黃 剛，王莉莉，徐香玖，毛澤慶，趙雪梅

（甘肅省人民醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730000）

胃癌是人類常見的消化道惡性腫瘤，世界范圍內(nèi)每年死于胃癌的人數(shù)居腫瘤死亡人數(shù)的第二位[1]。隨著MSCT和相關(guān)灌注成像軟件技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，影像學(xué)由形態(tài)學(xué)診斷向毛細(xì)血管水平的功能性評(píng)價(jià)方向發(fā)展[2]。與此同時(shí)，腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA199及CA72-4對(duì)胃癌的診斷和監(jiān)測(cè)也有一定的價(jià)值。但目前很少有研究灌注參數(shù)與腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系，本文旨在探討多層螺旋CT灌注成像（Multislice CT perfusion imaging，MSCTPI）參數(shù)對(duì)胃癌的診斷價(jià)值及與腫瘤因子的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集甘肅省人民醫(yī)院2010年8月—2011年10月經(jīng)胃鏡活檢證實(shí)為胃竇癌的患者或胃腸鋇餐檢查臨床擬診為胃竇癌的患者71例，排除手術(shù)后證實(shí)為非胃竇癌的患者2例，排除因呼吸波動(dòng)大產(chǎn)生偽影的病例1例，排除胃體癌1例。共納入67例，男32例，女 35 例，年齡 35～70 歲，平均（50.1±16.2）歲。 為減少因部位不一致而影響灌注參數(shù)的準(zhǔn)確性，選擇胃竇癌患者的正常胃壁灌注參數(shù)作為對(duì)照組?；颊呔谛g(shù)前一周內(nèi)行MSCTPI和腫瘤標(biāo)志物檢查。

1.2 MSCTPI方法

1.2.1 MSCTPI掃描

設(shè)備為GE lightspeed 64 VCT，檢查前約5 min口服2.5%等滲甘露醇1 100～1 200 mL，充分充盈胃腔。檢查前10 min肌注山莨菪堿10 mg，訓(xùn)練呼吸，扎腹帶。先平掃確定腫瘤中心部位，軸位掃描（0.4s/r），shuttle mode做為灌注掃描方式，共選8 cm掃描范圍，120 kV，200 mAs，準(zhǔn)直器寬度 0.625×64，約 16.8 s曝光時(shí)間，50s屏氣時(shí)間。使用高壓注射器以4.5mL/s速度注射300 mg/mL的碘普羅胺50 mL。注射開始后7 s進(jìn)行灌注掃描。

1.2.2 灌注分析

采用Advantage Workstation工作站處理系統(tǒng)，胰腺灌注軟件（CT Perfusion 4）進(jìn)行處理，域值在0～140，首先生成腹主動(dòng)脈感興趣區(qū)（Region of interest，ROI） 的時(shí)間密度曲線 （Time-density curve，TDC），腹主動(dòng)脈ROI<6 pix。然后將ROI放置在腫塊實(shí)質(zhì)部分，手動(dòng)ROI>50 pix。測(cè)3次以上灌注參數(shù)值取其平均值。

1.3 血清腫瘤標(biāo)志物測(cè)定

術(shù)前抽取被檢者空腹靜脈血3～4 mL，常規(guī)分離血清，檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，試劑由羅氏診斷公司提供，CEA、AFP、CA199及CA72-4檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行操作。正常參考范圍：CEA 0～5ng/mL，AFP 1～20ng/mL，CA199 0-37U/mL，CA72-4<6.9U/mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。用Pearson相關(guān)性分析方法分析兩變量間的相關(guān)性。采用ROC曲線評(píng)價(jià)表面通透性（PS）值對(duì)胃癌的診斷價(jià)值，以ROC曲線下面積評(píng)價(jià)其價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

灌注圖像清晰顯示胃癌組織，以偽彩色的形式顯示腫瘤部位、范圍、血供等情況（圖1）。

選擇正常胃壁作為對(duì)照組，與胃癌組灌注參數(shù)比較，PS 在兩組間比較，P=0.00；血流量（BF）在兩組間比較，P=0.03。 而血容量（BV）、平均通過時(shí)間（MTT）在兩組間比較 P 值分別為 0.10、0.57。 BF、BV、PS、MTT 參數(shù)單位分別 mL/（min·100 g）、mL蛐100g、 mL蛐（min·100 g）、s（表 1）。

采用ROC曲線評(píng)判BV、BF、MTT、PS診斷胃癌的效度（圖2）。灌注參數(shù)診斷胃癌的曲線下面積值、敏感性、假陽性率及臨界值具體數(shù)據(jù)（表2）。分析各指標(biāo)下的曲線面積和診斷的敏感度等，PS的效度最好，最佳臨界點(diǎn)為 18.85mL/（min·100g），敏感度 0.88。

將灌注參數(shù)與腫瘤標(biāo)志物比較 （表3），PS與CEA、AFP、CA199、CA72-4 間相關(guān)系數(shù)分別為 0.40、0.58、0.38、0.77。 而 AFP、CEA、CA199、CA72-4 與BV、PS、BF、MTT 間分別無明顯相關(guān)性。

3 討論

CT灌注成像輻射劑量是一直存在的問題，采用軸位掃描，shuttle mode，間隔掃描，既增加灌注范圍，又降低了曝光時(shí)間，總曝光時(shí)間僅需十幾秒，從而減少輻射劑量。

