郭庭鴻，董靚

孤獨(dú)癥(autism)最早由Kanner(1943)提出[1]，美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版修訂版(DSM-Ⅳ-R)和國際疾病分類第10版(ICD-10)均將孤獨(dú)癥歸于廣泛性發(fā)育障礙，主要為人際交往和溝通模式的異常。目前，關(guān)于孤獨(dú)癥的致病原因仍不明了，治療方法也以干預(yù)性教育訓(xùn)練為主，主要有行為訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、結(jié)構(gòu)化教育以及心理理論訓(xùn)練，均有或多或少的積極療效，但局限性亦很明顯[2]?？祻?fù)花園是一類起源于醫(yī)療環(huán)境的園林景觀類型，通過多途徑應(yīng)用自然元素促進(jìn)人體恢復(fù)，尤其強(qiáng)調(diào)對患者的心理調(diào)試。本文將介紹康復(fù)花園在孤獨(dú)癥兒童干預(yù)性治療中的應(yīng)用。

1 兒童孤獨(dú)癥典型療法評析

當(dāng)前兒童孤獨(dú)癥的典型療法主要有應(yīng)用行為分析法、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練法、結(jié)構(gòu)化教學(xué)法及人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)法。前3種療法的主要目標(biāo)是通過強(qiáng)化訓(xùn)練學(xué)習(xí)生存基本技能，人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)法則以培養(yǎng)自主意識為主導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)分享社交能力為目標(biāo)，屬于學(xué)習(xí)的高級階段[1]。下面從概念、基本原理、應(yīng)用方式、評價等方面對相關(guān)療法進(jìn)行分析比較。

1.1 應(yīng)用行為分析法

應(yīng)用行為分析法是指人們在嘗試?yán)斫狻⒔忉?、描述和預(yù)測行為的基礎(chǔ)上，運(yùn)用行為改變的原理和方法對行為進(jìn)行干預(yù)，使其具有一定社會意義的過程[3]。

1.1.1 基本原理 以經(jīng)典行為主義理論與程序教學(xué)法的行為改變原理為依據(jù)，將行為分析的結(jié)果進(jìn)行應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)對行為功能的分析，而不是簡單的消除或建立行為[2,4-5]。

1.1.2 應(yīng)用方式 采用刺激-反應(yīng)-強(qiáng)化的基本模式，提供不同刺激，根據(jù)做出的反應(yīng)，對正確反應(yīng)提供強(qiáng)化物加以鼓勵，對不當(dāng)反應(yīng)則不提供強(qiáng)化物，并教授恰當(dāng)行為替代問題行為[3]。

1.1.3 評價 應(yīng)用行為分析法通過功能分析發(fā)現(xiàn)隱藏于行為背后的功能目的，為干預(yù)提供依據(jù)，但過于強(qiáng)調(diào)行為分析和目標(biāo)分解，對患者整體發(fā)展不利[2-4]。

1.2 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練法

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練法是由美國心理學(xué)家Ayres醫(yī)師于1967年提出，基于兒童發(fā)育過程中神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性對感覺統(tǒng)合失調(diào)兒童提供一種感覺輸入的控制，以達(dá)到手、眼、腦的協(xié)調(diào)運(yùn)行[6]。

1.2.1 基本原理 以神經(jīng)心理學(xué)為基礎(chǔ)，認(rèn)為大腦皮質(zhì)對感官刺激的統(tǒng)合起著主導(dǎo)作用，感覺統(tǒng)合是形成運(yùn)動知覺、認(rèn)知功能行為模式的前提[2]。

1.2.2 應(yīng)用方式 通常使用滑板、秋千、按摩球、滾筒、跳袋、蹦床等多種器材輔助訓(xùn)練。

1.2.3 評價 一般認(rèn)為，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對孤獨(dú)癥患者的感覺統(tǒng)合能力改善有較好效果[1-2,5-6]。

1.3 結(jié)構(gòu)化教學(xué)法

結(jié)構(gòu)化教育是由北卡羅萊那醫(yī)學(xué)院Eric Schopler等于1970年創(chuàng)立的一個個性化訓(xùn)練項(xiàng)目。結(jié)構(gòu)化教育充分發(fā)揮孤獨(dú)癥兒童的長處，強(qiáng)調(diào)孤獨(dú)癥兒童對教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解和服從[2]。

