趙恩宏， 肖麗君， 萬立野， 趙恩山， 趙連志

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.承 德 醫(yī) 學(xué) 院， 河北 承德 067000 3.河北省承德鋼鐵廠醫(yī)院， 河北 承德 067100)

直腸癌在我國發(fā)病率呈上升趨勢(shì)且以低位直腸癌為主［1］。作為金標(biāo)準(zhǔn)的Miles手術(shù)，使結(jié)腸永久性腹壁造瘺的患者必須面對(duì)復(fù)發(fā)率高、長期生存率低和術(shù)后生活質(zhì)量差等多種威脅。如何保證低復(fù)發(fā)率和保留良好功能的肛門的完美結(jié)合的低位直腸癌根治手術(shù)困擾了諸多學(xué)者，成為了外科界探索多年的熱點(diǎn)和難題。我們采用瘤體外翻于肛門外直視下并量化切除后，利用單吻合器在齒狀線上2cm內(nèi)甚至齒狀線處實(shí)施超低位吻合的保肛手術(shù)對(duì)132例低位直腸癌進(jìn)行了治療，術(shù)后對(duì)臨床資料進(jìn)行了全面綜合分析，取得了良好效果。我們的研究旨在為如何對(duì)低位直腸癌患者選擇最佳肛門重建術(shù)，提高其生存質(zhì)量提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料:2001年1月至2010年12月手術(shù)治療低位直腸癌132例，其中男67例、女65例，年齡31－80歲。均以排便習(xí)慣改變或膿血便入院。腫瘤下緣距齒狀線2cm 37例，2－3cm 42例，3－5cm 53例。大體分型:隆起型35例，潰瘍型51例，浸潤型46例。腫瘤病理類型:高分化腺癌47例，中分化腺癌60例，低分化腺癌19例，黏液腺癌6例。Dukes分期:A期68例，B期51例，C期13例。以上病例經(jīng)直腸指診，瘤體有一定移動(dòng)性，且患者有強(qiáng)烈保肛意愿。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹部手術(shù):直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離，手術(shù)遵循全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則:保持盆筋膜臟層完整性和無破損，腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除至肛提肌平面。

1.2.2 會(huì)陰部操作:方法①:充分?jǐn)U肛5－10min。對(duì)瘤體較小、位置較低者，于瘤體上10cm正常腸管處切斷，遠(yuǎn)端縫置荷包線，遞于自肛門伸入鉗子，外拉荷包收緊，瘤體所在腸管外翻于肛門外。大量0.2%碘伏及蒸餾水沖洗拉出腸管，腫瘤及周邊涂以癌漿膜面封閉膠，再次測(cè)量瘤體距齒狀線距離。病理為高分化癌或惡性程度較低，則腫瘤下腸管切除1cm;中低分化癌或惡性程度較高，則腫瘤下腸管切除1.5cm;若腫瘤為浸潤型，病理惡性程度較高，則腫瘤下腸管切除2cm或2cm以上。依上述標(biāo)準(zhǔn)量取切除距離，以尖刀于擬切除線邊切邊縫置7號(hào)荷包線，切除瘤體所在腸管后，蒸餾水沖洗該部。下切緣送冰凍病理，如病理陽性，擴(kuò)大切緣或放棄保肛。置入旋開的國產(chǎn)KYGW－28.5/31.5型一次性使用管型消化道吻合器，收緊荷包并向內(nèi)輕頂，于腹腔拔出吻合器頭端，置入已縫合完荷包線的近端腸管，與吻合器配合旋緊調(diào)節(jié)鈕，同時(shí)檢查清理吻合口周圍組織以防誤夾，擊發(fā)完成吻合。松開吻合器輕晃器身退出。檢查上、下兩切緣環(huán)完整性，測(cè)吻合口距齒狀線的距離，吻合完畢。環(huán)形吻合下切緣另送病理。方法②:直角腸鉗夾閉瘤體下端腸管，切斷，遠(yuǎn)端碘伏擦拭后開放，盆腔放入化療藥物浸泡，充分?jǐn)U肛引出并沖洗。于會(huì)陰側(cè)干紗布團(tuán)用力頂肛門，術(shù)者于腹腔縫置7號(hào)荷包線，置入旋開的吻合器，收緊荷包并輕頂，吻合同法①?；蜻h(yuǎn)端縫閉，經(jīng)肛門置入吻合器遠(yuǎn)端，輕頂，旋開，腹部術(shù)者確定穿出點(diǎn)，尖端刺出，吻合。

