唐俊軍，黃宗良，王國良，王培軍

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 200065

胃壁增厚是絕大多數(shù)胃部病變表現(xiàn)的首要形態(tài)改變，是病變直接反映的重要信號，而CT檢查對于胃壁厚度的觀察相當(dāng)敏感，具有很大的優(yōu)越性。為了提高CT對于胃壁增厚性疾病診斷重要性的認(rèn)識，我們特對82例胃部病變總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年以來資料較完整的82例胃壁增厚病例，年齡20～81歲，平均57歲，其中男52例，女30例。其中胃癌45例、胃淋巴瘤17例、胃間質(zhì)瘤12例，以上74例均經(jīng)手術(shù)病理證實；胃炎8例，經(jīng)胃鏡病理及隨訪證實。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學(xué)檢查

CT機我們采用GEHispeedCT/i和東芝320排動態(tài)容積CT-Aquilion ONECT機，患者取仰臥位，平靜呼吸下屏氣，先平掃后增強，層厚5 mm或7 mm，掃描范圍從膈頂部掃描至劍突下，部分低張力胃可根據(jù)需要掃描至盆腔。CT增強使用碘海醇80 ml，經(jīng)肘正中靜脈以3 ml/s的速率注射。所有患者檢查前均禁食12 h，部分病例掃描前10～15 min注射鹽酸山莨菪堿10～20 mg，然后飲水1 000 ml作對比劑，使胃充盈擴張。囑患者盡量少吞入空氣，一次性屏氣進行全胃掃描。

1.2.2 圖像后處理

將各期的薄層圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入后臺工作站進行后處理重建圖像，行多平面重建（MPR），從橫斷位、冠狀位等清楚地顯示增厚胃壁的部位、范圍、厚度、強化改變及周圍情況。

1.2.3 圖像的分析

由2位經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下，對于所有病例的CT表現(xiàn)進行分析，觀察增厚胃壁的形態(tài)、厚度等，并進行詳細(xì)的記錄。胃壁厚度以＞5 mm為基礎(chǔ)指標(biāo)，同時動態(tài)觀察排除假象。

1.2.4 與正常胃壁的對照

將本組82例胃壁增厚的病例，按照部位及病種進行分類，對增厚的胃壁進行測量，并結(jié)合正常胃壁厚度研究數(shù)據(jù)相比較[1]，同時分析兩者之間的差異。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)分析

將上述的測量結(jié)果采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 胃壁增厚的分布及測量結(jié)果

本組82例患者胃壁增厚的平均值為（27.3±16.7）mm，＞10 mm的78例，約占95.1%；≤10 mm的4例，約占4.9%。胃癌以胃竇部為主，常同時累及胃竇及體部，淋巴瘤浸潤范圍常更廣，常累及兩個及兩個以上部位。本組82例按病種分類的累及部位數(shù)，其中45例胃癌累及部位為68處、17例胃淋巴瘤累及部位為31處、12例胃間質(zhì)瘤累及部位為13處、8例胃炎累及部位為10處；按部位分類為胃竇部56處、胃體部45處、胃壁賁門部21處（見表1）。

表1 胃壁增厚各處的分布及測量結(jié)果Tab.1 Distribution and measurement resultsof gastric wall thickening

2.2 82例胃壁增厚測量值與正常胃壁測量的比較

胃壁增厚的測量分為胃竇區(qū)、胃體區(qū)及胃底賁門區(qū)，同時與正常胃壁均值進行比較[1]，正常胃體區(qū)前后壁厚度、胃竇區(qū)前后壁厚度無顯著性差異，統(tǒng)計結(jié)果顯示本組各處胃壁增厚與正常胃壁的胃竇區(qū)、胃體區(qū)及賁門區(qū)比較均有顯著性差異（見表2）。

表2 82例胃壁增厚測量值與正常胃壁測量的比較Tab.2 In 82 casesof gastric wall thickening measurements in contrast with reference data

