點。至于LSI的療效，需間隔多長時間予以強化，該如何進行強化等問題，均值得繼續(xù)探討。

［1］ Glück J，Bluck S.Looking back across the life span：a life story account of the reminisceence bump［J］.Mem Cognit，2007，35（8）：1928－1939.

［2］ Susan B.Baddeley revisited：the functional approach to au－tobiographical memory［J］.Applied Cognitive Psychology，2009，23（8）：1050－1058.

［3］ 李玲，潘惠娟.康復訓練對雙側海馬梗死大鼠學習記憶功能的影響［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2004，25（22）：2101.

［4］ 丁菁，范文云.記憶康復訓練對老年癡呆患者認知功能的影響［J］.護理與康復，2008，7（11）：807－808.

［5］ 黃俊山，陸曉培，林堅，等.老照片喚醒療法對老年期癡呆患者記憶改善的作用［J］.中國老年學雜志，2007，14（27）：1402－1403.

［6］ Yumiko O，Satoshi T，Takashi A.Effects of short－term reminiscence therapy on elderly with dementia：a comparison with everyday conversation approaches［J］.Psychogeriatrics，2008，8（3）：124－133.

［7］ Barbara K，Haighta L，F(xiàn)aith G，et al.The northern ireland life review／life storybook project for people with dementia［J］.Alzheim Dem，2006，2（1）：56－58.

［8］ 劉梅，秦柳花，陳玉，等.3R護理法在老年血管性癡呆患者中的應用研究［J］.現(xiàn)代護理，2006，12（1）：9－10.

［9］ 公隋.世界上最神奇的社會學定律［M］.北京：新世界出版社，2011：142－149.

［10］Claudia KY，Lai IC，Jeanie K.A randomized controlled trial of a specific reminiscence approach to promote the well－being of nursing home residents with dementia［J］.Int Psychog，2004，16（1）：33－49.