單霄雁 張麗萍

（浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

臨床護(hù)理路徑（CNP）［1］是一種單病種質(zhì)量管理的新型臨床護(hù)理模式，是由各相關(guān)部門或科室的醫(yī)護(hù)人員針對(duì)特定的疾病或手術(shù)共同制定出的有順序性、時(shí)間性和最適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理程序，以加快康復(fù)，節(jié)約資源，使患者獲得最佳醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理單元根據(jù)CNP要求，深化“以患者為中心”的理念，依托中醫(yī)護(hù)理模式病房，充分利用中醫(yī)護(hù)理整體施護(hù)和辨證施護(hù)的優(yōu)勢，將臨床路徑與中醫(yī)護(hù)理相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)顫證（帕金森病）臨床護(hù)理工作的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，制定成中醫(yī)護(hù)理臨床路徑，并在2012年整體展開，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1 研究對(duì)象

選擇2012年4月至11月在浙江省中醫(yī)院住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的帕金森病患者共67例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1984年上海全國錐體外系疾病討論會(huì)制定的《帕金森病及帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1991年重慶第3屆中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)老年腦病學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（草案）》［3］；（2）患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)病、精神病者；（2）標(biāo)準(zhǔn)住院日＞30 d，治療期間病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)；（3）改良Hoehn、＆Yahr分級(jí)Hoehn-Yahr分級(jí)3級(jí)以上，已并發(fā)骨折、肺部感染、尿路感染、嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)延髓麻痹、癡呆、體位性低血壓、二便失禁等患者。年齡52～82歲，平均（73.61±2.71）歲；隨機(jī)分為對(duì)照組28例，男性17例，女性11例；平均年齡（72.30±1.12）歲。路徑組39例，男性22例，女性17例，平均年齡（73.90±1.20）歲。兩組患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 路徑組干預(yù)方法 將患者的整個(gè)住院過程分為入院接診，辨證分型，臨證施護(hù)，健康教育出院指導(dǎo)4個(gè)階段，按CNP中醫(yī)護(hù)理要求實(shí)施系統(tǒng)性護(hù)理程序，實(shí)時(shí)評(píng)估，落實(shí)措施，評(píng)價(jià)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。入院接診當(dāng)天：四診評(píng)估，入院一般情況評(píng)估，入院須知、住院安全等宣教。第1階段（第2日）進(jìn)行辨證分型，分為風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)、肝血虧虛證，痰熱交阻、風(fēng)木內(nèi)動(dòng)證，血脈瘀阻、筋急風(fēng)動(dòng)證。第2階段（第3日至出院）：臨證施護(hù)，按需執(zhí)行；證候施護(hù)，按證執(zhí)行，使患者舒適滿意，及時(shí)評(píng)價(jià)效果。（1）便秘。實(shí)證予中藥排便合劑保留灌腸，每日1次。虛證予腹部揉法：繞臍周順時(shí)針方向按摩腹部，10 min/次，每日2次。（2）肢體震顫。穴位按摩：取穴內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、陽陵泉、足三里等，每日1次。虛證予艾灸：取穴足三里、內(nèi)關(guān)、合谷等，每日1次。（3）吞咽障礙。吞咽功能主動(dòng)訓(xùn)練：張口運(yùn)動(dòng)，空吞咽運(yùn)動(dòng)等，10 min/次，每日3次。芳香冷刺激：薄荷水冰棉棒點(diǎn)刺激舌根3 min/次，2~3/次，宜在餐前操作。（4）高危壓瘡：茶葉枕；艾灸1度壓瘡，避免深度傳變。（5）預(yù)防關(guān)節(jié)固定：指導(dǎo)推拿手法關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，每日2次。（6）經(jīng)絡(luò)操：每日集體晨練。（7）自汗：醋調(diào)五倍子粉神闕穴貼敷，每日1次，盜汗則在臨睡前貼敷，每晚1次。（8）頭暈頭痛。實(shí)證：穴位按摩風(fēng)池、百會(huì)、太陽、攢竹等，每日1次。虛證：隔姜灸太陽穴，15 min/次，每日1次。（9）睡眠形態(tài)紊亂：耳穴埋豆，神門、腦、肝、腎、心，每穴 3 min，每日2次。第3階段：健康教育出院指導(dǎo)。每周三、四、五、六、日下午每次30~40 min左右，并將出院指導(dǎo)單打印放于床尾，方便患者及家屬經(jīng)常翻看。（1）生活起居護(hù)理：關(guān)注個(gè)人安全、指導(dǎo)協(xié)助完成日常生活，防止壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。（2）用藥護(hù)理：中藥宜溫服，少量頓服。所有用藥應(yīng)按醫(yī)囑按時(shí)正確服用，緩慢遞增，吞咽困難者，指導(dǎo)協(xié)助鼻飼給藥。（3）飲食護(hù)理：以清淡、高營養(yǎng)、多纖維食物為宜，忌食辛辣、肥甘、醇酒之品，應(yīng)避免高蛋白飲食，蛋白質(zhì)總量在40~50 g影響藥效。（4）情志護(hù)理：鼓勵(lì)患者積極配合治療，適當(dāng)給予音樂［4］，保持良好的心情，勸導(dǎo)家屬重視患者，創(chuàng)造溫馨氛圍，給患者提供心理支持，為出院后家庭護(hù)理做好準(zhǔn)備。（5）康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)關(guān)節(jié)推拿按摩等改善和減輕肌強(qiáng)直和震顫、屈曲性姿勢以及動(dòng)作緩慢等癥狀，吞咽訓(xùn)練，張口鼓腮伸舌練習(xí)，冷熱交替刺激練習(xí)等，學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)操晨練增強(qiáng)體質(zhì)。（6）指導(dǎo)相關(guān)食療方：山藥枸杞鴨湯，銀耳黑芝麻羹等養(yǎng)血活血，柔肝通絡(luò)的食療方。

