席玉琴

（湖北省武漢市普愛醫(yī)院西院，湖北 武 漢430034）

內(nèi)鏡下胰膽管造影（ERCP）是一種用于肝膽胰疾病診斷和治療的常規(guī)手段［1］。ERCP具有微創(chuàng)性、疼痛小的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)術(shù)者的操作水平要求較高，術(shù)后易造成患者出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦，而且有二次手術(shù)的損傷［2］。膽總管結(jié)石是一種常見膽道系統(tǒng)疾病，ERCP可有效的對(duì)該病進(jìn)行診斷和治療，具有診療一體的優(yōu)勢(shì)［3］。但ERCP術(shù)后并發(fā)癥可嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，因此，需預(yù)防和減少ERCP的術(shù)后并發(fā)癥。預(yù)見性護(hù)理廣泛用于多種疾病治療后并發(fā)癥的預(yù)防，如活體肝移植、肝尾狀葉腫瘤手術(shù)及白內(nèi)障手術(shù)等［4－5］。因此，筆者將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用到膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防中，收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年6～12月收治的65例需行ERCP檢查和治療的膽總管結(jié)石患者，其中，男41例，女24例，年齡為21～62歲，平均年齡為（42.8±9.3）歲，平均體重為（53.2±11.6）kg；單顆結(jié)石43例，其中，有22例為壺腹部嵌頓性結(jié)石，13例為2枚結(jié)石，9例為3枚及以上結(jié)石；合并膽囊結(jié)石12例，未合并者41例。納入指標(biāo)：（1）均經(jīng)過B超及影像學(xué)確診；（2）心肺功能較好，未合并慢性疾病；（3）手術(shù)成功且未死亡者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為常規(guī)組和干預(yù)組，其中常規(guī)組32例，干預(yù)組33例，兩組在病例數(shù)目、男女比例、結(jié)石情況及年齡等一般資料上差異無顯著意義，具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組給予ERCP圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組在ERCP圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用預(yù)見性護(hù)理。常規(guī)護(hù)理的內(nèi)容為在術(shù)前做好手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中做好患者體位安置、開放靜脈通道、協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)及心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后遵醫(yī)囑、監(jiān)測(cè)患者體征及監(jiān)護(hù)引流管情況。預(yù)見性護(hù)理的內(nèi)容主要針對(duì)患者術(shù)后的常見并發(fā)癥（高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽道繼發(fā)感染、消化道出血及穿孔）進(jìn)行護(hù)理。

1.3 效果評(píng)價(jià) 分析兩組的時(shí)間指標(biāo)（術(shù)前住院、術(shù)后住院及總住院時(shí)間）及首次插管成功率、術(shù)后并發(fā)癥情況（高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽道繼發(fā)感染、消化道出血及穿孔）和護(hù)理滿意度。采用本科室制作的滿意度調(diào)查表進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，總分為100分，并根據(jù)得分分為不滿意（60分以下）、一般（61～80分）、比較滿意（81～90分）和滿意（91～100分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包處理分析數(shù)據(jù)，術(shù)后并發(fā)癥和滿意度情況以“率”的形式表示，并采用χ2檢驗(yàn)比較，其余指標(biāo)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”的形式表示，并采用成組t檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護(hù)理

2.1 高淀粉酶血癥 術(shù)前詳細(xì)詢問患者是否有胰腺炎存在并檢測(cè)血、尿淀粉酶情況，對(duì)有胰腺炎病史者預(yù)防性給藥（如奧曲肽等）［6］，且在造影過程中注入造影劑時(shí)避免高壓過量，首次注入量不超過5ml，總量不超過20ml；選擇10ml注射劑回抽造影劑，速度不超過0.6ml/s；對(duì)有造影劑殘留者放置鼻胰管引流并加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)控。術(shù)中監(jiān)視生命體征，保持術(shù)野清晰，必要時(shí)可采用生理鹽水沖洗，顯露出膽胰管的位置，防止器械和導(dǎo)絲損傷胰管［7］。

2.2 急性胰腺炎 除進(jìn)行術(shù)前評(píng)估外，在手術(shù)過程中合理的安置患者體位，在左側(cè)俯臥體位下插入十二指腸鏡，在頭低腳高位注入造影劑，在頭高腳低位取出結(jié)石［8］。術(shù)后12h、24h檢測(cè)血、尿淀粉酶，對(duì)異常者結(jié)合癥狀進(jìn)行判斷并及時(shí)處理。密切觀察患者術(shù)后是否有腹痛情況，記錄腹痛者的范圍、持續(xù)時(shí)間及性狀，對(duì)合并持續(xù)高熱或嘔吐后仍腹痛明顯的患者，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)治療。術(shù)后控制患者的飲食類型，選取易消化、脂肪含量低及刺激性較小的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食。

