劉 超， 周傳利， 柯增光， 袁昌振， 王德春

脊膜瘤是一種較常見的椎管內硬膜下髓外腫瘤，好發(fā)于女性，發(fā)病率僅次于椎管內神經(jīng)鞘瘤而居第2位［1］。我科2002年1月至2010年12月共收治94例椎管內脊膜瘤患者，均經(jīng)手術切除及術后病理證實，術后效果良好，現(xiàn)就其臨床特點及診療策略分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共94例，男15例，女79例，男女比例1∶5.27;年齡16 ～82 歲，平均年齡(56.1±13.6)歲，其中18歲以下2例，18～65歲65例，65歲以上27例;病程10天 ～30年，平均(1.61±3.52)年;癥狀:局部及根性疼痛32例，感覺障礙71例，運動障礙73例，大小便異常13例，1例無明顯癥狀，為體檢時發(fā)現(xiàn)腫瘤。

1.2 影像學資料 94例術前均行X線及MRI檢查，其中48例行增強MRI檢查;術前X線檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，MRI檢查中均發(fā)現(xiàn)有椎管內占位性病變，且均為單發(fā)，占位在T1加權像上呈等T1信號，在T2加權相上呈等T2或長T2信號，脊髓或神經(jīng)有不同程度受壓，部分可見脊膜尾征;48例增強MRI檢查均清楚顯示腫瘤的邊界、脊髓受壓程度及腫瘤組織與周圍組織的關系，并可見絕大多數(shù)腫瘤均勻強化。

1.3 治療方法 94例均采取后路手術治療，對于T12/L1節(jié)段以上的患者，術中應用體感誘發(fā)電位行脊髓監(jiān)護。手術操作:取俯臥位，以術前X線定位的椎體為中點，行后正中切口切開，顯露腫瘤所在節(jié)段的后緣椎板，同時顯露上下相鄰節(jié)段的部分椎板;90例行腫瘤節(jié)段全椎板切除，4例行半椎板切除;細絲線懸吊硬膜后縱行切開硬膜，在放大鏡下以神經(jīng)剝離子探查腫瘤組織，逐步分離腫瘤組織的邊界，并顯露腫瘤的基底部，如腫瘤組織與硬膜粘連嚴重，可考慮切除部分硬膜，腫瘤組織較大時可以絲線懸吊腫瘤組織，并完整或分塊切除，位于脊髓前方或側前方的腫瘤不勉強行完整切除，以免造成脊髓的過度牽拉損傷，如腫瘤組織與脊髓或神經(jīng)粘連嚴重，應以保護脊髓或神經(jīng)為主，可行大部腫瘤組織切除，腫瘤組織切除后送病理檢查。

2 結果

2.1 腫瘤位置 術中見腫瘤位于頸段14例，頸胸段2例，胸段68例，胸腰段5例，腰段5例。其中位于椎管內前方(包括側前方)11例，右側(包括右后側)38例，左側(包括左后側)26例，正后方19例。見表1。

表1 椎管內腫瘤位置分布(n)

2.2 手術情況 術中見腫瘤均為單發(fā)，其中93例腫瘤全切除，1例因腫瘤位于脊髓前方且與脊髓粘連嚴重行大部分切除。完全切除的患者中3例術后原位復發(fā)，均再行手術完整切除;大部腫瘤切除的1例術后2次原位復發(fā)，均因腫瘤組織與脊髓粘連嚴重未能完全切除。

2.3 病理分型 術后病理示:腦(脊)膜內皮型28例，沙礫體型32例，纖維型10例，混合型19例，血管母細胞型1例，血管瘤型1例，透明細胞型1例，不典型脊膜瘤2例。

2.4 術后療效及隨訪結果 術后隨訪2～10年，隨訪率100%。術后第3月、6月、12月各隨訪1次，其后每年隨訪1次。隨訪結果示，有疼痛癥狀的32例患者疼痛均消失。感覺障礙的71例中69例癥狀明顯緩解，麻木感緩解＞70%，生活可自理;1例麻木感緩解50%，1例麻木感緩解＜20%。伴有運動障礙的73例中71例可自行下地活動，2例患者下肢無力癥狀無明顯好轉，仍不能自行下地活動。伴二便功能異常的13例患者中11例可自行控制大小便，1例偶有小便失禁，1例術后二便異常無明顯恢復。綜合統(tǒng)計示94例患者中89例恢復良好，2例效果一般，3例效果不佳，手術效果優(yōu)良率為94.7%。