1.3.1 基本原理 為了避免孤獨(dú)癥兒童因?qū)Ω杏X輸入的高敏感性，而產(chǎn)生的對環(huán)境或所接觸事物變化的不適應(yīng)，把物理環(huán)境、作息時間、工作學(xué)習(xí)組織等方面結(jié)構(gòu)化，使其具有可預(yù)測性[2,7]。

1.3.2 應(yīng)用方式 根據(jù)個體的學(xué)習(xí)目標(biāo)及能力，對治療環(huán)境作一種具有系統(tǒng)性及組織性的安排[2]。

1.3.3 評價 結(jié)構(gòu)化教學(xué)法通過結(jié)構(gòu)化和個性化的安排，有助于孤獨(dú)癥兒童對教育內(nèi)容的理解和服從，弊端在于不能應(yīng)對多面的社會情境[2,7]。

1.4 人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)法

人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)法是由美國Gutstein在近10年對孤獨(dú)癥兒童和阿斯伯格癥兒童的臨床治療經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出來的一種培養(yǎng)兒童人際互動和社交技巧能力的方法[1]。

1.4.1 基本原理 以心智理論為基礎(chǔ)，培養(yǎng)孤獨(dú)癥兒童的“經(jīng)驗(yàn)分享”社交能力，前提是認(rèn)為孤獨(dú)癥兒童缺乏情感協(xié)調(diào)機(jī)制[1]。

1.4.2 應(yīng)用方式 以參與式活動為主要訓(xùn)練方式，通過各種各樣設(shè)計(jì)精心的游戲，讓患兒感受到與他人的連結(jié)和互動[1-2]。

1.4.3 評價 人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)法最顯著的特點(diǎn)是注重經(jīng)驗(yàn)分享能力的培養(yǎng)，但存在操作困難的問題，如游戲的彈性安排、個體情緒反應(yīng)的引導(dǎo)等[1-2]。

2 康復(fù)花園作為兒童孤獨(dú)癥干預(yù)性治療的途徑

環(huán)境與人體健康密切相關(guān)，康復(fù)環(huán)境成為當(dāng)前環(huán)境設(shè)計(jì)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。簡單地講，康復(fù)這個詞意味著具有恢復(fù)或保持健康的能力，與景觀或花園這些詞結(jié)合起來就得出“能恢復(fù)或保持健康的環(huán)境”的概念[8]。運(yùn)用景觀或花園來促進(jìn)康復(fù)并不是現(xiàn)代人的發(fā)明，也不是源自單一文明，而是在眾多文明中都有悠久歷史，如古希臘人將睡眠花園作為醫(yī)院患者的處方，羅馬的部隊(duì)醫(yī)院將花園開闊空間整合以促進(jìn)患者康復(fù)，以及中世紀(jì)歐洲修道院對藥用植物的栽培和研習(xí)[9-10]。上世紀(jì)70年代，以加州大學(xué)山塔芭芭拉校區(qū)的心理學(xué)凱戈?duì)柌┦康葹榇淼难芯看龠M(jìn)了自然教法在幼兒孤獨(dú)癥治療中的長足進(jìn)展，其強(qiáng)調(diào)對孤獨(dú)癥兒童的訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)在自然的教育環(huán)境中進(jìn)行[11]。

康復(fù)花園之所以能夠伴隨傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展而綿延數(shù)百年，就在于其具備傳統(tǒng)醫(yī)療所不及的特質(zhì)，在某種程度上彌補(bǔ)了臨床醫(yī)療技術(shù)的不足。

2.1 康復(fù)花園的醫(yī)療特征

康復(fù)花園的醫(yī)療特征可概括為整合性、可控性、兼容性和自然性4個方面。整合性指從心理、生理及精神3個方面或其中1個方面重建人整體的健康[12]，以及園藝療法、動物療法、音樂療法等主被動療法的綜合應(yīng)用[13]；可控性指給予患者更多的體驗(yàn)機(jī)會和自主空間，實(shí)現(xiàn)個體與環(huán)境之間的相互控制，以彈性環(huán)境調(diào)控康復(fù)效益，使病患者重獲自我控制力[14]；兼容性指其設(shè)計(jì)以特殊人群需求為出發(fā)點(diǎn)，注重空間的可達(dá)性、流暢性及地面設(shè)施的無障礙設(shè)計(jì)，兼容不同個體的康復(fù)需求[12]；自然性指利用自然元素的療愈功效輔助醫(yī)療，在某種程度上迎合了人類天然回歸自然的本性[13]。諸多研究證實(shí)，自然環(huán)境的復(fù)愈效益更佳。