1.2.3 肛門護(hù)理及功能評(píng)價(jià)方法:術(shù)后輕柔擴(kuò)肛，多留置石蠟油，肛周涂氧化鋅軟膏，保持清潔。堅(jiān)持縮肛功能訓(xùn)練和溫水坐浴。按文獻(xiàn)對(duì)各組肛門節(jié)制大便功能進(jìn)行評(píng)價(jià)［2］:①優(yōu)，干、稀便均能自行控制，夜間無失禁，能區(qū)別便氣，便前有便意，能控制2 min以上，大便1－4次/1－3d;②良:干便自行控制，偶有稀便隨排氣流出及夜間失禁，能區(qū)別便氣，便意不明顯，能控制1－2 min，大便 1－10 次/1－3d;③差:干、稀便均失禁，不能區(qū)別便氣，便前無便意，術(shù)后半年以上大便無規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效分析:全組無手術(shù)病死率和術(shù)后吻合口狹窄。術(shù)中下切緣送冰凍病理陰性結(jié)果與術(shù)后環(huán)形吻合下切緣病理陰性結(jié)果，符合率達(dá)100%。復(fù)診、信函、電話進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間4年10個(gè)月，根據(jù)壽命表法計(jì)算3年、5年生存率分別為:82.7%、77.2%。術(shù)后按吻合口距齒狀線距離分為3組，吻合口位于齒狀線組31例，0－1 cm組49例，1－2 cm組52例。術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏6例、吻合口出血3例、吻合口感染3例。術(shù)后局部復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為 6.8%。臨床Dukes改良分期、分組情況、并發(fā)癥、術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況詳見表1。對(duì)3組并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行確切概率法計(jì)算，P=1.000，各組并發(fā)癥的發(fā)生沒有顯著性差異;對(duì)各組局部復(fù)發(fā)進(jìn)行確切概率法計(jì)算，P=0.909，各組局部復(fù)發(fā)沒有顯著性差異。

2.2 肛門功能評(píng)價(jià):由于并發(fā)癥，1例未能評(píng)價(jià)肛門功能。由表2結(jié)果可見，吻合口距齒狀線距離的不同與排便控便力恢復(fù)時(shí)間關(guān)系密切，1－2 cm組多于3個(gè)月以內(nèi)恢復(fù)良好，0－1 cm組可于3－6個(gè)月恢復(fù)，齒狀線組一般12個(gè)月可以恢復(fù)。術(shù)后12個(gè)月三組肛門功能優(yōu)良率分別為87.5%、93.9%、100%。對(duì)全組肛門功能恢復(fù)情況進(jìn)行秩和檢驗(yàn)(Kruskal－Wallis法):X2=32.941，P=0.000，各組間肛門功能恢復(fù)具有顯著性差異。對(duì)各組不同月份肛門功能恢復(fù)情況進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，齒狀線組:X2=27.288，P=0.000;0－1 cm 組，X2=21.379，P=0.000;1－2 cm 組，X2=13.033，P=0.001;各組不同月份間肛門功能恢復(fù)具有顯著性差異。

表1 各組并發(fā)癥和局部復(fù)發(fā)情況 (n)

表2 各組術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況 (n)

