董雪剛，郭麗春

精神分裂癥是一組高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高疾病負(fù)擔(dān)的重性精神障礙，病因未完全闡明，尚不能根治[1]。目前我國(guó)絕大多數(shù)精神分裂癥患者采取的是短期住院與長(zhǎng)期門診隨診和家庭治療相結(jié)合的康復(fù)模式[2]。這種模式的缺陷是患者難以得到連續(xù)有效的專業(yè)指導(dǎo)，患者常出現(xiàn)病情波動(dòng)或復(fù)發(fā)，社會(huì)功能和生活質(zhì)量受損。既往研究提示，家訪服務(wù)可提高精神分裂癥家庭康復(fù)效果[2]，改善生活質(zhì)量[3]，減少?gòu)?fù)發(fā)[4]。但精神衛(wèi)生專業(yè)人員和衛(wèi)生資源較為緊缺的現(xiàn)狀，制約了家訪服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。而借助電話這種普及、快捷、經(jīng)濟(jì)的通信工具，對(duì)患者及其家庭實(shí)施連續(xù)、規(guī)律的隨訪，可能對(duì)精神分裂癥家庭康復(fù)起到事半功倍的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

預(yù)設(shè)樣本量為200例，考慮脫落因素，擴(kuò)大樣本10%，最初入組220例。采用分層隨機(jī)分配法，先按性別、婚姻、戶籍和是否首發(fā)4個(gè)特征將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為16群，每群各自按納入順序用擲幣法將患者分入試驗(yàn)組和對(duì)照組，最后將各群相應(yīng)組別合并為總的試驗(yàn)組108例和對(duì)照組112。研究過(guò)程中脫落7例。為保持均衡且便于統(tǒng)計(jì)分析，采取抽簽法將兩組中某項(xiàng)特征病例超出另一組的部分隨機(jī)剔除，最后納入統(tǒng)計(jì)分析為200例，每組100例。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料(n)

1.2 方法

1.2.1 住院治療 所有患者住院期間按照精神分裂癥診療常規(guī)治療護(hù)理，給予非典型抗精神病藥足量足療程治療，同時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，兩組住院期間干預(yù)盡可能保持均衡。患者病情緩解達(dá)到臨床痊愈或顯效標(biāo)準(zhǔn)且穩(wěn)定2周無(wú)波動(dòng)反復(fù)跡象，則通知家屬辦理出院手續(xù)回家繼續(xù)治療。所有入組患者資料全部錄入電腦，專人管理。

1.2.2 門診隨訪 出院后對(duì)照組采取目前常用的門診隨診干預(yù)模式，院外康復(fù)由患者及家屬負(fù)責(zé)，但可以門診咨詢；試驗(yàn)組則采取電話隨訪干預(yù)模式，康復(fù)管理由項(xiàng)目組全程督導(dǎo)，具體措施由患者及家屬落實(shí)。兩組干預(yù)時(shí)間自出院時(shí)算起為2年，其間如患者病情波動(dòng)或復(fù)發(fā)，若需要住院，根據(jù)患者及家屬意愿，可重新入院治療，出院后仍按照原干預(yù)方案繼續(xù)干預(yù)，不退出研究。

1.2.3 電話隨訪 由患者住院期間的主治醫(yī)師和主管護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施，1次/月，并做好隨訪記錄。隨訪對(duì)象包括患者及其主要家屬，尤其要重視與患者的溝通。選擇適宜的時(shí)間訪談，首先向患者和家屬致問(wèn)候，詢問(wèn)現(xiàn)在訪談是否方便？如不方便，請(qǐng)另約時(shí)間，如方便則開(kāi)始訪談。分3步進(jìn)行，采用間斷通話方式，以便雙方調(diào)適與商討，每次通話控制在30 min左右。

1.2.3.1 信息收集 主要包括患者病情、生活、工作或勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、社會(huì)活動(dòng)、人際交往和治療情況等，特別要注意詢問(wèn)：患者的心理感受？治療依從性和自知力如何？有無(wú)不良反應(yīng)，痛苦水平如何？輔助檢查結(jié)果如何？家庭成員和鄰居對(duì)患者的態(tài)度？有無(wú)生活事件？患者有何反應(yīng)？

