丁路紅

喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤之一，患者可出現(xiàn)飲食、語言及呼吸等多方面功能障礙，臨床治療以手術(shù)切除為主，是目前提高喉癌患者生存率及生存質(zhì)量的主要手段［1，2］。喉癌因其部位及術(shù)后處理的特殊性，易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，影響患者早期康復(fù)及生活質(zhì)量，增加了患者心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對患者病情的觀察與評估，并針對術(shù)后常見并發(fā)癥采取積極有效的預(yù)見性、個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施是提高手術(shù)療效、預(yù)防并發(fā)癥及改善預(yù)后的重要步驟。本文通過分析喉癌術(shù)后可能并發(fā)癥發(fā)生及其原因，對2009年1月至2011年12月我院131例患者病情進(jìn)行細(xì)致觀察，建立了完善的護(hù)理程序，對患者實(shí)施預(yù)見性個(gè)性化護(hù)理，有效預(yù)防并減少了并發(fā)癥發(fā)生，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月我院手術(shù)治療的喉癌患者131例，其中男113例，女18例;年齡40～82歲，平均年齡(61±10)歲;臨床表現(xiàn)為不同程度咽喉部疼痛、聲音嘶啞、進(jìn)行性吞咽障礙;其中全喉切除術(shù)53例，半喉切除術(shù)78例，均行雙側(cè)或單側(cè)淋巴結(jié)清掃;術(shù)后組織活檢病理證實(shí)鱗狀細(xì)胞癌127例，腺癌4例。

1.2 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥分析

1.2.1 切開出血：是喉癌術(shù)后患者最常見并發(fā)癥，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血多因術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎線滑脫引起;也可因患者躁動(dòng)、劇烈咳嗽或靜脈壓升高致原封閉的小血管再度擴(kuò)增引致出血。繼發(fā)性出血較少見，多因不合適套管長期刺激周邊血管、切口感染致血管壁糜爛、氣囊套管未間歇放氣長期壓迫致缺血性壞死等。

1.2.2 咽瘺形成：多見于術(shù)后8～10 d老年患者［3］。早期表現(xiàn)為體溫持續(xù)升高，皮膚紅腫有波動(dòng)感氣管套管內(nèi)分泌物增加，可見膿性分泌物。常見原因?yàn)槭中g(shù)切口過大、黏膜損傷過多、縫合張力過大、傷口感染、患者營養(yǎng)不良至愈合不良等，近期全喉切除術(shù)后嘔吐也被認(rèn)為是咽瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素［4］。

1.2.3 肺部或切口感染：多見于肺順應(yīng)性差的老年患者，常見原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷致機(jī)體抵抗力下降、呼吸路徑改變致呼吸失去鼻咽部屏障保護(hù)、呼吸道分泌物過多未及時(shí)清除。

1.2.4 皮下氣腫：常發(fā)生于頸部切口附近、頜面部、胸背部、鎖骨上區(qū)等處，觸之有捻發(fā)音或握雪感，常見原因?yàn)榛颊哳l繁咳嗽并氣管切口與皮膚切口大小不適宜，也可見于氣管前軟組織分離過多、套管太短、切口太低、劇烈咳嗽、縫合皮膚切口過緊等情況。

1.2.5 呃逆或嗆咳：常見原因?yàn)槭中g(shù)中刺激、壓迫或離斷迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、喉上神經(jīng)等;留置胃管直接刺激胃壁;患者焦慮、疼痛、心理負(fù)擔(dān)重等。

1.2.6 窒息：是喉癌術(shù)后患者最危重并發(fā)癥，多為痰痂、血痂堵塞氣管套管或術(shù)后大出血、氣管套管非計(jì)劃脫出、誤吸等，少量見于患者因躁動(dòng)不安出現(xiàn)人為拔管。

1.3 預(yù)見性個(gè)性化護(hù)理方案

1.3.1 建立臨床路徑小組：為每例患者組建臨床路徑實(shí)施小組，由科室主任及護(hù)士長監(jiān)督指導(dǎo)，主管醫(yī)生及護(hù)士具體實(shí)施，科室相關(guān)人員全力配合，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)獲得其他科室相關(guān)支持(包括疼痛護(hù)理、心理干預(yù)、營養(yǎng)調(diào)節(jié)、康復(fù)訓(xùn)練等)。

1.3.2 制定臨床路徑：以2009衛(wèi)生部頒布的關(guān)于喉癌臨床路徑內(nèi)容為基礎(chǔ)，結(jié)合患者自身及醫(yī)院實(shí)際情況，編制個(gè)性化臨床路徑方案，主管醫(yī)生及護(hù)士根據(jù)治療過程中的病情變化提出路徑調(diào)整措施，經(jīng)全科討論得出最佳治療方案。

