李 霞

(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院，上海 200433)

《難經》是繼《黃帝內經》之后的中醫(yī)學四大經典著作之一，成書于《內經》之后，《傷寒雜病論》之前。體例以問答體裁，輯為八十一難。全書闡明《內經》要旨為主，并形成了自己的理論特色，尤其在脈診方面具有重要貢獻。

1 明確提出獨取寸口

《難經·一難》［1］曰:“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法”，確立了診脈獨取寸口的意義。而最早提出寸口脈診臨床意義和原理的是《內經》。如《素問·經脈別論》曰:“肺朝百脈，輸精于皮毛……氣口成寸，以決死生。”《素問·五藏別論》曰:“氣口何以獨為五藏主?岐伯曰:胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五藏氣，氣口亦太陰也，是以五藏六府之氣味，皆出于胃，變見于氣口?！币虼?，《難經》是在《內經》的基礎上，強調獨取寸口作為診脈的主要手段，并發(fā)展完善了這一手段的具體操作方法，強調了“獨取寸口”的意義，如原文說:“然寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也……寸口者，五藏六府之所終始，故法取于寸口也?！薄峨y經》“獨取寸口脈”的觀點對后世寸口脈診的應用與發(fā)展有著重要影響，成為中醫(yī)臨床診脈的基本診法。張仲景深受其影響，十分重視寸口診法，其思想貫穿于《傷寒雜病論》全書，尤其是《辨脈法》、《平脈法》兩篇是傳承、發(fā)揮《難經》脈法的重要篇章。

2 確立寸口脈的三部九候

三部九候雖最早見于《素問·三部九候論》，但《難經》將其確定為寸口診法，這是《難經》對脈診的重大貢獻之一?！峨y經》所述三部是指寸、關、尺三部，九候是指浮取、中取、沉取，共九候三部。其中，三部各主人體上部、中部、下部。上部法天，主胸以上至頭之疾，即主上焦之病;中部法人，主膈以下至臍之疾，即主中焦之病;下部法地，主臍以下至足之疾，即主下焦之病?！峨y經·十八難》曰:“脈有三部，部有四經……手太陰、陽明金也，足少陰、太陽水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥陰少陽木也，生手太陽少陰火，火炎上行而不能下，故為上部。手心主少陽火，生足太陰、陽明土，土主中宮，故在中部也。此皆五行子母更相生養(yǎng)者也。”這是運用五行相生規(guī)律，闡明兩手寸、關尺三部分候臟腑的定位及其原理(見表1)。

表1 寸關尺三部所主經脈

關于寸關尺三部中尺部脈，《難經·八難》闡述尺部可判斷體內元氣之盛衰。所謂元氣，《難經·八難》曰:“五藏六府之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原?！薄峨y經·十四難》曰:“所以然者，人之有尺，譬如樹之有根，枝葉雖枯槁，根氣將自生，脈有根本，人有元氣，故知不死。”因此，尺部可認定為先天原氣反映之部位，先天之本生后天脾土，土生金，以五行相生之序，形成了人體左右手寸關尺三部所主之臟腑，此規(guī)律與中醫(yī)運氣學說中主氣的相生規(guī)律完全符合:少陽相火→太陰濕土→陽明燥金→太陽寒水→厥陰風木→少陰君火，說明左右寸關尺三部臟腑分候與自然界陰陽五行生長規(guī)律相吻合。