1.2.3.2 健康評(píng)估 梳理、分析患者和家屬提供的信息，評(píng)估患者健康狀況、社會(huì)功能和生活質(zhì)量，列出存在問(wèn)題清單，反饋給患者及家屬，征求意見(jiàn)。

1.2.3.3 健康指導(dǎo) 在充分征求患者及家屬意愿的基礎(chǔ)上，以商討的口吻幫助患者和家屬認(rèn)識(shí)存在的問(wèn)題，引導(dǎo)患者領(lǐng)悟治療帶來(lái)的好處，針對(duì)具體問(wèn)題提出專業(yè)性的指導(dǎo)意見(jiàn)供參考；耐心解答患者和家屬提問(wèn)，給予心理疏導(dǎo)、心理支持，提供應(yīng)對(duì)技巧，給予技術(shù)指導(dǎo)，幫助制定下階段康復(fù)計(jì)劃。

不宜或難以電話隨訪解決的問(wèn)題，約請(qǐng)患者來(lái)院復(fù)診，最后預(yù)約下次訪談時(shí)間并禮貌道別。每次隨訪收費(fèi)50元。

1.3 療效評(píng)價(jià)

采用PANSS評(píng)定患者病情變化，在患者出院時(shí)評(píng)定1次作為基線，以后每半年約請(qǐng)患者及其家屬來(lái)醫(yī)院評(píng)定1次，計(jì)算每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的增分幅度，同時(shí)比較兩組的累計(jì)復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù)。

約納斯指出，責(zé)任具有兩種廣泛的含義，一是對(duì)“某人行為”負(fù)責(zé)的責(zé)任，無(wú)論該行為怎樣；二是對(duì)“特殊對(duì)象”的責(zé)任，它要求行為者對(duì)與對(duì)象有關(guān)的特殊行為負(fù)責(zé)。前一種是形式上的責(zé)任，后一種則是實(shí)質(zhì)上的責(zé)任。形式責(zé)任是對(duì)所做事件的歸因；實(shí)質(zhì)責(zé)任，是對(duì)將做之事的責(zé)任。[33]傳統(tǒng)倫理學(xué)和社會(huì)學(xué)科中的責(zé)任，多是形式責(zé)任，而“未來(lái)責(zé)任”則更強(qiáng)調(diào)實(shí)質(zhì)責(zé)任。

如果評(píng)定時(shí)患者正在住院，則統(tǒng)一規(guī)定PANSS總分為60分，不具體評(píng)定(因住院治療可使評(píng)分降低而使研究結(jié)果發(fā)生偏倚)。增分幅度=某評(píng)分時(shí)點(diǎn)評(píng)分-出院時(shí)評(píng)分。

累計(jì)復(fù)發(fā)率是指從出院到某評(píng)分時(shí)點(diǎn)這段時(shí)間里有多少例復(fù)發(fā)，以例數(shù)為單位。累計(jì)復(fù)發(fā)次數(shù)的計(jì)算：出院后每例都有4次評(píng)分，每次評(píng)分時(shí)，如果患者符合復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，就算1次復(fù)發(fā)，1例有復(fù)發(fā)4次的可能性，以次為單位。

量表評(píng)分由兩位對(duì)患者分組不知情的高年資精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)，評(píng)定前集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)并預(yù)測(cè)評(píng)，保證一致性檢驗(yàn)Kappa值≥0.90。有下列情形之一視為復(fù)發(fā)[4]：①在上次至本次評(píng)定的時(shí)間段內(nèi)，因精神癥狀加重曾住院或正在住院，或因精神癥狀加重被雇主辭退，或出現(xiàn)暴力和其它肇事肇禍行為；②評(píng)定時(shí)，PANSS中的聯(lián)想散漫(P2)、幻覺(jué)行為(P3)、猜疑(P6)裝相和作態(tài)(G5)及不尋常思維內(nèi)容(G9)評(píng)分，1項(xiàng)≥5分和/或2項(xiàng)≥4分，或PANSS總分≥60分；③病情評(píng)定符合精神分裂癥發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)度量分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本研究共脫落7例，其中試驗(yàn)組2例，因?yàn)橥獬龃蚬るx開(kāi)本地退出研究；對(duì)照組5例，3例外出打工，2例原因不明自行中斷聯(lián)系而退出研究。