成立由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長、?？谱o(hù)士、護(hù)士長組成的CNP中醫(yī)護(hù)理骨干小組。主管醫(yī)生護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量指導(dǎo)，專科護(hù)士的負(fù)責(zé)培訓(xùn)監(jiān)督，責(zé)任護(hù)士落實(shí)措施，責(zé)任組長實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，評(píng)估，再落實(shí)。路徑組患者入院后，使用顫證中醫(yī)CNP表對(duì)其整個(gè)住院過程給予護(hù)理記錄及相關(guān)評(píng)價(jià)。路徑表由責(zé)任護(hù)士，責(zé)任組長負(fù)責(zé)填寫，出院時(shí)由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)總體評(píng)價(jià)，歸檔分析數(shù)據(jù)，護(hù)士長主持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組按浙江省中醫(yī)院匯編《浙江省中醫(yī)單病種護(hù)理常規(guī)》中醫(yī)顫證傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理：入院后由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者，制定護(hù)理計(jì)劃，給予一般護(hù)理，飲食藥物指導(dǎo)，臨證護(hù)理及起居指導(dǎo)等內(nèi)容，責(zé)任組長書寫傳統(tǒng)護(hù)理記錄。由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)出院評(píng)價(jià)，歸檔分析。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括（1）按患者對(duì)住院期間護(hù)理滿意度［5］，出院時(shí)給患者評(píng)價(jià)，分為非常滿意，基本滿意，一般，不滿意4檔，滿意率為非常滿意和基本滿意例數(shù)占總出院人數(shù)百分比。（2）兩組對(duì)象的平均住院天數(shù)。（3）兩組對(duì)象住院費(fèi)用中的平均治療費(fèi)（各項(xiàng)操作的費(fèi)用，不包括護(hù)理費(fèi)和材料費(fèi)）比例。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 中醫(yī)臨床護(hù)理路徑在顫證護(hù)理中的效果觀察

