劉旭，徐軍輝，楚光輝

（安徽省太和縣中醫(yī)院骨二科，安徽 太和 236600）

多節(jié)段鉗夾型脊髓型頸椎病，是指病變節(jié)段≥3個節(jié)段，脊髓前后兩方均受到壓迫的患者。以往臨床上遇到此類脊髓型頸椎病單純行后路或前路減壓手術，術后療效改善不佳或癥狀復發(fā)、加重，再行手術治療[1]，不但延誤了最佳治療時機，且增加了治療費用。我科采用一期頸椎后路單開門聯(lián)合前路選擇性減壓治療多節(jié)段鉗夾型脊髓型頸椎病24例，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組24例，男16例，女8例，年齡35～71歲，平均60歲；3個節(jié)段11例，4個節(jié)段10例，5個節(jié)段3例；MRI示24例脊髓呈串珠樣壓迫，有脊髓變性的13例。

1.2 治療方法

全麻，俯臥位，頸部輕度屈曲，常規(guī)后正中入路，顯露C2椎板下1/2至T1椎板上1/2部分，剪短過長的 C6、C7棘突，并于 C3-7棘突根部打孔，咬除 C2、3和C7、T1棘間韌帶并切開黃韌帶，選取癥狀較重側為開門側，對側為門軸側，行C3-7節(jié)段“單開門”椎管擴大成形，骨碎屑植于門軸側，從棘突根部孔中穿入10號線，縫合固定于門軸側關節(jié)囊上，常規(guī)放置負壓引流后關閉后路切口。再將患者改為仰臥位，頸部稍后伸，頸后墊薄枕，行頸前橫切口，由胸鎖乳突肌內(nèi)側緣鈍性進入，經(jīng)頸動脈鞘內(nèi)側顯露到椎體前方，C型臂X線定位所選擇減壓的節(jié)段，常規(guī)方法行前路相關間隙椎間盤及椎體后緣增生的骨贅或椎體次全切除，并切除后縱韌帶（包括骨化的后縱韌帶），充分減壓，取自體髂骨或鈦籠支撐植骨融合，頸前路鈦板固定。

1.3 術后處理

術后頸部制動一周，24 h內(nèi)停用抗生素，使用甲基強的松龍3～5 d，給予神經(jīng)營養(yǎng)劑和止痛劑對癥處理，密切觀察引流是否通暢，防止切口內(nèi)積血，24 h～48 h內(nèi)拔除引流，并每日給予霧化吸入和雙下肢氣壓治療，以促進排痰和預防下肢靜脈血栓。一周后戴頸托或支具下地活動。

1.4 療效評定

采用JOA總分17分評分標準，改善率=（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）×100%[2]，改善率＞75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49% 為可，＜25%為差。同時觀察頸部癥狀和活動情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件，評分比較采用t檢驗，假設檢驗統(tǒng)一使用雙側檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，P＞0.05表示無統(tǒng)計學差異。

2 結果

本組手術時間 120～180 min，平均 160 min；出血量平均400 ml；術后1例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，3個月隨訪時癥狀緩解，有4例患者訴頸部僵硬痛痛，后經(jīng)理療鍛煉逐漸緩解。隨訪6個月～2年，平均1.6年；術前JOA評分平均8.7分，隨訪時JOA評分平均14.9分，改善率平均為74.7%。其中優(yōu)14例（58.3%），良 8例（33.4%），可 2例（8.3%），差 0例（見表1）。術后6個月CT片示植骨愈合良好，椎管矢狀徑明顯擴大，植骨融合良好，MRI示脊髓受壓解除，術前存在脊髓變性的水腫消退，仍存在變性信號。

術后1、3、6個月及術后1年JOA評分均較術前增加（P＜0.05），術后1個月JOA評分與術前比較增加（P=0.000＜0.05），而術后 1、3個月 JOA 評分比較無統(tǒng)計學差異（P=0.663＞0.05），術后6個月JOA評分與術后3個月JOA評分比較有統(tǒng)計學差異（P=0.045＜0.05），術后1年與術后6個月JOA評分比較無差異（P=0.247＞0.05），術后2年與術后1年JOA評分比較無統(tǒng)計學差異（P=0.371＞0.05）。

3 討論

3.1 鉗夾型頸椎病病理機制可能如下（1）突出的椎間盤組織或椎體后緣增生的骨贅向后壓迫脊髓;同時黃韌帶松弛，皺褶及肥厚突入椎管向前壓迫脊髓造成鉗夾型前后受壓，在MRI片上表現(xiàn)為病變間隙頸髓呈“細線樣”或“串珠狀”受壓狀態(tài)；（2）頸椎節(jié)段不穩(wěn)，上椎節(jié)或下椎節(jié)前或后骨構造的動態(tài)椎管狹窄，對脊髓產(chǎn)生“鉗夾”性損害。臨床上，對這種特殊的類型，在選擇手術入路有一定困難。Hori T[3]指出鉗夾型頸椎病前后受壓必須盡快手術去除壓迫物，同時有效地穩(wěn)定脊柱。一般治療方法是單純頸前路或單純頸后路先解除前方或后方壓迫，間隔數(shù)月或數(shù)年后，效果不理想或加重時再二次做對側手術。如此分期手術，時間長、費用高、痛苦大，不利于脊髓功能恢復。所以一期頸椎前后路減壓手術是比較好的選擇，研究認為頸椎前后路一期手術治療鉗夾型頸椎病減壓充分、可以獲得良好的中遠期療效，更有利于脊髓功能的恢復[4]。