重復(fù)測(cè)量分析結(jié)果顯示，兩組PANSS評(píng)分有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，干預(yù)與時(shí)間存在交互效應(yīng)且存在組間差別，同期對(duì)照比較，在出院后6、12、18、24月末，試驗(yàn)組增分幅度均小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。各時(shí)點(diǎn)累計(jì)復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù)，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)PANSS評(píng)分比較

表3 兩組出院后各時(shí)點(diǎn)復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

隨著新型抗精神病藥不斷問(wèn)世并廣泛應(yīng)用于臨床，精神分裂癥患者的預(yù)后與上世紀(jì)相比已有明顯改善，但仍不理想。精神分裂癥的治療因?yàn)椴±韺W(xué)的滯后未能獲得突破性進(jìn)展，至今依然停留在對(duì)癥治療層面上，因此患者需要長(zhǎng)期甚至終身治療來(lái)控制癥狀復(fù)燃。目前臨床上將精神分裂癥的治療分為3個(gè)階段，即急性期突擊治療、恢復(fù)期鞏固治療和緩解期維持治療[7]。在急性期，患者精神癥狀活躍，對(duì)家庭和社會(huì)危害很大，家屬監(jiān)護(hù)困難，可能送患者住院治療。住院期間醫(yī)護(hù)人員會(huì)想盡各種辦法進(jìn)行干預(yù)，雖然存在部分難治病例[8]，但絕大多數(shù)患者最終還是可以獲得臨床痊愈或近愈的效果。然而，因?yàn)榧膊〉奶厥庑耘c難根治性決定了精神分裂癥的高復(fù)發(fā)性，要鞏固和保持住院獲得的臨床療效很不容易。

大量的研究證實(shí)，抗精神病藥物鞏固維持治療是保持精神分裂癥患者病情穩(wěn)定、防止復(fù)發(fā)最有效的手段，但實(shí)際操作起來(lái)卻存在諸多困難[4]。目前在我國(guó)，精神衛(wèi)生服務(wù)仍以醫(yī)院為主，精神分裂癥社區(qū)康復(fù)尚處于起步階段，雖然在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市初具規(guī)模，但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)特別是廣大農(nóng)村，精神分裂癥社區(qū)康復(fù)近乎一片空白，絕大多數(shù)患者出院后只能依賴家庭監(jiān)護(hù)治療。因?yàn)榈貌坏竭B續(xù)有效的專業(yè)指導(dǎo)，同時(shí)家屬還可能對(duì)精神分裂癥缺少正確的認(rèn)知，對(duì)維持治療缺少足夠的重視，而患者自知力不完整，加上藥物不良反應(yīng)，進(jìn)一步加重對(duì)治療的不依從，所以家庭治療效果常不理想。雖然門診隨診可以部分彌補(bǔ)專業(yè)指導(dǎo)的不足，但門診醫(yī)生要應(yīng)對(duì)太多的患者，無(wú)暇深入了解患者情況，難以進(jìn)行有針對(duì)性的專業(yè)指導(dǎo)。很多時(shí)候醫(yī)生是根據(jù)家屬提供的信息判斷患者病情并處方，患者家庭治療實(shí)際上由家屬操持，因此難以保證家庭治療的規(guī)范性、連續(xù)性和有效性。