2.3 胃壁增厚的形態(tài)及程度

結(jié)合文獻[2-3]報道，我們將胃壁增厚分為以下類型：（1）條形或梭形增厚，分為局限性和彌漫性，黏膜面凹凸不平，胃壁厚度常小于2 cm，呈對稱或不對稱；（2）腫塊形增厚，直徑≥3 cm，根據(jù)腫塊的中心位置，分為腔內(nèi)、腔外、腔內(nèi)外，并向腔內(nèi)、外突出，可形成中央凹陷。（3）結(jié)節(jié)形增厚：直徑＜3 cm，分單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)；（4）潰瘍型增厚：良性潰瘍?yōu)闇\且規(guī)則的局部缺損，惡性潰瘍表現(xiàn)為火山口樣改變，周邊胃壁明顯隆起且不規(guī)則；（5）不規(guī)則增厚：胃壁增厚不規(guī)則，漿膜面模糊不清，黏膜面凹凸不平，形態(tài)不光整，增強后黏膜面中斷，強化不均勻；（6）珊瑚狀增厚：常由于黏膜皺襞增厚形成高低不等的珊瑚狀，常見于巨大胃黏膜肥厚癥；（7）混合型增厚：此型較多見，條形增厚伴潰瘍型增厚外的任意一型。

本組45例胃癌中，混合型增厚15例，約占33.3%，條形或梭形增厚11例，約占24.4%，不規(guī)則形增厚8例，約占17.8%，潰瘍形增厚6例，約占13.3%。17例胃淋巴瘤中，條形或梭形增厚13例，約占76.5%。12例胃間質(zhì)瘤中，腫塊形增厚8例，約占66.7%。8例胃炎中，條形增厚6例，占75%（見表3）。

2.4 胃壁增厚的CT增強特點

本組45例胃癌中，不均勻強化的37例，均勻強化的8例，其中部分出現(xiàn)分層現(xiàn)象的18例。17例胃淋巴瘤中，均勻輕中度強化15例，不均勻強化伴壞死2例，其中部分出現(xiàn)血管漂浮征的11例。12例胃間質(zhì)瘤中，均勻中度及明顯強化10例，2例輕度強化。8例胃炎均呈胃壁輕度強化。

表3 82例胃壁增厚的形態(tài)Tab.3 Morphology of 82 casesof gastric wall thickening

圖1 胃癌CT表現(xiàn)Fig.1 CT findingsof gastric carcinoma

圖2 胃淋巴瘤CT表現(xiàn)Fig.2 CT findingsof gastric lymphoma

圖3 MPR重建顯示胃間質(zhì)瘤Fig.3 MPR showed gastric stromal tumor

圖4 胃竇炎CT表現(xiàn)Fig.4 CT findings of gastric sinusitis

3 討論

3.1 對于胃壁增厚性病變的CT應(yīng)用技術(shù)

對于胃壁增厚性病變，以往我們往往采用胃鏡及鋇餐檢查的方法進行確診，存在一定局限性，無法對胃壁增厚進行準(zhǔn)確觀察，胃鏡往往只能觀察腔內(nèi)隆起性病變，對腔外的改變無法觀察，因此CT對胃壁增厚的觀察有特定的價值。

正確的CT檢查技術(shù)對于胃壁增厚性病變的診斷是至關(guān)重要的，具體包括很多方面，如對比劑的種類、用法、體位改變等。（1）對比劑的應(yīng)用：常用對比劑主要分為陽性和陰性對比劑，陽性對比劑可提高組織間的對比度，觀察腸道的走行，充分顯示腫塊的邊界，但是容易產(chǎn)生偽影，掩蓋小病灶及黏膜面的情況。陰性對比劑主要包括水和脂類，脂類雖然胃壁顯示良好，但費用較高，耐受性差。我們選擇水作為對比劑，它價格低廉，使用方便快捷，目前臨床中廣為應(yīng)用。（2）對比劑的服用量：根據(jù)文獻研究，胃充分?jǐn)U張時，對于胃壁的顯示最好，需檢查前口服水800～1 000 ml。由于胃部疾病的影響，部分患者無法耐受，因此根據(jù)我們的經(jīng)驗[1]，各區(qū)胃壁在適度擴張和充分?jǐn)U張下差別無統(tǒng)計學(xué)意義，故只要胃壁適度擴張，即可以達到診斷要求，同時適當(dāng)改變體位結(jié)合增強后的變化，常?？梢詼?zhǔn)確診斷病變。（3）低張藥物的應(yīng)用及CT增強：低張藥物可以減弱胃腸道的運動及張力，使管腔充分?jǐn)U張，有利于胃壁病變的顯示，但是在實際工作中，部分胃部疾病是在并非針對胃的專項CT檢查中才得以發(fā)現(xiàn)的，加之禁忌證等因素，使得大范圍應(yīng)用低張藥物變得有些困難，故我們本組病例中只有部分應(yīng)用低張藥物。結(jié)合我們?nèi)粘９ぷ黧w會，有相當(dāng)部分的病例，在沒有應(yīng)用低張藥物情況下，CT檢查前飲水800 ml以上能清楚顯示胃壁的厚度。增強CT檢查對于胃壁增厚性病變的診斷也是十分重要的，它可以更加清晰地了解黏膜面及腫瘤血供的情況等，提高病變的檢出率及準(zhǔn)確性[3]。

