紀(jì)蓉 蔣毅 姚世媛

在人類日常生活中，進(jìn)食和吞咽是人類個(gè)體生存的本能和味覺美感的享受。吞咽障礙的出現(xiàn)，不僅會(huì)損害健康，甚至可導(dǎo)致誤吸性肺炎、噎嗆致死等嚴(yán)重后果。假性球麻痹吞咽障礙是腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者可轉(zhuǎn)為慢性而遺留后遺癥。我科對(duì)吞咽障礙患者實(shí)施VitalStim電刺激儀面部肌群聯(lián)合治療及改良口腔護(hù)理，效果顯著。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月至2012年5月我科住院的假性球麻痹患者82例，所有病歷均為首次發(fā)病，且在1～2 d內(nèi)入院治療;患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;經(jīng)顱腦MRI或CT確診，全部符合1995年第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男53例，女29例;年齡38～82歲，平均年齡(63±10)歲。腦出血27例，腦梗死39例，腔隙性腦梗死10例，混合性卒中6例。按入院順序隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)組和對(duì)照組，每組41例。2組患者一般資料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 吞咽—攝食訓(xùn)練：間接訓(xùn)練，由于假性球麻痹引起的吞咽障礙主要在口腔期和咽期，因此對(duì)影響吞咽功能的相關(guān)肌群進(jìn)行訓(xùn)練，如口唇閉鎖、下頜開合、舌部運(yùn)動(dòng)、寒冷刺激等。攝食訓(xùn)練即直接訓(xùn)練，以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，隨著間接訓(xùn)練帶來(lái)的功能改善，以階梯式推進(jìn)訓(xùn)練進(jìn)程。訓(xùn)練過(guò)程中注意食物形態(tài)及量、內(nèi)容、攝食姿勢(shì)、攝食方法等。

1.2.2 VitalStim電刺激儀常規(guī)治療：VitalStim電刺激儀輸出配置為雙通道，利用微型安全連接器絕緣，輸出波形為矩形對(duì)稱雙向方波，波寬700μs，峰值輸出電流0～25 mA。治療時(shí)間：1 h/次，2次/d。VitalStim電刺激儀常規(guī)治療方法：將電極在中線雙側(cè)垂直排列通道，最下方電極放置于甲狀上切跡上方。2次/d，每次治療時(shí)間為60 min，2周為1個(gè)療程。

1.2.3 康復(fù)組：在吞咽—攝食訓(xùn)練和VitalStim電刺激儀常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加做面部肌群。即每日第1次理療按照常規(guī)方法放置電極，第2次則將通道1電極放置于頦骨下方，水平排列于舌骨上方，通道2電極放置于面神經(jīng)頰支位置上或面神經(jīng)主干位置上。

在護(hù)理方面則采用改良口腔護(hù)理，即用溫水棉球與冰水棉球交替進(jìn)行口腔護(hù)理。囑患者張開嘴，必要時(shí)用開口器。先用溫水濕潤(rùn)上下唇，然后緩緩進(jìn)入口腔，擦拭清洗口腔兩側(cè)面頰、上腭、下腭及舌體上下的分泌物和殘留食物，待患者適應(yīng)后以冰制棉球重復(fù)上述操作，并輕壓舌體前1/3處，快速震顫數(shù)次;換作輕柔的手法在前咽弓處平穩(wěn)地做垂直方向的磨擦4～5次，再輕輕刺激軟腭、腭弓及咽后壁，至患者作出咳嗽動(dòng)作或產(chǎn)生嘔吐動(dòng)作為止。取出棉球，擦拭口唇周圍使其清潔干爽?；颊呖崭够虿秃? h進(jìn)行，2次/d，每次10 min，2周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定 (1)吞咽功能恢復(fù)情況：采用吞咽X線熒光透視檢查［2］。吞咽X線熒光檢查從4個(gè)方面表現(xiàn)：①吞咽啟動(dòng)過(guò)度延遲;②發(fā)生與吞咽有關(guān)的吸入;③鼻咽部返流;④吞咽口咽部食物殘留。療效標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙緩解為痊愈，吞咽障礙減輕50%～90%為明顯好轉(zhuǎn)，吞咽障礙減輕20%～50%為好轉(zhuǎn)，吞咽障礙減輕20%以下為無(wú)效，吞咽障礙無(wú)減輕或增加為惡化。(2)吸入性肺炎發(fā)生率：吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為有誤吸史，CT胸片可見新的浸潤(rùn)影像，咳嗽，體溫超過(guò)37.6℃或呼吸困難［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個(gè)療程后患者吞咽功能恢復(fù)情況 康復(fù)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 吞咽障礙程度評(píng)級(jí)結(jié)果 n=41，例(%)

2.2 吸入性肺炎 發(fā)生率對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎3例，占7.3%;康復(fù)組發(fā)生吸入性肺炎13例，占31.7%?？祻?fù)組在預(yù)防吸入性肺炎方面其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