1.3.3 實(shí)施臨床路徑：①進(jìn)入臨床路徑實(shí)施小組之前，對相關(guān)人員進(jìn)行臨床路徑相關(guān)理論知識(shí)及具體操作步驟培訓(xùn)，保證整體素質(zhì)。②主管護(hù)士對初入院患者詳細(xì)講述臨床路徑有關(guān)內(nèi)容及所需達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)，解釋可能發(fā)生的各種問題，取得患者及家屬的理解和配合，以建立最佳醫(yī)患關(guān)系。對開始實(shí)施臨床路徑的患者，主管護(hù)士必須按照當(dāng)日臨床路徑內(nèi)容觀察病情、執(zhí)行護(hù)理操作，病情平穩(wěn)(沿臨床路徑方向發(fā)展)及護(hù)理操作處理完善，用“√”標(biāo)識(shí)并簽名，如病情有變化(未沿臨床路徑方向發(fā)展)或護(hù)理操作未完成或完成不完善，用“×”標(biāo)識(shí)，并用紅筆詳細(xì)記錄(包括變化內(nèi)容、原因分析、已實(shí)施的緊急處理等)，以提醒醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)部門人員做好相應(yīng)準(zhǔn)備。③護(hù)士長每日對每位患者臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行檢查，針對個(gè)體差異做出評價(jià)，并在路徑上指示，進(jìn)行效果追蹤。

2 結(jié)果

本組患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥有切口出血、咽瘺形成、肺部或切口感染、呃逆或嗆咳等，共發(fā)生 21例，占16.03%，誘發(fā)原因包括劇烈咳嗽、切口感染、營養(yǎng)不良、黏膜損傷過多、手術(shù)創(chuàng)傷、過度焦慮，無皮下氣腫、窒息等。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患者經(jīng)及時(shí)調(diào)整臨床路徑，相應(yīng)處理后，患者均康復(fù)出院。見表1。

3 討論

我國喉癌發(fā)病率約占全身腫瘤的1%～2%，占耳鼻喉科腫瘤的11% ～22%［5］，手術(shù)治療可提高患者生存率及生存質(zhì)量。但喉癌術(shù)后危險(xiǎn)因素多，包括手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)處理不規(guī)范或不徹底、護(hù)理操作刺激或處理不及時(shí)、患者營養(yǎng)或心理狀態(tài)及不可預(yù)測意外(如氣管套管非計(jì)劃脫落、誤吸)等，可致切口出血或感染、咽瘺形成、肺部感染、呃逆或嗆咳、皮下氣腫，甚至窒息導(dǎo)致死亡等。因此，預(yù)見性個(gè)性化護(hù)理措施在喉癌術(shù)后患者臨床治療中顯得尤為重要，它是根據(jù)患者不同情況，通過對患者的早期評估為其制定專屬的護(hù)理計(jì)劃，針對性地實(shí)施有計(jì)劃的護(hù)理干預(yù)，可有效預(yù)防并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本文采用的臨床路徑是以預(yù)見性個(gè)性化護(hù)理服務(wù)為理念，是為一類特殊患者制定每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃的住院護(hù)理服務(wù)程序，能指導(dǎo)護(hù)士有計(jì)劃、有步驟地工作，同時(shí)也充分滿足了患者的知情權(quán)，使患者明確自己每日的護(hù)理目標(biāo)，自覺參與到疾病護(hù)理，從而達(dá)到最佳治療效果［6］。臨床路徑的實(shí)施不僅規(guī)范了護(hù)理行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，還充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使患者能消除自身心理焦慮，正確面對自身健康狀況，積極配合治療，提高了患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示：切口出血或感染、咽瘺形成、肺部感染、呃逆或嗆咳、皮下氣腫及窒息是喉癌術(shù)后患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥，本文通過臨床路徑的實(shí)施，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，僅占16.03%，其中以呃逆或嗆咳發(fā)生率最高，誘發(fā)主要原因是手術(shù)創(chuàng)傷、對胃壁的不良刺激與患者焦慮情緒，其他并發(fā)癥包括切口出血、咽瘺形成及肺部感染。

表1 喉癌術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生構(gòu)成比及誘發(fā)原因情況表例(%)

1 鮑鳳香，張海林，田元巧.臨床路徑在喉癌手術(shù)病人健康教育中的應(yīng)用.護(hù)理研究，2009，5：1740-1742.

2 韓杰主編.耳鼻咽喉頭頸外科-臨床護(hù)理手冊.第1版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007.67.

3 吳玉玲.喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.山東醫(yī)藥，2008，48：3.

4 王令煥，徐梅，劉大響.喉癌術(shù)后常見并發(fā)癥原因分析及對策.河北醫(yī)藥，2011，33：3192-3193.

5 盧宇玲.全喉切除術(shù)的護(hù)理進(jìn)展.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12：222-224.

6 黃琳俐，蘇秀寧，王小玲.臨床護(hù)理路徑在外科護(hù)理管理中的應(yīng)用.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23：1074-1075.