3.2 認(rèn)識正常胃壁的CT表現(xiàn)的重要性

相關(guān)研究提示，在適度充盈下，正常胃壁的平均厚度多＜5 mm，＞5 mm考慮為異常，但也有部分文獻認(rèn)為胃壁厚度＞10 mm為異常[4]。本組除了4例胃炎外，其他病例胃壁厚度均＞10 mm。了解胃部各區(qū)的胃壁厚度，有助于正常及異常的判斷，胃部許多疾病引起胃部的明顯改變，首先為胃壁的異常，只有認(rèn)識正常胃的表現(xiàn)才能認(rèn)識其改變[1]。本組82例胃部病變的胃壁增厚與正常胃壁的胃竇區(qū)、胃體區(qū)及賁門區(qū)比較均有顯著性差異。不過我們也曾經(jīng)遇到過個別病例，即早期胃癌未引起胃壁增厚的異常改變。因此，對于胃壁無異常的患者仍要密切結(jié)合臨床癥狀，必要時短期隨訪及胃鏡檢查。

3.3 胃壁增厚的CT研究及應(yīng)用價值

3.3.1 胃癌引起胃壁增厚的CT表現(xiàn)

早期胃癌引起胃壁增厚的程度輕，故難以發(fā)現(xiàn)，同時與胃壁炎性病變無法鑒別，因此本組病例均為進展期胃癌。本組45例胃癌病例以條形及混合形增厚為主，約占57.8%，部分形成腫塊形，表面凹凸不平，伴有潰瘍，胃壁僵硬，壁外緣毛糙。胃癌常發(fā)生在胃竇部，本組45例中，36例累及胃竇，胃癌起源于黏膜層，黏膜表面不光整，平掃時多伴有壞死、潰瘍，門脈期強化明顯。由于胃癌微血管分布主要集中在腫瘤表面，癌腫內(nèi)黏膜面易形成一層較明顯的強化帶，而漿膜面較弱，即分層現(xiàn)象，并且癌組織易浸潤血管，故病灶內(nèi)血管走行僵硬[5]（見圖1）。

3.3.2 胃淋巴瘤引起胃壁增厚的CT表現(xiàn)

胃淋巴瘤起自黏膜固有層和黏膜下層，并于黏膜下層廣泛浸潤，腫瘤細(xì)胞增殖但未破壞正常細(xì)胞，無明顯成纖維反應(yīng)，故胃淋巴瘤的增厚胃壁有一定的擴張性和柔軟度。胃腔有一定的活動度，并且很少引起梗阻。本組17例淋巴瘤中，主要以條形增厚為主，而且常常累及2個及2個以上部位，以胃底和體為主，浸潤范圍較其他病變廣泛，而且平均厚度也大于以條形增厚為主的胃癌。胃淋巴瘤一般密度均勻，壞死少見，增強掃描呈輕中度強化，并且強化較均勻，動脈期與平衡期CT值＜30HU[5]，由于淋巴瘤細(xì)胞密集，不易浸潤血管，故病灶內(nèi)血管走行柔軟、自然，即血管漂浮征，黏膜表面相對光整，潰瘍少見，黏膜粗大呈腦回樣改變，漿膜面亦較光整，脂肪層清晰[6]（見圖2）。

3.3.3 胃間質(zhì)瘤引起胃壁增厚的CT表現(xiàn)

胃間質(zhì)瘤介于良惡性之間，本組12例病理按GIST危險度分級9例為低度，3例為高度危險性。胃間質(zhì)瘤引起的胃壁增厚大多為腫塊形，病灶較小時為結(jié)節(jié)形，多呈外生性生長，中央可液化壞死，邊緣光整，以胃底及胃體部多見，平掃時密度尚均勻，增強后多呈均勻漸進性或持續(xù)性強化，鄰近胃壁相對正常，無移行現(xiàn)象，黏膜面及漿膜面多光整，胃腔蠕動、擴張良好，與其他胃壁增厚性病變較容易鑒別[7]（見圖3）。

3.3.4 胃炎引起胃壁增厚的CT表現(xiàn)