急性腦卒中常并發(fā)有吞咽困難，其中1/3會(huì)發(fā)生誤吸，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，增加病死率和致殘率［4］。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。其發(fā)生機(jī)制為支配吞咽肌的顱神經(jīng)周圍性或中樞性(皮質(zhì)延髓束)損害后，舌運(yùn)動(dòng)受限，軟腭麻痹，口腔內(nèi)和咽部壓力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移動(dòng)乏力，通過(guò)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，滯留增加［5］。臨床以雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害所致的假性球麻痹較為常見。

VitalStim電刺激儀是唯一獲得美國(guó)FDA認(rèn)證的、采用神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)治療吞咽障礙的一種低頻電刺激儀。神經(jīng)肌肉電刺激是通過(guò)預(yù)設(shè)的刺激程序、利用一定強(qiáng)度的電流來(lái)刺激吞咽部位的肌群，模擬或誘發(fā)肌肉正常的自主運(yùn)動(dòng)，以完成恢復(fù)或改善被刺激肌群或肌肉功能康復(fù)的目的［6］。有研究發(fā)現(xiàn)電刺激可使肌肉蛋白含量增加，有氧途徑的酶含量增高，毛細(xì)血管密度增大等，使受刺激的肌肉表現(xiàn)出明確的正向訓(xùn)練系統(tǒng)［7］。筆者通過(guò)臨床觀察及相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)VitalStim電刺激儀常規(guī)治療方法僅對(duì)咽期吞咽障礙者效果較好。正常吞咽過(guò)程分為三期，即口腔準(zhǔn)備期/口腔期、咽期、食管期。假性球麻痹主要在前兩期功能障礙嚴(yán)重，常規(guī)方法不能滿足患者治療需求。本研究采用面部肌群聯(lián)合治療的方法，其電極片放置原理為：通道1刺激舌外附肌群和某些舌內(nèi)附肌肉組織及舌骨上肌肉，促進(jìn)咽部上抬，通道2刺激面神經(jīng)，引發(fā)所有面部肌肉收縮：包括頰肌和口輪匝肌。此方法可以有效的改善口唇、面頰部、舌及軟腭等肌肉麻痹、癱瘓，促進(jìn)與食物咀嚼、移送相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。電刺激作用于相應(yīng)肌肉群時(shí)，神經(jīng)或神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)終板直接受到刺激，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，依次觸發(fā)肌肉收縮，促進(jìn)吞咽反射的恢復(fù)，降低吸入性肺炎的發(fā)病率。

冷刺激適用于對(duì)吞咽失用、食物感覺失認(rèn)、口腔期吞咽啟動(dòng)延遲、口腔本體感覺降低、咽期吞咽啟動(dòng)延遲的患者，上述問(wèn)題在假性球麻痹患者中較為常見。咽部冷刺激增強(qiáng)了吞咽前感覺沖動(dòng)的傳入，降低口咽運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)的閾值，縮短口咽反應(yīng)的延遲時(shí)間，加速吞咽運(yùn)動(dòng)。它使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強(qiáng)化了吞咽反射，可很好地刺激反射所必需的咽部壓力感受器和水感受器［8］。且溫冷刺激采用熱脹冷縮的原理，在溫水口腔護(hù)理之后再進(jìn)行冰水刺激，可以強(qiáng)化冷刺激的作用，給予腦皮質(zhì)一個(gè)警戒性的感知刺激，提高患者對(duì)進(jìn)食、吞咽的注意力;減少口腔過(guò)多唾液分泌;有效提高口腔對(duì)食團(tuán)的知覺、軟腭及咽部的敏感度，從而促發(fā)正常吞咽反射的發(fā)生，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。溫水與冷水交替刺激可以加強(qiáng)口腔面部肌群的按摩和運(yùn)動(dòng)，刺激吞咽肌群肌肉收縮，防止肌肉廢用性萎縮。患者痛苦小，無(wú)不良反應(yīng)，易于接受;口腔護(hù)理無(wú)需專職康復(fù)護(hù)士，操作簡(jiǎn)便，易于推廣。

腦卒中后吞咽困難的康復(fù)，是一個(gè)涉及多學(xué)科的嶄新領(lǐng)域，目前沒有一種標(biāo)準(zhǔn)的行之有效的方法，但越來(lái)越受到人們的重視。VitalStim治療是吞咽障礙的革命化治療技術(shù)，成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。如何在使用新技術(shù)過(guò)程中完善各種出現(xiàn)的問(wèn)題將是臨床康復(fù)工作者研究的方向。且康復(fù)醫(yī)學(xué)中的理論越來(lái)越多的溶入到護(hù)理學(xué)中，因此應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作的管理策略，幫助腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者達(dá)到最大程度的功能恢復(fù)。

1 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379-381.

2 厲三明.VitalStim吞咽障礙理療儀治療腦干梗塞吞咽障礙的療效觀察.中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，5：53.

3 程建蘇，郭炳彥.早期冷刺激在重度顱腦創(chuàng)傷后吞咽困難障礙患者中的應(yīng)用研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合，2010，19：1596.

4 吳愛純，章志超.神經(jīng)肌肉電刺激配合吞咽功能訓(xùn)練治療卒中后吞咽功能障礙. 中國(guó)康復(fù)，2010，25：453-454.

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8 王擁軍，盧德宏，崔麗英，等主編.現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)進(jìn)展.第1版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004.129-290.