社會(huì)、心理因素也與精神分裂癥的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。精神分裂癥患者普遍存在著對(duì)外部環(huán)境刺激的易受傷害性，家庭成員對(duì)患者的不正確態(tài)度、生活中的不良心理應(yīng)激均可影響患者的病情預(yù)后[9]。社會(huì)對(duì)精神分裂癥的歧視由來(lái)已久，目前情況并沒(méi)有多大改觀，大多數(shù)患者及其家屬都有自卑感。而精神分裂癥具有摧殘性，嚴(yán)重影響患者社會(huì)功能，削弱勞動(dòng)能力，同時(shí)長(zhǎng)期治療和監(jiān)護(hù)，加速家庭資源消耗。精神分裂癥患者常常家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，生活倍感壓力。大多數(shù)精神分裂癥患者家庭人文環(huán)境也較差，親密度低，娛樂(lè)性、組織性差，矛盾性、控制性強(qiáng)，家庭結(jié)構(gòu)僵硬、松散，而一些家庭成員難以接納患者重返家庭，向患者表達(dá)傷害性情緒，對(duì)其進(jìn)一步康復(fù)造成不良影響[10]，甚至引起病情波動(dòng)或復(fù)發(fā)。

本研究采取的電話隨訪干預(yù)是精神分裂癥康復(fù)的重要補(bǔ)充形式，它是精神衛(wèi)生服務(wù)由醫(yī)院向家庭的功能延伸，在很大程度上對(duì)精神分裂癥社區(qū)康復(fù)起著替代作用。研究開(kāi)始前進(jìn)行嚴(yán)格的知情同意干預(yù)，在患者住院期間對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有效的健康教育，端正對(duì)疾病的認(rèn)知，為患者后續(xù)干預(yù)打下較好的基礎(chǔ)。電話隨訪充分體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，訪談時(shí)間選擇19:00~21:00，避開(kāi)節(jié)假日和喜慶日[11]，并盡可能根據(jù)患者家屬意愿安排方便的時(shí)間；尊重患者和家屬，注重禮節(jié)，以既是醫(yī)生又像是朋友的身份，用詢問(wèn)和商討的口吻進(jìn)行訪談，充分尊重患方意見(jiàn)，體會(huì)患方心境；語(yǔ)言貼切，意思明確，通俗易懂，切忌不顧對(duì)方感受的一味說(shuō)教，機(jī)智之余不失風(fēng)趣，努力營(yíng)造輕松愉快的氣氛，不讓患方感到有壓力；由患者住院期間的主治醫(yī)師和主管護(hù)師負(fù)責(zé)訪談，一是他們與患者及家屬接觸較多，有一定感情基礎(chǔ)，二是他們熟悉患者情況，容易溝通，易被對(duì)方接受。從電話隨訪的3步曲可以看出，一次電話隨訪就像一次遠(yuǎn)程健康會(huì)診，所不同的是患者和家屬以“患者加醫(yī)生的身份”參與其中，與醫(yī)生一道討論病情，評(píng)估健康狀況，制定康復(fù)計(jì)劃。特別重視患者的心理感受和意見(jiàn)，這對(duì)提高患者依從性、保證各項(xiàng)康復(fù)措施的落實(shí)大有裨益[12]。電話隨訪講究具體問(wèn)題具體分析，內(nèi)容涉及影響患者康復(fù)的各個(gè)方面，不急不躁，循序漸進(jìn)，穩(wěn)步發(fā)展，梯次解決。因此，在很大程度上鞏固和保持了住院治療取得的療效，使患者免于病情波動(dòng)和復(fù)發(fā)。

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，在出院后6、12、18、24個(gè)月末各個(gè)時(shí)點(diǎn)，試驗(yàn)組PANSS評(píng)分較出院時(shí)的增分幅度均小于對(duì)照組，累計(jì)復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù)均低于對(duì)照組，提示定期規(guī)律的電話隨訪對(duì)精神分裂癥患者家庭康復(fù)有非常積極的干預(yù)作用，能較好地保持患者病情穩(wěn)定，極大地降低復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù)，效果較常用的門診隨診干預(yù)模式優(yōu)越，而且簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，易被患者及其家屬接受，值得在臨床應(yīng)用推廣，但具體操作方法需要進(jìn)一步研究探討。

致謝

本文承蒙湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院曾德志老師指導(dǎo)，特此致謝！

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