3 脈診中重視天人相應的整體觀

《難經》全書中，貫穿了天人相應的整體觀思想?！峨y經·七難》曰:“冬至之后，得甲子少陽王，復得甲子陽明王，復得甲子太陽王，復得甲子太陰王，復得甲子少陰王，復得甲子厥陰王。王各六十日，六六三百六十日，以成一歲?！睂Υ?，丁德用［2］認為:“夫三陰三陽之氣王，隨六甲以言之。此法是按黃帝《六節(jié)藏象論》云:天以六六之節(jié)成一歲，其自冬至之后得甲子，即是盛年初之氣分也……其陽明之至，浮大而短，為二之氣……太陽之至，洪大而長，復得甲子，為三之氣……太陰之至，緊大而長。復得甲子，為四之氣……少陰之至，緊細而微，復得甲子，為五之氣……厥陰之至，沈短而敦，復得甲子，為終之氣……此三陰三陽之脈王，隨六甲之日數，故有此六脈之狀，是謂平脈也?！迸c自然界陰陽消長相應，將一年分為6個時段，各時段有當令的旺脈。在此，6個時段與中醫(yī)運氣學中六氣所主時節(jié)基本相符。六時旺脈，少陽、陽明、太陽、太陰、少陰、厥陰與經脈并無直接聯系。從脈象特點來看，冬至后第1個甲子周期陽氣尚微，故其脈乍大乍小、乍短乍長;第2個甲子周期陽氣始盛，故其脈浮大而短;第3個甲子周期陽氣全盛，故其脈洪大而長;第4個甲子周期陰氣尚微，故其脈象緊細而長;第5個甲子周期陰漸盛，故其脈緊細而微;第6個甲子周期陰盛至極，故其脈沉短而盛，體現出1年6個時段、自然界陰陽消長的規(guī)律。

表2 六氣與六時旺脈

4 《難經》以陰陽為綱論述22種脈象

《素問·陰陽應象大論》云:“善診者，察色按脈，先別陰陽”，說明診治疾病中辨脈之陰陽尤為重要?！峨y經》脈診始終以陰陽為綱，根據其脈位、脈象特點及指力的輕重論述脈的陰陽屬性。如《難經·二難》曰:“從關至尺是尺內，陰之所治也:從關至魚際是寸口內，陽之所治也。”根據寸口分布，論述了寸部為陽、尺部為陰，為臨床辨證疾病的陰陽屬性提供了依據?！峨y經·四難》曰:“脈有陰陽之法，何謂也?然:呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間，脾受谷味也，其脈在中，浮者陽也，沉者陰也，故曰陰陽也?！痹氖紫日撌隽撕粑舷鲁鋈肱c五臟的關系，繼而論述了脈象浮沉的陰陽屬性。指出呼氣自內而出、由下達上，出于上焦陽分，心肺主之，故脈搏由內至外，浮者屬陽，以候心肺;吸氣自外而入，由上達下，納于下焦陰分，肝腎主之，故脈搏由外至內，沉者屬陰，以候肝腎，從而確定了浮沉為脈象陰陽的兩綱。《難經·五難》則以“菽”的重量作為切脈時的指力標準。先輕浮取，然后逐漸加重指力，通過體察皮毛、血脈、肌肉、筋、骨等不同層次的脈象變化，了解肺、心、脾、肝、腎之氣的盛衰，這也是《難經》根據脈象以定臟腑部位及陰陽屬性的方法之一。

《難經》中闡述了浮、沉、大、散、長、短、滑、澀、牢、濡、洪、緊、細、微、數、遲、緩、弦、伏、疾、實、結等22種脈象及解索、彈石、雀啄、屋漏等七絕脈的論述。脈象的論述始終以陰陽為綱，論述了各脈象與相兼脈的主病，此為后世脈象主病理論有著的重要意義。

總之，《難經》脈診理論上承《黃帝內經》，其理論對于中醫(yī)診斷學的發(fā)展有著重要貢獻，特別是《難經》獨取寸口、三部九候及脈象主病等理論，一直指導著中醫(yī)臨床，但當今醫(yī)生偏重于脈象主病而忽略脈象理論的實際，使診脈趨于簡單化與程式化，因此必須重視中醫(yī)學中脈診理論的研究。

［1］元·滑壽.難經本義［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009，2:13-43.

［2］呂廣注.難經集注［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011，1:14-15.