3 結(jié)果

經(jīng)分析，對(duì)照組滿意率為78.57％，路徑組滿意率為92.30％，路徑組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。路徑組住院天數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05），住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 討論

4.1 中醫(yī)護(hù)理CNP對(duì)顫證患者的護(hù)理療效 顫證病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)。疾病性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，本氣血陰陽虧虛，標(biāo)風(fēng)、火、痰、瘀為患。顫證日久可導(dǎo)致氣血不足，脈絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)肢體僵硬，動(dòng)作遲滯乏力現(xiàn)象。本病危害主要表現(xiàn)在肢體僵硬，逐漸失去運(yùn)動(dòng)功能；心理障礙和智能減退；植物神經(jīng)功能障礙。消化系統(tǒng)病變；免疫力下降，易感染；肢體攣縮、畸形、關(guān)節(jié)僵硬等。起病多較隱襲，呈緩慢發(fā)展，逐漸加重。將中醫(yī)護(hù)理結(jié)合臨床護(hù)理路徑，明確了護(hù)士對(duì)患者健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化，統(tǒng)一性，提高健康教育的有效性［6］。提高患者的護(hù)理滿意率。既能使顫證患者住院時(shí)得到專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，出院后也能有科學(xué)的家庭護(hù)理。辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的精髓，路徑組以辨證施護(hù)原則為指導(dǎo)，采用能調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，并給予患者調(diào)整臟腑功能、強(qiáng)身健體的養(yǎng)生保健指導(dǎo)。同時(shí)路徑中的中醫(yī)護(hù)理的適宜技術(shù)對(duì)顫證的非運(yùn)動(dòng)癥狀，如便秘、汗證，睡眠紊亂等有明顯康復(fù)治療優(yōu)勢。有效減少了患者住院天數(shù)，降低患者對(duì)藥物的依賴性。護(hù)士不再是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理，突出護(hù)理的療效，從而和諧了護(hù)患關(guān)系，提高了患者及家屬的護(hù)理滿意率。

4.2 中醫(yī)護(hù)理CNP對(duì)護(hù)理質(zhì)量的提高 隨著CNP在臨床的推廣應(yīng)用，它已越來越成為促進(jìn)科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理全面發(fā)展的重要手段。CNP中醫(yī)護(hù)理骨干小組的成立及中醫(yī)CNP表的使用，使護(hù)理工作從被動(dòng)觀察改為主動(dòng)評(píng)估，實(shí)施，評(píng)價(jià)，反饋監(jiān)督和補(bǔ)充完善。護(hù)士長和?？谱o(hù)士每天對(duì)患者住院期間的護(hù)理質(zhì)量給予監(jiān)督指導(dǎo)，避免護(hù)理并發(fā)癥與護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，提高了護(hù)理的質(zhì)量。同時(shí)使各級(jí)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)中醫(yī)藥學(xué)習(xí)氛圍，提高了護(hù)理專業(yè)水平，加強(qiáng)了的工作主動(dòng)性、積極性、成就感。使中醫(yī)護(hù)理向更具程序化、規(guī)范化、科學(xué)化的方向發(fā)展。

［1］方立珍.臨床路徑/全新的臨床服務(wù)模式［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：36.

［2］全國錐體外系疾病討論會(huì).帕金森病及帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷［J］.中華神經(jīng)精神科雜志，1985，18（5）：255.

［3］中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì).中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1992，15（4）：39-41.

［4］沈晶婧，汪麗芳.老年帕金森病患者合并焦慮、抑郁的心理護(hù)理研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，5（10）：760-761.

［5］顧竹影.日本醫(yī)院人性化護(hù)理的現(xiàn)狀及啟示［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（7）：550.

［6］殷俊先.護(hù)理路徑在精神分裂癥患者健康教育中的應(yīng)用研究［J］.中華臨床新醫(yī)學(xué)，2007，7（3）：218-219.