2.2 孤獨(dú)癥兒童的訴求分析

兒童孤獨(dú)癥矯治的根本目標(biāo)是促使其心理和行為的社會化，獲取自理和社交的技能[5]。以此為目標(biāo)，可將孤獨(dú)癥兒童的訴求歸結(jié)為3類：一是身體機(jī)能發(fā)展，包括模仿、感知覺、大小肌肉等的訓(xùn)練；二是自理技能，包括穿衣、進(jìn)食、洗漱等；三是社交能力，包括情緒情感控制能力、認(rèn)知理解和表達(dá)能力及行為問題。孤獨(dú)癥兒童的功能障礙相互影響，如運(yùn)動功能障礙時，無法完成一些動作的模仿，而模仿環(huán)節(jié)的缺失又會阻礙認(rèn)知理解能力的發(fā)展。因此須根據(jù)患兒個體情況的差異將康復(fù)訓(xùn)練分為若干層級，同一個體的訓(xùn)練也需從一定的基礎(chǔ)層面開始。

2.3 康復(fù)花園干預(yù)途徑

康復(fù)花園的醫(yī)療功效與孤獨(dú)癥兒童的訴求有一定程度的契合，參照當(dāng)前孤獨(dú)癥療法的基本原理，借助自然和人工景觀的手段進(jìn)行干預(yù)治療存在理論可能性。

本研究以康復(fù)花園為干預(yù)平臺，構(gòu)筑孤獨(dú)癥兒童輔助療法體系(見圖1)，每個階段都有既定的康復(fù)方法和康復(fù)目標(biāo)，階段之間是相互關(guān)聯(lián)和促進(jìn)的關(guān)系，最終通過系統(tǒng)干預(yù)獲得持續(xù)的發(fā)展。具體來講，第一階段五感體驗(yàn)，即自然助益的過程，前提是處于康復(fù)花園之中并有充裕的體驗(yàn)時間；第二階段激發(fā)思維，由感官刺激引發(fā)思維活動，由于孤獨(dú)癥兒童興趣狹窄，很少自主與外界環(huán)境發(fā)生信息交換，因此通過刺激引起注意分散是康復(fù)花園干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；第三階段是主動和被動方式的康復(fù)活動促進(jìn)機(jī)體的發(fā)展。

圖1 兒童孤獨(dú)癥康復(fù)花園輔助療法模式

2.3.1 自然助益 新鮮空氣、陽光、流水、植物香氣等康復(fù)因子在通過感官給人以良好的生理、心理刺激的同時直接參與人體生理生化過程。羅杰?烏爾里希(Roger Ulrich)就相關(guān)研究提出自然助益假說(biophilia hypothesis)[15]，并于1991年通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)自然環(huán)境可以緩和血壓、皮膚導(dǎo)電性及肌肉導(dǎo)電性，能讓人更快地從緊張的壓力、精神狀態(tài)中恢復(fù)過來。五感體驗(yàn)是自然助益的基本途徑，與大自然接觸能夠改善孤獨(dú)癥兒童以往治療環(huán)境的機(jī)械和無趣。

圖2 小星星康復(fù)花園平面圖

2.3.2 活動支撐 康復(fù)花園空間設(shè)計(jì)兼顧活動消極(passive)與積極(positive)兩個方面的屬性[12]。對休憩、聆聽、冥想、散步、探索等被動或半被動活動以及團(tuán)體聚會、園藝療法等有益身心的主動活動提供不同的環(huán)境支撐，有利于應(yīng)對孤獨(dú)癥兒童的不同康復(fù)訴求。消極空間側(cè)重于情緒情感的調(diào)控，積極空間則偏向于促進(jìn)身體技能再發(fā)展，如動作的連貫性，精細(xì)動作和肢體協(xié)調(diào)動作。兩種屬性的活動是相互補(bǔ)充和部分重疊的關(guān)系，均包含機(jī)體鍛煉和情感互動機(jī)制。