3 討論

3.1 超低位吻合和單吻合器:低位直腸癌保肛手術(shù)的會(huì)陰部操作對(duì)于男性、肥胖、骨盆狹小的患者是比較困難的。本組患者腫瘤距齒狀線2cm－4cm，術(shù)后吻合口均位于齒狀線2cm以內(nèi)，對(duì)于這些病例，無論對(duì)于吻合手術(shù)技巧還是術(shù)后肛門功能恢復(fù)都是很大的挑戰(zhàn)。我們利用單吻合器將大部分病例采用瘤體外翻于肛門外，直視下量化切除，并有效地縫置了關(guān)鍵的遠(yuǎn)端荷包，實(shí)施超低位吻合，吻合確切。病例統(tǒng)計(jì)表明無吻合口裂開，無吻合口狹窄。不但解決了盆腔深部吻合的難題，而且統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明局部復(fù)發(fā)率為6.8%，不高于文獻(xiàn)報(bào)道的其他吻合方法如:支撐捆扎法［3］和DST手術(shù)［4］。3 年、5 年生存率分別為 85.2%、72.7%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符［5］。為保證低復(fù)發(fā)率，我們術(shù)中下切緣送冰凍病理檢查，保證無殘留癌，統(tǒng)計(jì)表明無癌殘留率100%。利用單吻合器實(shí)施超低位吻合費(fèi)用較低，但對(duì)手術(shù)技巧的熟練程度要求較高，就使用吻合器技術(shù)我們體會(huì)如下:①充分?jǐn)U肛5－10min，使肛門松弛;②操作者要熟練掌握吻合器結(jié)構(gòu)原理和性能;③盡量選擇偏大的吻合器28.5－31.5，防止吻合口狹窄;④距切緣0.3cm左右連續(xù)縫制荷包，保證粘膜層連續(xù)、完整，并防止殘緣過長;⑤置入吻合器后輕頂器身，吻合器桿向腹側(cè)推頂直腸閉合端的力量不宜過大，并輕擠頭端，避免翻卷入釘座的腸壁過厚;⑥吻合器擊發(fā)前一定要檢查無周圍組織夾入，腸管不扭曲。⑦吻合完畢退出時(shí)要邊松邊旋轉(zhuǎn)，緩慢、輕柔、切忌暴力，退出后檢查切緣環(huán)，做出進(jìn)一步處置。在預(yù)防吻合口瘺方面，我們?cè)诟亻T內(nèi)吻合口上留置多孔膠管，或放置麻醉插管并將氣囊充盈予以一定外拉力，保持膠管、麻醉插管通暢，來減小吻合口張力，減少腸內(nèi)容物對(duì)吻合口刺激，效果良好。對(duì)于吻合口瘺，我們亦有獨(dú)特方法，吻合口瘺早期經(jīng)沖洗后，應(yīng)用醫(yī)用耳腦膠經(jīng)肛門粘合瘺口，能達(dá)到一期愈合。本組超低位吻合術(shù)中，有19例吻合口基本位于齒狀線(齒狀線組)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)與其他組別比較，無論是并發(fā)癥還是局部復(fù)發(fā)率都沒有明顯差別，說明在具備一定條件的基礎(chǔ)上，在齒狀線這樣的極限位置利用單吻合器實(shí)施吻合具有可行性。

3.2 全直腸系膜切除術(shù)(TME):直腸后壁完全位于腹膜外，具有包含腸系膜下動(dòng)脈終末分支的網(wǎng)狀組織，并且被固有筋膜包繞，外科醫(yī)師稱為直腸系膜。直腸癌向周圍的擴(kuò)散絕大多數(shù)不超出盆腔臟層筋膜范圍之內(nèi)。1992年Heald等報(bào)道152例患者行TME直腸切除，全組患者的局部復(fù)發(fā)率僅2.6%，成為迄今為止文獻(xiàn)報(bào)道的最低復(fù)發(fā)率［6］。目前，該項(xiàng)技術(shù)已作為一種原則廣泛用于直腸癌根治手術(shù)中［7］，并使直腸癌術(shù)后5年復(fù)發(fā)率由 30% 下降到 10% 以內(nèi)［8，9］。由于TME原則的實(shí)施及淋巴引流區(qū)域的研究明確，使得20世紀(jì)90年代末以來，保肛手術(shù)成功率明顯提高，并得以取代Miles成為直腸癌首選術(shù)式［10］。我們的保肛術(shù)正是在TME基礎(chǔ)上進(jìn)行的，并且絕大部分患者采用瘤體外翻直視下切除，能切除直腸系膜根部，真正做到了全直腸系膜切除術(shù)。術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為6.8%，不高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［3，11］。