3 討論

脊膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜內皮細胞或硬脊膜的纖維細胞，是一種良性脊髓腫瘤。椎管內脊膜瘤約占整個椎管腫瘤的10% ～45%，發(fā)病率僅次于神經(jīng)鞘瘤，1982年中國12個醫(yī)療單位統(tǒng)計的2 665例椎管腫瘤中脊膜瘤占14.06%。北醫(yī)三院統(tǒng)計的660例椎管內腫瘤中脊膜瘤178例，占26.3%［2］。我院2002年至2010年共收治椎管內腫瘤407例，其中脊膜瘤94例，占23.1%，與上述報道相近。本病多發(fā)于女性，相關文獻中報道的男女比例從1∶2～1∶10不等，本組為1∶5.27，盡管如此，目前仍未發(fā)現(xiàn)脊膜瘤的發(fā)生率與性激素有關。美國洛杉磯地區(qū)的一項脊膜瘤女性患者的調查發(fā)現(xiàn)，脊膜瘤與絕經(jīng)后婦女明顯椎體骨質疏松癥有絕對關系，同時他們在對81例脊膜瘤患者與155例隨機抽樣的婦女作病因調查中提出4種因素可能是高危因素:(1)正在進行的雌激素替代治療;(2)口服避孕藥服用史;(3)既往運動參與史;(4)絕經(jīng)前狀況。此外，吸煙及大劑量放射檢查史，也是導致脊膜瘤的高危因素［3］。

脊膜瘤的發(fā)病較慢，癥狀通常為進行性加重［4］。本組中平均病程為(1.61 ±3.52)年。其主要癥狀為慢性進行性脊髓壓迫癥狀，早期時癥狀不明顯，也不具有特征性，多為相鄰部位的不適感，或非持續(xù)性輕微疼痛;隨著病程進展，主要癥狀為受壓平面以下一側或雙側肢體運動、感覺、反射、括約肌功能障礙，其中肢體麻木無力最多見，后期患者可能出現(xiàn)癱瘓等嚴重癥狀［5］。本組94例患者中感覺障礙71例，運動障礙73例，與文獻報道一致。

目前，椎管內脊膜瘤的診斷主要依靠MRI檢查或增強MRI檢查，其能明確椎管內脊膜瘤的部位、形態(tài)、大小、信號等腫瘤特征，有時可見脊膜尾征。近年來研究認為脊膜尾征雖非脊膜瘤特異性的征象，但卻高度提示脊膜瘤［6］。脊膜瘤的MRI信號變化與其他腫瘤不同，在T1加權像上呈等T1信號，在T2加權相上呈等T2或長T2信號，一般不伴有壞死囊變及椎間孔改變，因此MRI在腫瘤信號改變上有明顯特征性。脊膜瘤的邊緣一般較為光滑，內部信號較均勻;另外，增強MRI是診斷的另一手段，絕大多數(shù)脊膜瘤呈明顯均勻性強化表現(xiàn)。

脊膜瘤的確診依靠于術后病理檢查。組織學上，脊膜瘤的類型有(腦膜)內皮型、沙礫體型、纖維型、血管母細胞型、血管瘤型及混合型，另外還有極少見的透明細胞型［7］及惡性脊膜瘤。本組有1例透明細胞型脊膜瘤;其中(腦膜)內皮型、沙礫體型、纖維型最多見。脊膜瘤病理上最顯著的特征是腫瘤易發(fā)生鈣化，切片中大部分可見有鈣化灶。

手術切除是治療脊膜瘤的唯一有效方法，手術切除腫瘤可解除脊髓壓迫，恢復脊髓功能。手術方法多采用后正中入路，行全椎板或大部椎板切除。術中應在顯微鏡下仔細操作，小心分離腫瘤組織，對于頸胸段的脊膜瘤，術中只可牽拉腫瘤，不可牽拉或壓迫脊髓，對于不能完全切除的腫瘤，可行大部腫瘤切除以減壓。部分學者認為切除脊膜瘤時應同時切除部分硬脊膜，但也有研究顯示僅將附著點硬膜切除或僅燒灼處理對復發(fā)率的影響無統(tǒng)計學意義，但全切和部分切除后的復發(fā)率有明顯差異(Solero，Neuro Surg，1989年)。本組1例行部分切除的患者術后兩次復發(fā)。此外，Saito等［8］提出了一個新的切除理論，即將硬膜的內層和外層分開，將硬膜內層與腫瘤組織一起切除來減少復發(fā)率。脊膜瘤手術切除后預后較好，復發(fā)較少，本組94例患者中復發(fā)4例，占4.3%。此外，脊膜瘤的復發(fā)以原位復發(fā)為主，本組4例復發(fā)均為原位復發(fā)。

椎管內脊膜瘤的臨床表現(xiàn)無特殊性，術前MRI檢查有較高診斷率，但最終確診仍依賴于術后的病理檢查;治療以手術切除為主，術中操作應小心、熟練;術后臨床恢復較好，雖有復發(fā)傾向，但復發(fā)率較低。

［1］ Kunert P，Dziedzic T，Matyja E，et al.Intradural chordoma mimicking a lateral sphenoid wing meningioma:a case report［J］.Folia Neuropathol，2012，50(4):407-412.

［2］ 謝京城，王振宇，馬長城，等.660例椎管內腫瘤的手術治療［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(10):940-945.

［3］ Wiemels J，Wrensch M，Claus EB.Epidemiology and etiology of meningioma［J］.J Neurooncol，2010，99(3):307-314.

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