3.2 一期頸椎前后路減壓手術指征（1）頸椎前方椎間盤或骨贅壓迫超過3個節(jié)段，但其中1～3個節(jié)段脊髓壓迫嚴重、脊髓信號改變，突出間盤接近椎管矢狀徑1/2或髓核游離型；（2）椎間盤突出合并或不合并孤立型后縱韌帶骨化壓迫脊髓腹側占椎管矢狀徑近1/2同時伴有發(fā)育性或退變性椎管狹窄者；（3）前方椎間盤突出、椎間不穩(wěn)壓迫刺激脊髓同時合并發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄者；（4）前方椎間盤退變突出壓迫脊髓及鵝頸畸形，同時合并頸椎管狹窄者；（5）3個節(jié)段椎間盤突出壓迫脊髓同時合并后凸畸形。

表1 術前及術后JOA評分（均值）

3.3 手術時機 Edwards E[5]等認為輕度脊髓型頸椎病和脊髓橫切受壓迫面積＞40 mm2的患者，在癥狀發(fā)作6個月～1年內(nèi)手術，其結果最理想。我們的經(jīng)驗是一旦出現(xiàn)雙下肢行走不穩(wěn)、雙手僵硬，X線、MRI、CT證實為脊髓腹背受壓、鉗夾型改變者，盡快手術。手術越早，效果越好，如果在MRI上出現(xiàn)長T1、T2脊髓變性信號后，再不及時手術，術后效果欠佳。結合本組病例術前發(fā)現(xiàn)頸髓變性，術后療效相對無變性者差，也可證明。

3.4 前路減壓節(jié)段的選擇 要根據(jù)患者癥狀和體征，結合CT和MRI，確定脊髓受損的節(jié)段，針對責任節(jié)段進行減壓;如果存在椎體后緣骨贅明顯，后縱韌帶骨化，單純間隙刮除困難而且風險很大，我們就采取椎體次全切，先由骨贅較小的間隙進入，再進而切除較大的骨贅；如存在節(jié)段不穩(wěn)的，也要考慮減壓融合，對于頸椎生理弧度消失或反弓的患者，單純的后路椎管擴大并不能使脊髓向后退讓，以緩解前方的壓迫，我們就在 C34、C45、C56三個節(jié)段進行減壓，撐開椎間隙，取楔形骨塊植骨，恢復頸椎生理弧度；對于頸椎生理弧度過大，甚至呈角狀前凸的患者，單純的后路椎管擴大，會使脊髓后移過度，引起神經(jīng)根牽拉麻痹，我們就在前凸角度集中的節(jié)段切除間盤和后縱韌帶，利用椎體撐開釘加壓，并反向植入楔形骨塊，以恢復頸椎正常的生理曲度。

3.5 鉗夾型頸椎病一期頸椎前后路減壓的優(yōu)點（1）后路單開門擴大成形術，給前路手術創(chuàng)造相對安全的手術操作空間，可大大降低手術風險，減少脊髓損傷機率，同時減少了全椎板切除對脊柱后部結構破壞較多的弊端[6]；（2）降低了分次手術造成脊髓繼發(fā)性損傷的機率，縮短了病程，減少肺部感染、褥瘡等臥床并發(fā)癥的發(fā)生；同時降低了患者的醫(yī)療費用和痛苦，患者術后的殘留神經(jīng)癥狀相對較少[7]；（3）頸后路單開門減壓，使脊髓有向后漂浮的空間，解除了脊髓后方的壓迫。同時后路多節(jié)段的單開門可以預防由于頸前路節(jié)段融合造成的相鄰頸椎退變引起的脊髓繼發(fā)的壓迫；而頸椎前路減壓，直接切除了對脊髓前方壓迫的椎間盤和骨性致壓物，解決了“錨固效應”的損傷作用，減壓后脊髓血供可得到改善和提高。同時行椎間植骨融合、鋼板內(nèi)固定，可較好維持椎間隙高度、頸椎生理曲度，恢復頸椎穩(wěn)定性及生物力學功能 抬高植骨融合率[8]。

總之，對于多節(jié)段“鉗夾型”脊髓型頸椎病采用頸椎后路單開門聯(lián)合前路選擇性減壓融合治療是可行的，它能一次性完成頸椎管前后方的擴大，解除頸髓前后方的壓迫，減壓較為徹底，同時前方椎間植骨內(nèi)固定穩(wěn)定了頸椎，有利于患者早期下床活動和功能練習，為患者的早期康復創(chuàng)造了條件。

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