3.3 腫瘤遠(yuǎn)端切除長度:切除直腸遠(yuǎn)端時(shí)不使癌細(xì)胞殘留，關(guān)鍵是確保一定的腫瘤到肛門斷端的距離。但至今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，日本直腸癌研究會(huì)推薦下切緣距離是2cm，中國大腸癌研究會(huì)推薦是3cm。Andreola［12］和 Shirouzu 等［13］通過對(duì)大樣本直腸癌切除標(biāo)本的研究，發(fā)現(xiàn)只有約4%的病例有遠(yuǎn)端超過1 cm的壁內(nèi)浸潤，且浸潤病例大都是分化差的Ⅲ期或Ⅳ期患者。Nelson等［14］認(rèn)為直腸癌腸管的安全下切緣，T1－2為1cm，T3－4為2cm，而不增加局部復(fù)發(fā)率。我們依據(jù)術(shù)前癌變大體分型及活檢病理分化類型，指導(dǎo)切除，病理為高分化癌，或惡性程度較低者，則腫瘤下腸管切除1cm;隆起型、中低分化癌，則腫瘤下腸管切除1.5cm;若腫瘤為潰瘍型或浸潤型，病理為中低分化癌，則腫瘤下腸管切除2cm或2cm以上。術(shù)中下切緣送冰凍病理，其中病理陽性2例，再次切除0.5cm，標(biāo)記遠(yuǎn)端，冰凍病理陰性，2例病理均為低分化腺癌。本組患者生存率、局部復(fù)發(fā)率的隨訪計(jì)算結(jié)果提示，直腸癌向肛門側(cè)的壁內(nèi)浸潤大部分病歷都在1cm以內(nèi)，對(duì)于高分化腫瘤，直腸遠(yuǎn)端切除1cm就足夠了。我們的手術(shù)方法對(duì)于保肛者，腫瘤遠(yuǎn)端的保留直腸范圍可爭(zhēng)取出關(guān)鍵的1cm，對(duì)于超低位直腸癌擬行Miles者，有可能獲得寶貴的保肛機(jī)會(huì)。

3.4 肛門功能恢復(fù):完整的排便機(jī)能依賴于排便反射功能(直腸反射性便意)和括約肌控制功能(肛管急銳性便意)，超低位吻合保留了完整的肛管肛門結(jié)構(gòu)，故部分保存了患者術(shù)后排便反射功能。術(shù)中要盡可能地保留肛管直腸環(huán)和恥骨直腸肌內(nèi)的神經(jīng)感受器和肛管移行上皮及齒狀線的感受器。這是我們克服了吻合技術(shù)上的困難后為低位直腸癌完成保肛術(shù)手術(shù)的理論基礎(chǔ)。病人術(shù)后多表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，每天可達(dá)10余次，同時(shí)伴里急后重及肛周燒灼感，以吻合口距齒狀線距離越近者癥狀更明顯。可口服易蒙停改善癥狀。進(jìn)行排便功能訓(xùn)練也很必要，如提肛、縮肛練習(xí)，便意時(shí)轉(zhuǎn)移注意力，堅(jiān)持溫水坐浴等，均能改善術(shù)后便頻及刺激癥狀。各組肛門節(jié)制大便功能進(jìn)行評(píng)價(jià)結(jié)果表明，齒狀線組、0－1 cm組、1－2 cm組術(shù)后12個(gè)月肛門功能優(yōu)良率分別可達(dá)87.5%、93.9%、100%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，各組間肛門功能恢復(fù)具有顯著性差異。

本臨床研究提示，若病例選擇適當(dāng)，在手術(shù)技巧嫻熟的基礎(chǔ)上，利用單吻合器在齒狀線上2cm內(nèi)甚至齒狀線處實(shí)施超低位吻合的保肛手術(shù)安全可靠，具有可行性。

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