2.3 膽道繼發(fā)感染 術(shù)前給予患者預(yù)防量的抗生素處理。手術(shù)過程中避免感染，術(shù)后密切巡房，加強(qiáng)巡房次數(shù)，判斷患者是否有感染的前驅(qū)癥狀，如寒顫、持續(xù)高熱、黃疸及腹痛，使用廣譜抗生素。增強(qiáng)術(shù)后引流管的護(hù)理，如避免其阻塞，可增加沖洗次數(shù)，避免術(shù)后感染。

2.4 消化道出血 術(shù)中止血不徹底是造成消化道出血的最主要原因。術(shù)后監(jiān)視患者的排便和嘔吐情況，引流管引流物顏色、血壓和面色等，對(duì)出現(xiàn)以下現(xiàn)象則提示有出血的可能：（1）黑便、咖啡色嘔吐物、引流管內(nèi)出現(xiàn)血性液體；（2）血壓下降、面色蒼白等。需立即報(bào)告醫(yī)生，補(bǔ)充血容量，并使用止血藥物。

2.5 消化道穿孔 術(shù)中保持術(shù)野清晰，器械進(jìn)出時(shí)注意力度適中，以減少術(shù)中出血，減少乳頭肌切開過大造成的穿孔。對(duì)術(shù)后腹痛者采用X線檢測(cè)，對(duì)于膈下出現(xiàn)游離氣體者，需及時(shí)進(jìn)行相關(guān)處理，避免病情加重。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者時(shí)間指標(biāo)及首次置管成功率比較 干預(yù)組的術(shù)前住院、術(shù)后住院及總住院時(shí)間均短于常規(guī)組，其中除總住院時(shí)間P＜0.01，其余均為P＜0.05；干預(yù)組的首次插管成功率高于常規(guī)組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的時(shí)間指標(biāo)及首次插管成功率

3.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較 干預(yù)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，其中膽道繼發(fā)感染發(fā)生例數(shù)少于常規(guī)組（P＜0.05）（表2）

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較n（%）

3.3 兩組患者的護(hù)理滿意度情況比較 干預(yù)組患者總滿意度高于常規(guī)組（P＜0.05），且滿意例數(shù)多于常規(guī)組（P＜0.01）（表3）

表3 兩組患者的護(hù)理滿意度情況n（%）

4 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的時(shí)間指標(biāo)均短于常規(guī)組，體現(xiàn)在術(shù)前、術(shù)后及住院時(shí)間均較短。主要原因是預(yù)見性護(hù)理針對(duì)ERCP手術(shù)的圍術(shù)期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，加快了患者適應(yīng)性，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理工作較充分，因而時(shí)間指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)組的首次插管成功率較高，提示針對(duì)手術(shù)過程中首次插管成功率較低的現(xiàn)象進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可取得較好的效果。而多次插管可造成膽胰管損傷，繼而引起多種術(shù)后并發(fā)癥。本研究針對(duì)ERCP常見的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，尤其在膽道繼發(fā)感染發(fā)生上，提示干預(yù)性護(hù)理對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防效果較好，可能的原因是預(yù)見性護(hù)理針對(duì)性較好，對(duì)以上術(shù)后并發(fā)癥的高危因素采取相應(yīng)的措施，因此并發(fā)癥較低。此外，預(yù)見組的首次插管成功率較高，也是導(dǎo)致該組并發(fā)癥較低的另一個(gè)原因。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理可降低膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后的并發(fā)癥情況，提高患者的滿意度。

［1］謝子英，趙亞剛.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)在膽道疾病中的應(yīng)用［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35（2）：281－284.

［2］張曉清，于永立.ERCP在膽道疾病中的作用［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，16（9）：59－60.

［3］程德希，陳會(huì)松，葉國良，等.高齡膽總管結(jié)石患者ERCP取石術(shù)療效分析及安全性評(píng)估［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2009，31（1）：22－24.

［4］蔡慧，王志紅.預(yù)見性護(hù)理在肝尾狀葉腫瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（22）：2093－2094.

［5］劉國瓊.預(yù)見性護(hù)理對(duì)糖尿病性白內(nèi)障手術(shù)患者的影響［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（10）：158－159.

［6］陳霞，王素云，葉麗萍，等.奧曲肽預(yù)防內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎發(fā)生的作用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（5）：814－815.

［7］馬蓮芳，古力克孜，馬米娜，等.ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的原因及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（4）：379－379.

［8］張偉新.急性胰腺炎患者術(shù)后的護(hù)理［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16（4）：500－501.