盡管肝臟、肺、胰腺、頭頸部腫瘤的CT灌注已見較多報(bào)道[3-6]，但對(duì)胃癌的灌注研究較少，尤其在判斷灌注參數(shù)診斷胃癌的臨界值以及與腫瘤因子的關(guān)系研究更少。筆者在以往的研究中已顯示灌注參數(shù)對(duì)胃癌的術(shù)前評(píng)估提供重要的臨床價(jià)值，尤以PS的價(jià)值最大[7]。本研究得出胃癌組的PS、BF高于正常胃壁組，而MTT、BV在兩組間的差異沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因認(rèn)為，胃組織癌變以后，生成大量促血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而促使胃癌新生血管生成，由于新生毛細(xì)血管基膜發(fā)育不完善，細(xì)胞間連接疏松，因此細(xì)胞間增大，癌細(xì)胞更容易向深層侵潤(rùn)，更易通過血管、淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而PS正好反應(yīng)上述血管特點(diǎn)。本研究與張龍江等[8]研究一致，認(rèn)為胃癌的BF、BV以及PS與正常胃壁相比一致性升高，而MTT的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果提示胃癌的新生血管導(dǎo)致了BF、BV和PS的增加。Yao等[9]認(rèn)為BV反應(yīng)胃癌的腫瘤血管生成情況，而Sahani等[4]的研究發(fā)現(xiàn)正常直腸壁與直腸癌BV和PS的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BF則在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為直腸壁癌變后主要刺激大量動(dòng)靜脈分流開放，故BF增加，而非獲得新的血液供應(yīng)，故BV增加不明顯。Lee等[10]研究顯示，腫瘤通過增加血管的數(shù)量，包括新的毛細(xì)血管發(fā)芽生成、毛細(xì)血管動(dòng)靜脈分流而發(fā)生微血管改變，故正常組織癌變后BV、BF、PS都隨之改變。以上研究已得出當(dāng)正常組織癌變后，其癌組織區(qū)灌注值PS、BV或BF會(huì)發(fā)生改變，但目前尚未得出正常胃壁與胃癌灌注參數(shù)的臨界值，較多研究已指出PS在胃癌與正常組織間有明顯差異，但無具體閾值。本研究得出PS=18.85 mL/（min·100 g） 可作為判斷正常胃壁與胃癌的閾值，診斷胃癌的敏感性0.88，認(rèn)為當(dāng)PS大于18.85，胃正常組織有癌變傾向，PS值越大，癌變可能性越大。得出BV閾值為10.55 mL/100 g，其準(zhǔn)確性不高，這可能是正常和胃癌組織重疊或樣本量偏少引起，有待進(jìn)一步研究。確定閾值可為診斷胃癌提供重要臨床價(jià)值，如再結(jié)合腫瘤因子分析，可為診斷胃癌提供更有力證據(jù)。

Table 1 Comparison of parameters between gastric cancer and normal gastric wall

Table 2 The area under the curve,sensitivity,false positive rate and critical value of perfusion parameters

Table 3 Correlation between perfusion parameters and CEA,AFP,CA199,CA72-4

圖2 灌注參數(shù)對(duì)胃癌診斷價(jià)值的ROC曲線，PS診斷胃癌的AUC最大。Figure 2. ROC in the diagnosis of gastric carcinoma,and PS has a maximum AUC in the diagnosis of gastric carcinoma.

CEA是一種具有人類胚胎抗原特異性的酸性蛋白，產(chǎn)生于胚胎及胎兒期，后發(fā)現(xiàn)肝臟、消化道上皮組織都含有這種糖蛋白，目前主要用于消化道腫瘤的診斷[11]。AFP是惡性腫瘤的相關(guān)抗原，臨床上常作為生殖細(xì)胞癌和肝細(xì)胞癌的檢測(cè)，也幫助診斷胃癌及胰腺癌。CA199是與黏蛋白相似的一種單唾液酸神經(jīng)節(jié)糖苷酯，對(duì)胰腺癌的檢測(cè)非常敏感，在胃癌、肺癌患者血清檢測(cè)時(shí)也有升高。CA72-4作為一種較新的腫瘤標(biāo)志物，是胃癌中最敏感且特異性最高的腫瘤相關(guān)糖蛋白[12]。本研究得出腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA199以及CA72-4與灌注參數(shù)PS有相關(guān)性，分析原因認(rèn)為腫瘤產(chǎn)生的AFP、CEA、CA72-4等都是蛋白質(zhì)，分泌進(jìn)入于血液，當(dāng)腫瘤血管的PS越大時(shí)，其腫瘤血管內(nèi)皮間隙越大透性就越大，腫瘤更容易通過血管釋放腫瘤因子，使得AFP、CEA、CA72-4更容易通透，故在外周血液中的濃度更高。因此，AFP、CEA、CA72-4與PS之間有正相關(guān)性。大量研究已得出腫瘤因子對(duì)胃癌的診斷有非常重要的價(jià)值，而灌注參數(shù)也能反映腫瘤的侵潤(rùn)程度以及良惡性等，若兩者聯(lián)合應(yīng)用，將對(duì)胃癌的診斷價(jià)值進(jìn)一步提高。

總之，MSCTPI對(duì)胃癌的診斷有重要的臨床意義，尤其PS值對(duì)胃癌的診斷價(jià)值最大。PS與腫瘤因子間存在相關(guān)性。隨著臨床應(yīng)用病例數(shù)量的增加，更能充分體現(xiàn)其臨床價(jià)值。

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