2.3.3 環(huán)境調(diào)控 以康復(fù)花園作為孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)治療場所，易于調(diào)控環(huán)境和安排彈性教學(xué)情境，有利于改善孤獨(dú)癥兒童因感覺輸入的高敏感性而產(chǎn)生的不適，也有利于通過環(huán)境調(diào)控發(fā)現(xiàn)隱藏于其異常行為背后的功能目的，為進(jìn)一步的康復(fù)治療提供條件。

2.3.4 療法整合 以康復(fù)花園為平臺為多種療法提供相互兼容的實(shí)踐場地，如將動物輔助療法、音樂療法、游戲療法等療法納入同一場地，豐富孤獨(dú)癥矯治措施，避免以往治療模式單獨(dú)進(jìn)行，相互脫節(jié)的問題。

2.4 應(yīng)用實(shí)例

成都市新都區(qū)小星星兒童心理康復(fù)中心是一家致力于孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練和研究的非營利民間機(jī)構(gòu)。在兒童孤獨(dú)癥和康復(fù)花園設(shè)計(jì)研究基礎(chǔ)之上，“小星星”嘗試建設(shè)針對孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)花園(見圖2)，作為探索孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療的新途徑，其設(shè)計(jì)策略注重康復(fù)空間營造和對專項(xiàng)療法的環(huán)境支撐。

圖3 功能分區(qū)

小星星康復(fù)花園總體上劃分為教學(xué)生活區(qū)和花園區(qū)(圖3)。教學(xué)生活區(qū)是集教學(xué)生活于一體的功能單元，室內(nèi)部分以生活功能為主，包括集體活動室、臥室、餐廳、浴室、衛(wèi)生間等?；▓@區(qū)以五感體驗(yàn)設(shè)計(jì)為主，利用植物的形、色、味、觸感、園路的材質(zhì)和做法、動物、沙坑等要素對自閉兒童進(jìn)行五感刺激。設(shè)計(jì)兼顧活動的消極性和積極性，以園林保健植物為骨架，以弧形園路劃分為沙坑、菜地、動物舍及交流活動空間4個功能單元。前3個空間以園藝、沙游戲等主動性活動為主，交流活動空間以被動或半被動活動為主，可開展休憩、聆聽、冥想、散步等活動。

每個功能區(qū)都支持一種專項(xiàng)療法，分別是園藝療法、沙游戲療法及動物輔助療法。園藝療法是通過園藝播種、修剪、施肥等系列活動鍛煉機(jī)體，呼吸新鮮空氣，消除緊張疲勞，了解有生命的植物，并與環(huán)境融為一體的一種綜合性的活動[16]；動物輔助療法是以動物為媒介，通過人與動物的接觸，而使病弱或殘疾個體身心狀況得到改善或維持[17]；沙游戲療法與動物輔助療法有著共通的出發(fā)點(diǎn)，都是利用兒童易于感興趣的事物引起注意分散，從而為進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練提供條件。3種專項(xiàng)療法之間是相互補(bǔ)充和部分重疊的關(guān)系，均包含機(jī)體鍛煉和情感互動機(jī)制，利用各種療法共通的內(nèi)容和各異的部分豐富孤獨(dú)癥矯治措施。

3 小結(jié)

兒童孤獨(dú)癥康復(fù)花園輔助療法是一項(xiàng)涉及醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、環(huán)境設(shè)計(jì)學(xué)等多門學(xué)科的綜合方法，對于拓展和深化相關(guān)學(xué)科的研究均具有重要意義。本文通過借鑒和優(yōu)化兒童孤獨(dú)癥各種治療模式的特點(diǎn)及基本原理，借助自然和人工景觀的手段建立一種揚(yáng)長避短，博采眾長的兒童孤獨(dú)癥康復(fù)花園輔助療法模式，對于探索孤獨(dú)癥兒童療法的新思路是一次有益的嘗試。不足之處在于缺乏臨床數(shù)據(jù)支持和相關(guān)效益評價，相關(guān)研究有待深化。

致謝

本課題研究得到成都市小星星兒童心理康復(fù)中心的技術(shù)支持，國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號：51078314)資助，案例資料由立昂設(shè)計(jì)(www.dongleon.com)提供，特此致謝。

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