本組8例胃炎病例中合并2例小潰瘍，胃壁表現(xiàn)為彌漫或局限胃壁輕度增厚，厚度均勻，與正常胃壁分界不清逐漸移行，增強后可見在黏膜與漿膜之間的彌漫均勻低密度帶，即胃壁水腫征[3]；可見規(guī)則的黏膜強化改變。胃潰瘍的胃壁增厚類似于胃炎，只是局部形成胃壁缺損，大小不一，口部較底部增厚、隆起，周邊胃壁見胃壁水腫征，增強后可提高潰瘍的顯示（見圖4）。另外巨大胃黏膜肥厚癥較為罕見，胃壁增厚明顯，與胃癌相似，需予以鑒別。

3.3.5 胃壁增厚的鑒別診斷

胃壁正常厚度應(yīng)粗略以5 mm為界，賁門區(qū)厚度變異大，甚至可達1.5～2.0 cm，此時通常要結(jié)合其他相關(guān)檢查，如胃鏡等。要排除以下幾種特殊情況或特殊部位的胃壁增厚：（1）收縮的胃竇：胃蠕動向胃竇集中，造成胃竇的短時增厚，需結(jié)合動態(tài)掃描或變換掃描體位以鑒別。（2）胃食管交界處：即賁門區(qū)，因表現(xiàn)為橢圓結(jié)節(jié)形且增強有強化，有時可能誤診為胃壁增厚，因此在診斷賁門部病變時要謹(jǐn)慎，必要時仍舊要依靠胃鏡及造影檢查。（3）瀑布型胃的胃底：有時胃壁可能形成折疊，在胃底處見假性腫塊，在鑒別時要注意胃的大體概念，可作MPR重建對胃的輪廓可一目了然[3]。（4）當(dāng)胃壁與掃描面呈斜面或平行時，可出現(xiàn)假性增厚，在賁門、胃底區(qū)和胃竇部易出現(xiàn)，需結(jié)合MPR重建觀察。

胃壁增厚性病變的CT診斷，我們首先要判斷其良、惡性，具體要從諸多方面綜合分析，如胃壁增厚的厚度、形態(tài)、強化黏膜線、漿膜面等。良性以條形增厚多見，胃壁水腫明顯，增厚程度較輕，常≤10 mm，與正常胃壁分界不清，黏膜面連續(xù)或小缺損，外緣光滑。惡性病變常以混合型、條形為主，黏膜下層密實，范圍大多＜5 cm，黏膜面可呈火山口樣凹凸不平，漿膜面毛糙，強化明顯，正常結(jié)構(gòu)消失。對于胃間質(zhì)瘤較易區(qū)別，往往呈腫塊形及結(jié)節(jié)形，兩邊分界較清，密度及強化尚均勻。胃癌及胃淋巴瘤的胃壁增厚表現(xiàn)易混淆，但從增厚的程度、形態(tài)、強化改變等有助于兩者的鑒別[8]。

綜上所述，由于CT檢查的廣泛應(yīng)用，檢查前常規(guī)飲水600～1 000 ml，胃壁增厚這個征象較容易被發(fā)現(xiàn)，通過胃壁增厚的厚度、形態(tài)等特點來判斷其疾病的性質(zhì)，有助于提高胃部疾病的診斷準(zhǔn)確性，同時減小CT對于腹部空腔性臟器診斷的局限性。

[1]唐俊軍，黃宗良，王國良，等.螺旋CT對正常胃的研究應(yīng)用價值[J].外科研究與新技術(shù)，2013，2(3)：155-158.

[2]張華，喬英，李健丁，等.惡性胃壁增厚性病變的CT、鋇餐與胃鏡對比研究[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，10(1)：29-31.

[3]吳明忠.胃壁增厚的CT表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19(1)：46-48.

[4]彭衛(wèi)軍，周康榮.正常胃CT應(yīng)用解剖和表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，1996，16(6)：348-350.

[5]黎昕，黃柏鋒，藍博文，等.浸潤型胃淋巴瘤和浸潤型胃癌的多層螺旋CT表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20(3)：195-198.

[6]潘金萬，梁長虹，闕松林，等.原發(fā)性胃淋巴瘤多排螺旋CT表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(2)：294-296.

[7]Ferrozzi F，Tognini G，Zuccoli G，Gabrielli M，ZangrandiA，Campani R.Gastric stromal tumors.Findings with computerized tomography[J].Radiol Med，2000，99(1)：56-61.

[8]戴洪修，谷家林，魯際，等.良惡性胃壁增厚的CT鑒別[J].世界華人消化雜志，2005，13(24)：2886-2888.